溺死および非致死的水没

非致死性水没（部分溺水）とは、水中での窒息ですが、死には至りません。部分溺水は、誤嚥または喉頭痙攣により低酸素症を引き起こします。低酸素症の後遺症には、脳損傷や多臓器不全などがあります。患者は胸部X線検査、酸素飽和度測定、または血中ガス測定によって評価されます。治療は支持療法であり、心ブロックの解除、呼吸の回復、低酸素症、低換気、低体温の管理が行われます。

溺死、または致死性水中窒息は、米国における事故死の第7位、1～14歳の児童における第2位の原因です。溺死は、4歳未満の児童、恵まれない環境にある児童、移民の児童に最も多く見られます。あらゆる年齢層の人々にとっての危険因子には、アルコールや薬物の使用、一時的な無力状態を引き起こす状態（例：発作、低血糖、脳卒中、心筋梗塞）などがあります。溺死は、プール、温水浴槽、自然の水域で最も多く発生し、乳幼児ではトイレ、浴槽、バケツの水、洗剤などで発生します。溺死1件につき、約4件の溺死が入院に至っています。

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溺水および非致死的水没の病態生理学

低酸素症は部分溺水の主要因であり、脳、心臓およびその他の組織の損傷を引き起こします。呼吸停止に続いて心停止が起こる場合があります。脳低酸素症は脳浮腫を引き起こし、多くの場合、永続的な神経学的後遺症を引き起こします。全身組織低酸素症は代謝性アシドーシスを引き起こす可能性があります。初期の低酸素症は、水または胃内容物の誤嚥と急性反射性喉頭痙攣、またはその両方によって発生します。誤嚥または低酸素症による肺損傷自体が、その後の二次的低酸素症を引き起こす可能性があります。特に粒子状物質または化学物質の誤嚥は、誤嚥性肺炎（ときに一次性または細菌性肺炎に続発する）を引き起こし、サーファクタントの肺胞分泌を阻害して、通常は局所性肺無気肺を引き起こす可能性があります。広範囲の無気肺は、肺の損傷部分を硬くして換気不良にし、高炭酸ガス血症および呼吸性アシドーシスを伴う呼吸不全を引き起こす可能性があります。肺の換気が不十分な領域への灌流（換気・灌流不均衡）は低酸素症を悪化させます。肺胞低酸素症は非心臓性肺水腫を引き起こす可能性があります。

喉頭けいれんにより、吸引される体液の量が制限されることがよくありますが、部分的な溺水中に吸引される大量の体液によって電解質濃度や血液量が変化する場合もあります。海水は Na ⁺と Cl をわずかに増加させる可能性があります。対照的に、大量の真水は電解質濃度を大幅に低下させ、循環血液量を増加させ、溶血を引き起こす可能性があります。骨、軟部組織、頭部、および内臓の損傷が発生する可能性があります。浅瀬のダイバーでは、頸椎骨折やその他の脊椎骨折（溺死につながる可能性があります）が発生する可能性があります。冷水にさらされると全身低体温症を引き起こし、深刻な問題となる場合があります。ただし、低体温は潜水反射を刺激し、心拍数を遅くし、末梢動脈を収縮させ、その結果、酸素化された血液が四肢や腸から心臓や脳に再分配されるため、保護的になることもあります。低体温は組織の O2 必要量も減らすため_、生存期間が延長し、低酸素性組織障害の発症が遅れます。潜水反射と冷水の保護的な臨床効果は、一般的に幼児でより大きくなります。

溺水と致命的ではない水没の症状

泳げない子供は、大人よりもはるかに速く、1分以内に水中に潜ることができます。救助後、患者は興奮、嘔吐、喘鳴、意識障害などの症状を示すのが典型的です。頻呼吸とチアノーゼを伴う呼吸不全に陥ることもあります。場合によっては、水没から数時間後に呼吸不全の症状が現れることもあります。

水中または水辺で発見された人の診断は、ほとんどの場合、明らかな臨床所見に基づいて行われます。まずは、被害者を蘇生させ、その後、診断検査を実施します。頸椎損傷が疑われる場合は、意識不明の人や、潜水に関連する可能性が高い損傷のメカニズムを持つ人を含め、固定する必要があります。肺から水を抜こうとしてもあまり効果がありません。二次的な頭蓋脳損傷や、溺死に寄与した可能性のある病態（例：低血糖、脳卒中、急性心筋梗塞）の可能性を考慮する必要があります。

すべての患者は、酸素飽和度測定により血液の酸素化を評価する必要があります。呼吸器症状がある場合は、胸部X線検査と血液ガス分析を実施する必要があります。呼吸器症状が現れるまでには時間がかかることがあるため、症状がない患者でも数時間の観察のために病院に搬送する必要があります。症状がある患者、または長時間の水中曝露の履歴がある患者は、体温を測定し、心電図を取り、血漿電解質を測定し、持続的な酸素飽和度測定と心臓モニタリングを開始する必要があります。頸椎損傷の可能性がある患者は、画像検査を受ける必要があります。意識障害のある患者は、頭部CTスキャンを受ける必要があります。その他の病態が疑われる場合は、適切な検査（血糖値、心電図など）を実施する必要があります。肺浸潤のある患者は、血液培養、喀痰培養、グラム染色によって、細菌性肺炎と誤嚥性肺炎を鑑別する必要があります。

溺水および非致死性水没の予後と治療

溺れている人が永続的な影響を受けずに生き残る可能性を高める要因には、次のものがあります。

• 浸漬時間が短い。
• 水温が低い;
• 若い年齢;
• 併発疾患、二次的外傷、固形不純物または化学物質の誤嚥がない。
• そして最も重要なのは、できるだけ早く蘇生を開始することです。

冷たい水中では、特に小児の場合、1時間以上経過しても生存が可能な場合があります。そのため、長時間水中に留まった場合でも、患者は積極的に蘇生措置を講じる必要があります。

治療は、心停止、低酸素症、低換気、低体温、その他の病態の改善を目的としています。患者が呼吸を停止している場合は、必要であれば水中に留置したまま、直ちに呼吸を再開させる必要があります。脊椎固定が必要な場合は、中立位で固定し、人工呼吸器を用いて下顎を前方に押し出す一方で、頭を後ろに反らせたり下顎を上げたりしないようにします。必要に応じて閉鎖式心臓マッサージを開始し、その後、長時間心肺蘇生に移行します。酸素供給を行い、できるだけ早く気管挿管を行います。低体温の患者は、できるだけ早く加温する必要があります。

低酸素症の兆候または中等度の症状がある患者は入院する。入院中は、動脈血中の酸素および二酸化炭素濃度が許容範囲内となるように治療を継続する。人工呼吸器が必要になる場合がある。100％酸素が投与され、血液ガス分析の結果に応じて濃度が下げられる。肺胞開存性を拡大・維持し、それによって酸素化を維持するために、呼気終末陽圧換気または可変陽圧換気が必要になる場合がある。呼吸補助が数時間または数日間必要になることがある。ネブライザーで投与される吸入βアドレナリン作動薬は、気管支けいれんを緩和し、喘鳴を軽減する。細菌性肺炎の患者には、痰または血液の細菌学的検査の結果に基づいて特定または疑われる微生物に対して抗生物質が投与される。グルココルチコイドは使用されない。

電解質バランスの乱れを是正するための水分または電解質の補給は、ほとんど必要ありません。肺浮腫や脳浮腫がある場合でも、水分制限は通常は適応となりません。長期の低酸素症に対する治療は、心停止後の治療と同じです。

中等度の症状があり、酸素化が正常な患者は、救急外来で数時間経過観察される場合があります。症状が消失し、酸素化が正常であれば、症状が再発した場合は再来院するよう指示して退院していただく場合があります。

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溺水および非致死的水没の予防

水泳、ボート遊び、または水辺で子供を監視する前には、大きな危険因子であるアルコールや薬物の摂取を避ける必要があります。

泳ぎの経験が少ない方は、必ず泳ぎの上手な人に付き添ってもらうか、安全な場所を選んで泳いでください。低体温症は後々、自信を失わせる原因となるため、寒さを感じたら泳ぐのをやめましょう。海で泳ぐ際は、波に打ち寄せるのではなく、岸と平行に泳ぐことで波を避ける方法を学ぶことが重要です。

お子様は、水泳中および水辺では必ず浮力補助具を着用してください。ビーチ、プール、池など、水辺では場所を問わず、大人が付き添って見守ってください。乳幼児は、トイレや水の入った容器（バケツ、洗面器など）の近くでも、できれば腕の長さほど離れた場所にいて見守ってください。使用後はすぐに水を捨てることをお勧めします。プールは、高さ1.5m以上のフェンスで囲む必要があります。

ボートでは、全員がライフジャケットを着用することが最善です。特に泳げない方や小さなお子様は特に注意が必要です。疲労がひどい方、高齢者の方、また、水中やボート旅行中に意識を失う可能性のある発作性疾患をお持ちの方は、特別な配慮が必要です。

公共の水泳場には、訓練を受けたライフガードを配置すべきです。包括的な公共予防プログラムは、リスクの高いグループを対象とし、子供たちにできるだけ早く水泳を教え、可能であれば、青少年や成人に基本的な心肺蘇生法を教えるべきです。