ポートシステム脳症：原因、症状、診断、治療

門脈大循環性脳症は、門脈大循環シャント術を受けた患者に発症する可逆的な神経精神症候群です。門脈大循環性脳症の症状は主に神経精神症状（例：錯乱、羽ばたき振戦、昏睡）です。診断は臨床所見に基づいて行われます。門脈大循環性脳症の治療は、通常、急性期の原因の除去、食事性タンパク質の制限、およびラクツロースの経口投与で構成されます。

「門脈系脳症」という用語は、肝性脳症や肝性昏睡よりもこの疾患の病態生理をより適切に反映していますが、これら 3 つの用語はすべて互換的に使用されます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

門脈大循環性脳症の原因

門脈大循環性脳症は、ウイルス感染、薬剤、または毒素によって引き起こされる劇症肝炎で発生することもありますが、門脈圧亢進症の結果として有意な門脈大循環側副血行路が形成される肝硬変やその他の慢性疾患でより多く発生します。門脈大循環シャント術（門脈と大静脈の吻合術、または経頸静脈的肝内門脈大循環シャント術（TIPS）など）後に脳症が発生します。

慢性肝疾患患者における急性脳症の発作は、通常、治療可能な原因によって引き起こされます。最も一般的な原因としては、代謝ストレス（例：感染症、電解質異常、特に低カリウム血症、脱水、利尿薬の使用）、腸管タンパク質吸収を促進する状態（例：消化管出血、高タンパク質食）、および非特異的な中枢神経抑制剤（例：アルコール、鎮静剤、鎮痛剤）が挙げられます。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

門脈系脳症の病態生理

門脈体循環シャントは、肝臓で除去される必要がある代謝物が全身循環へ放出され、脳、特に皮質に毒性を示します。脳毒性を引き起こす正確な物質は不明です。タンパク質消化産物であるアンモニアが重要な役割を果たしますが、他の因子（脳のベンゾジアゼピン受容体やγ-アミノ酪酸（GABA）神経伝達の変化など）も寄与している可能性があります。血清中の芳香族アミノ酸濃度は通常高く、分岐鎖アミノ酸濃度は低いですが、これらの比率が脳症を引き起こす可能性は低いです。

門脈大循環性脳症の症状

脳症の症状と徴候は進行性に進行する傾向があります。脳機能が中等度に障害されるまでは、脳症の徴候は通常、軽微です。構成失行（星のような単純な模様を再現できない状態）は早期に現れます。興奮や躁状態は現れる場合と現れない場合があります。患者が両腕を伸ばし、手首を下向きに曲げた状態で保持すると、特徴的な「羽ばたく」ような振戦（アステリキシス）が認められます。神経学的欠損は通常、対称性です。昏睡における神経学的徴候は、通常、両側のびまん性大脳半球機能障害を反映しています。脳幹機能障害の徴候は、昏睡が進行するにつれて、しばしば死の数時間または数日前に現れます。脳症の段階にかかわらず、口臭（口臭）としてかび臭く甘い臭いが認められることがあります。

門脈系脳症の診断

診断は通常臨床的に行われますが、追加の検査が役立つ場合があります。心理測定検査では、脳症の初期徴候の確認に役立つ可能性のある、微妙な神経精神学的異常が明らかになることがあります。アンモニア値は一般的に脳症の臨床検査値として用いられますが、特異度も感度も高くなく、脳症の重症度を示すものではありません。脳波検査では、軽度の脳症でも典型的にはびまん性の微弱波活動が認められ、早期脳症に特異度を示すのに十分な感度を有する場合があります。髄液検査は通常不要です。唯一一貫して認められる異常は、タンパク質の軽度増加です。

鑑別診断では、同様の症状を引き起こす可能性のある他の疾患（感染症、硬膜下血腫、低血糖、中毒など）を除外する必要があります。門脈大循環性脳症と診断された場合は、その進行原因を明らかにする必要があります。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

門脈大循環性脳症の治療

軽症の場合、原因を除去すれば脳症は通常改善します。治療の第二の目標は、体内の毒性消化産物を除去することであり、これは様々な方法で達成されます。腸は浣腸で洗浄する必要がありますが、より一般的には、昏睡状態の患者への経管栄養に使用できるラクツロースシロップの経口投与によって洗浄する必要があります。この合成二糖類は浸透圧洗浄剤です。また、結腸のpHを下げ、便中のアンモニアの生成を減らします。初期投与量（1日3回、経口で30～45 ml）は、患者が1日に2～3回軟便を排泄できるように調整する必要があります。食事性タンパク質も排除する必要があります（中等症の場合は1日20～40 gまで許容されます）。カロリー不足は、経口または静脈内炭水化物で補います。

鎮静は脳症を悪化させるため、可能な限り避けるべきです。劇症肝炎による昏睡では、慎重な看護と食事管理に加え、合併症の予防と治療を行うことで生存率を高めることができます。高用量グルココルチコイド、交換輸血、その他循環毒素の除去を目的とした複合的な処置は、通常、予後の改善にはつながりません。臨床的悪化は肝不全の急速な進行により起こり、患者は肝移植によってのみ救命可能です。

レボドパ、ブロモクリプチン、フルマゼニル、安息香酸ナトリウム、分岐鎖アミノ酸輸血、必須アミノ酸のケトアナログ、プロスタグランジンなどの他の治療法は効果がありませんでした。高度な血漿濾過システム（人工肝臓）による結果は有望ですが、さらなる研究が必要です。

門脈大循環性脳症の予後

慢性肝疾患では、脳症の原因を除去することで、通常は持続的な神経学的後遺症を残すことなく回復します。一部の患者、特に門脈大静脈シャント術またはTIPSを患う患者は、永続的な薬物療法が必要となります。不可逆的な錐体外路障害や痙性対麻痺が発生することは稀です。劇症肝炎における昏睡（ステージ4脳症）は、集中治療にもかかわらず、患者の80%で致死的です。進行性慢性肝不全と門脈大循環性脳症の併発も、しばしば致死的です。

門脈系脳症の臨床段階

ステージ	認知領域と行動	神経筋機能
0（非臨床的）	無症状の認知能力の低下	不在
1	睡眠障害、集中力の低下、うつ病、不安またはイライラ	単調な声、震え、字が汚い、構成失行
2	眠気、見当識障害、短期記憶の低下、行動障害	運動失調、構音障害、振戦、自動症（あくび、瞬き、吸う）
3	眠気、混乱、記憶喪失、怒り、妄想、その他の異常な行動	眼振、筋硬直、反射亢進または低下
4	コマ	散瞳、眼頭反射または前庭眼反射、除脳姿勢

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]