慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎は、中耳に細菌感染を有する重篤な疾患である。原則として、これは、特に子供の生後最初の5年間に、粘膜および中耳構造における炎症後の変化がプロセスの慢性化に寄与する未治療の急性中耳炎の結果である。WHOは、慢性化膿性中耳炎の定義として、耳からの恒久的な排出が鼓膜の穿孔を経て2週間以上続いたことを示しています。WHOの同じ報告書によると、耳鼻咽喉科医の協会は、この期間を4週間に延長すると主張している。通常、慢性耳炎に対する適切な治療が行われないと、数年、さらには数年間も、膿性排泄物の排出が観察される。病理学的過程は、骨組織の破壊および進行性難聴を引き起こす。

疫学

WHOによると、慢性化膿性中耳炎は6億3500万人の人々に影響を及ぼし、そのうち60％（3900万人）が重度の難聴を抱えています。

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原因 慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎における細菌叢の組成物は、急性中耳炎により検出された組成物とは異なります。慢性化膿性中耳炎は、しばしば同時にいくつかの病原体を引き起こす。その中で好気性菌：黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌、化膿連鎖球菌、肺炎桿菌、Ptoteusミラビリス、緑膿菌を。慢性化膿性中耳炎の嫌気性菌の通常の増悪に通常属ペプトストレプトコッカスの、珍しい単離されました。しかし、嫌気性細菌は彼らの存在のために、より有利な条件のそのマトリックス内として真珠腫でより一般的です。

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危険因子

慢性化膿性中耳炎の発展により、様々な要因を導く。感染（細菌、ウイルス、真菌）、機械的、化学的、熱的、放射線、および他の慢性化膿性中耳炎は、未処理又は不十分処理された急性中耳炎の結果となる傾向があります。

慢性化膿性中耳炎の原因は、抗生物質耐性病原体の毒性株、繰り返しによる急性中耳炎の鼓室における瘢痕プロセス、耳管機能不全であることができます。慢性の遷移急性中耳炎はまた、免疫不全状態後天性免疫不全症候群（AIDS）などの化学療法との長期治療）、妊娠、血液疾患、内分泌疾患（糖尿病、甲状腺機能低下症）、上気道（鼻の曲率に寄与することができますセプタム、アデノイドなど）、医原性の原因。

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症状 慢性化膿性中耳炎

患者は、通常、耳からの周期的または持続的な滲出、難聴、耳の周期的な痛み、耳の耳の感覚およびめまいに訴える。しかし、場合によっては、これらの症状がないことがあります。耳からの排出は、顆粒化とポリープの存在下で、主にムコ - パフュームであり、血液凝固性であり得る。中腹膜炎の経過は、エピピナビーズよりも通常より好都合であり、重篤な頭蓋内合併症はそれほど頻繁に観察されない。このプロセスの悪化の原因は、耳、鼻、および鼻咽頭の寒い水であり得る。このような場合には、化膿、体温上昇、耳に拍動感があり、時には不均一な痛みがあります。

屋根裏疾患炎症はproimuschestvenno nadbarabannom空間に局在する場合：屋根裏および乳様突起、穴は通常、鼓膜の弛み部に配置されているが、他の部門に拡張することができます。エピトナイトは、中腹膜炎と比較して、より重篤な疾患の経過を特徴とする。化膿性プロセスは、粘膜および耳小骨の折畳みによって形成された狭くて屈曲したポケットでいっぱいの領域で進行する。この形態では、中耳の骨構造に対する損傷が観察される。屋根裏部屋、腹腔、幽門洞および乳頭細胞の骨壁の齲蝕が発症する。

エピピナパティスが発症すると、患者は通常、腐敗した匂いや聴力低下を伴って、耳からの化膿性排出を通常訴える。合併症のないエピピータニスのための耳の痛みと頭痛は特徴的ではなく、その存在は通常発生した合併症を示す。う蝕によって側方の半円形管の嚢が損傷した場合、患者はめまいを訴えることがある。骨関節壁の破壊は、顔面神経の麻痺につながる可能性があります。エピムーマ症の患者に頭痛、顔面神経麻痺または前庭障害がある場合は、すぐに入院して検査と治療を受けるべきです。

導電性難聴 - それは、慢性化膿性中耳炎の特徴と考えられています。しかしながら、この病気の長期経過に伴い、混合型の難聴がしばしば観察される。難聴の混合物の形態を開発するための理由は、窓の迷路を通して内耳における炎症性メディエーターの影響を考慮してください。慢性化膿性中耳炎を伴う窓の透過性が増加することが証明されている。形態学的レベルでは、基底カールにおける外および内有毛細胞の喪失が明らかになる。さらに、炎症の間、蝸牛の血流が減少する。炎症のアクティブな仲介者 - ヒスタミンも、外有毛細胞の遠心性神経支配に影響を与える可能性がフリーラジカルは、直接、有毛細胞に損傷を与えることができます。同時に、エンドトキシンはNa-K-ATPアーゼをブロックし、ジンジンリンパのイオン組成を変化させる。

慢性化膿性中耳炎における感音難聴の強度は疾患の患者と期間の年齢に依存し、高周波数でより顕著である（有毛細胞の場所の近くに、前庭窓に高い周波数の認識を担当しています）。

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フォーム

この疾患の臨床経過および重症度によれば、慢性化膿性中耳炎の2つの形態が単離される：

• 中胸膜炎（慢性細気管支膿性中耳炎）;
• エピパニラ（慢性エピピラノ - 肛門性化膿性中耳炎）。

これらの形態の主な違いは、中腹膜炎は粘膜に影響を及ぼし、骨は常に無傷であり、上皮炎では中耳の骨構造にまで及ぶことである。鼓膜の中部および下部の粘膜、および聴覚管の領域もまた、プロセスに関与する。この形態では、鼓膜の保持された伸張されていない部分が画定され、穿孔は通常、鼓膜の伸張部分に位置する。

エピピータニフ症のほとんどの症例において、真皮腫は拡散している。コレステリン腫 - 白っぽい色の真珠光沢のある表皮形成は、典型的には骨に近接多層フラット上皮で覆われた結合組織鞘（行列）を有し、そしてしばしばそれに成長します。Cholesthetomaは、鼓膜の穿孔を介して中耳腔に外耳道の表皮が成長した結果として形成される。したがって、表皮は真皮腫の殻を形成する。表皮層は絶え間なく成長し、滑り、膿の刺激作用および腐敗生成物の影響を受けて、この過程が激化する。胆汁塊は拡大し、これに関連して真皮腫は周囲の組織に圧迫し始め、それらを破壊する。局所化によるCholesteatomasは、

• 屋根裏部屋;
• 静脈洞静脈洞;
• 延伸部分の収縮性真菌腫。

屋根裏静脈洞は、鼓膜のボタンのない部分の領域での収縮または穿孔によって決定される。彼らは、屋根裏部屋、肛門および時には鼻十字、乳様突起またはドラムキャビティに広がる。

鼻腔真性鼻腫は、腹膜後部の穿孔または鼓膜の延伸部分の後退によって検出される。それらは、鼓室洞および鼓膜の後部に広がり、ここからアンビルの下、屋根裏、膣または前頭に伸びる。

延伸部分の収縮性真皮腫は、聴器の口を含む延伸部分全体の収縮または穿孔を伴って現れる。それらは、膝関節の折畳みの下の屋根裏部およびアンビルの本体または踝の頭部まで延びている。

起源によるCholesteatomasは以下のように分類される：

• 引っ込みポケット;
• 原発性真菌腫（類表皮嚢胞の類似性）;
• 移植真皮腫。

収縮ポケットは、80％の症例で真皮腫の原因である。ポケットの引き込みは、上部気道の炎症、中耳、萎縮固有層及び鼓膜不全多層上皮鼓膜の空洞内の負圧とすることができるせます。

引き込みポケットの開発では、3つの段階が区別されます。

• 第1段階は安定した収縮ポケットである。聴覚は保存され、ポケットの底は容易に見ることができる。治療は控えめです。
• 第2段階 - 不安定な収縮ポケット。聴覚は保存され、鼓膜の偏心栄養状態を見る。治療は、鼓室内管を止めることからなる。
• 第3段階は、不安定な収縮ポケットである。骨の骨格は腐食されています。後退ポケットは前壁につなぎ、炎症の徴候が現れる。治療：鼓膜形成術および鼓膜の強化。

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合併症とその結果

抗菌療法の使用にもかかわらず、慢性化膿性の中耳炎は依然として聴力障害の主要な原因である。さらに、このプロセスは、乳頭炎、髄膜炎、脳膿瘍、洞の血栓症などの重大な感染合併症を引き起こす可能性があります。多くの解剖学的構造が慢性化膿性中耳炎の悪化とともに変化する。これは、解剖学的構造を保存する必要性のこれらの合併症の発症の脅威のために、この疾患の診断および治療の厳密なアルゴリズムが観察されるべきであるからである。

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診断 慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎を検出するためのスクリーニング方法は、耳鼻鏡検査と考えられている。

慢性化膿性中耳炎の診断方法は次のとおりです。

• 一般的な耳鼻咽喉科検査、耳道の徹底的な洗浄後の内視鏡検査または顕微鏡検査の使用：
• 聴覚検査、特に聴診管の機能を評価することを可能にする時間計測法、
• 外耳道に取り外し可能なものを押し込むための操作Valsalva：
• 植物相および抗生物質に対するその感受性の義務的研究;
• fistulous tests;
• 側頭骨のCT。

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差動診断

中胸椎間板炎とzaptimpaitisとの間で差異診断が行われなければならない。

神経症状がある場合は、神経科医の診察が必要です。

処理 慢性化膿性中耳炎

治療の目的：感染の重点化と聴力の改善。

入院の適応

緊急入院の適応は、頭蓋内合併症などの慢性化膿性中耳炎、（脳膿瘍、髄膜炎、くも膜炎など）、顔面神経麻痺、乳様突起炎などの合併症であります

非薬物治療

中耳の窩を洗浄する真皮腫の存在下での保守的な治療は、表皮の成長を刺激し、深部への真皮腫の広がりを促進するので、必ずしも正当なものではない。

各増悪が異なる程度の線維症の発症につながるので、慢性中耳炎の保存的治療のみと同時に疾患、粘膜炎（慢性滲出プロセス。）の悪化分泌（慢性中耳炎の点で有効であるが、保守的な治療は、唯一の術前準備として考慮されるべきです長期間手術が延期された場合、慢性化膿性中耳炎の結果は最大限の機能を得ることができません 除去増悪は、鼓室形成術を実施するか、鼓室形成術sanifying相と結合した後。でも、中耳音響伝導システムの小さな違反を改善する手術を聞いた上CIAL効果。

慢性化性中耳炎の保存的治療（術前の準備）は、原則として外来で行われます。入院するまで、全ての患者に以下の処置手順が示される：

• バルサルバの治療法。
• 洗濯と乾燥を伴う通常の耳用トイレ;
• 抗生物質を局所的に投与する。

0.9％塩化ナトリウム溶液またはシプロフロキサシン溶液（1回の洗浄につき20ml）でその後の洗浄を伴う注意深い耳のトイレを行う。

この洗浄は、炎症を起こした組織に対する抗生物質の分離可能な作用および局所作用の機械的除去を組み合わせる。外来患者の訪問時にシプロフロキサシンで洗い流すことは、自宅で患者自身が行う耳下げの形での抗生物質の局所投与と組み合わせるべきである。治療の2〜3日以内に悪化が除去されるか、また、外耳道または脳症状の後、上部の壁に張り出し、痛みなどの症状があったされなかった場合は、直ちに外科的介入を必要とします。

術前の準備に戻って、その目標は中耳の炎症を止め、さらなる外科的介入のための条件を作り出すことであることに留意すべきである。

合理的な抗生物質使用期間に基づいて、真菌感染の付着を避けるために、7〜10日間の保存的処置のコースを推奨する。

薬

慢性化膿性中耳炎の悪化を予防するための抗生物質の使用、耳の手術の準備、または鼓室形成術後の合併症の予防は、論争の的な問題である。多くの場合、個人の好みに応じて決定されます。

注意深い耳のトイレと組み合わせた抗生物質または消毒剤による局所治療は、服用していないか、または耳のトイレだけでなく、耳漏を取り除くのに有効です。抗生物質や防腐剤による局所治療は、全身抗生物質による治療より効果的です。局所および全身抗生物質との併用療法は、局所抗菌薬単独による治療より効果的ではないと考えられている。キノロン類の局所使用は、他の抗生物質よりも効果的である。

操作の前に、10日間の耳の液滴のコースが実行されます。現在、市販されている多くの点耳薬があり、これは原則として局所適用のための抗生物質の溶液であり、時にはグルココルチコイドとの組み合わせである。それらの多くには、アミノグリコシド系抗生物質（ゲンタマイシン、Framicetn、ネオマイシン）が含まれていることを覚えておく必要があります。動物実験における蝸牛膜の透過性の研究に関するデータは、扁平上皮投与の場合の内耳へのアミノグリコシドの耳毒性作用の可能性を証明している。この理由から、アミノグリコシドを含有する液滴の使用は、鼓膜の穿孔があれば、捨てるべきである。それらは、鼓膜の穿孔を伴わない外的および急性の平均耳炎でのみ使用される。リファマイシン、ノルフロキサシンまたはシプロフロキサシンを含有する液滴に関しては、今日、それらは穿孔された中耳炎で安全に使用できる唯一の耳薬であると考えられている。

外科的治療

手術の目的は、中耳の機能を回復させ、感染の浸透を防ぐことである。保守的治療が効果がなく、悪化を解消できない場合、可能であれば、浄化、再建および聴力改善の段階を組み合わせることができる外科的介入が示される。これはaditotomiyaまたは、極端な場合には、根治手術、しかし必須閉塞耳管と、または小さな鼓室を形成することにより、ロフトantrotomiiの鼓室、Atticotomy、で分割することができます。悪化の排除を達成するために、保存的治療の期間を決定するための規則はない。それは、治療前の炎症プロセスの期間および性質、合併症の存在またはそれらの発生の可能性に依存する。間違いなく、 "乾燥した"耳に対する外科的介入は、より倹約的であるからである。乳房切開術を避けることができるかもしれない。乳房切除術を施行しなかった鼓室形成術後の「乾燥」耳でのこのような干渉の結果はより良好である。

しかし、鼓膜の穿孔を伴う「乾燥した」耳でさえ、外科手術分野であり、その無菌状態ではわからない。予防の有無にかかわらず、患者の20％において、従来の全身抗生物質療法に対して弱く反応する微生物が単離される。それで、そのような手術は「条件付き接種」と呼ばれ、術前の準備と術後の抗生物質の予防が必要です。

伝統的に、慢性化膿性中耳炎および真性胸腺腫は、中耳の根治手術によって治療される。

もちろん、最も重要な点は真皮腫の予防であり、したがって早期耳外科の論文は最初にすべきである。ほとんどの場合、軟骨を使用して、鼓膜の後退ポケットの強化が後退し、真珠腫の発症を予防するが、患者の生活の質のこの段階では実質的に影響を受けないため、この場合、医師は、外科的介入の必要性の患者を説得することです。しかし、退縮ポケットは必ずしも進歩せず、真性胸腺腫の発症につながることを覚えておく必要があります。それにもかかわらず、適切な制御だけでプロセスの開発に従うことは可能である。したがって、患者、好ましくは同じ医療機関内の患者、ならびに所見のビデオ記録を監視することが必要である。

外科的介入のための戦略を選択するための第2の重要な点は、側頭骨のCTスキャンである。残念ながら、真皮腫に関して、この方法の診断特異性および感受性は、顆粒および線維組織の診断特異性および感受性とほぼ等しい。CTは淡水真珠腫のわずかな耳造影徴候を伴い、その診断上の意義を失い、この特定の患者の解剖学的特徴の地図として残っている。これは、乳頭領域または乳様突起の細胞における任意の不明瞭化がしばしば真性胸腺腫として治療されるという事実につながる。ロシアでは、これは通常、耳鼻咽頭を動かしてBTEと根治的介入を選択する。

第3の重要なポイントは、運用上のアクセスの選択です。ほとんどの場合、耳に慢性的なプロセスがあると、顕著な硬化過程がペリアントラ細胞の領域で観察される。Antrumのサイズは通常小さいです。骨抜きにそれに近づけるためには、かなり大きなsclerotized骨の配列を開く必要があります。したがって、耳の後ろに接近して外耳道の後壁を除去する場合、術後の空洞の大きさが予め決定される。この点に関しては、側方半円管の瘻孔または顔面神経の麻痺による広範囲の胆汁摘出の場合を除いて、内膜アプローチが好ましい。このようなアクセスは、プロセスに興味のない骨構造を保存して、真菌の境界に達すると、時間内に停止する機会を与えるでしょう。これは、ひいては、外耳道の背面または耳珠から採取された自己軟骨の助けを借りて、外耳道の下肢、膣および後部壁の側壁の術中再建を容易にする。

真性胸腺腫の再発の場合には反復手術が必要である。

最も臓器を保存している外耳道の後壁を保存した真皮摘出術による手術法の利点を忘れてはならない。

したがって、慢性化性中耳炎の保存的治療は、中耳の外科的介入のための術前準備と考えられている。中耳系の完全性が早期に回復すると、中耳の正常な機能を提供する最も重要なメカニズムの1つである粘液毛細血管輸送のシステムがより確実になり、難聴の感覚神経成分があまり顕著でなくなる。

さらなる管理

患者の術後管理は毎日のトイレにあり、耳を洗浄している。

防止

慢性化膿性中耳炎の予防は、急性中耳炎の適時かつ合理的な治療である。

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予測

タイムリーな外科的治療により、予後は良好である。

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