脳萎縮：診断は何を意味するのでしょうか？

脳萎縮は、神経細胞死、シナプス喪失、脱髄、二次的な軸索変性によって灰白質と白質の容積が減少する状態です。これは明確な病態ではなく、様々な疾患や正常な老化過程において生じる形態学的特徴です。臨床上重要な課題は、生理的な加齢に伴う容積減少と、神経変性、血管性、炎症性、毒性代謝性、その他の原因に伴う病理学的に促進された萎縮を鑑別することです。[1]

健康な人の脳全体の容積は、加齢とともに35～40歳を過ぎると平均して年間0.2～0.5%減少し、高齢になると減少速度が加速します。アルツハイマー病では、この減少率は年間約2%以上に達することがあります。側脳室は脳実質よりも急速に拡大し、海馬と側頭葉は萎縮しやすい傾向があります。[2]

萎縮は、びまん性または局所性（例：アルツハイマー病における内側側頭葉、後頭皮質萎縮における後頭頂後頭葉、前頭側頭葉変性症における前頭側頭葉）または二次性（接続損傷後のワーラー変性に類似）に発生する場合がある。パターン認識は、原因の範囲を絞り込み、標的を絞った診断と治療法を選択するのに役立つ。[3]

近年、脳容積の定量測定法、磁気共鳴画像法に基づく「脳の生物学的年齢」、神経変性の血漿バイオマーカーなどが実用化され、萎縮の正確な記録と患者の層別化を必要とする早期アルツハイマー病に対してアミロイドに対する標的抗体が欧州で承認されている。[4]

ICD-10およびICD-11に準拠したコード

脳萎縮をコード化する際には、通常、基礎疾患（例：アルツハイマー病、前頭側頭型認知症、多発性硬化症）を特定し、必要に応じて神経画像所見や明確なカテゴリーを示すコードを追加します。ICD-10では「限定的な脳萎縮」はG31.0に含まれていますが、基礎疾患をコード化する方が適切である場合が多く、コンピュータ断層撮影（CT）や磁気共鳴画像（MRI）の所見を説明する場合は、「神経系画像におけるその他の異常所見」というカテゴリーが使用されます。

ICD-11は病理学に重点を置いており、アルツハイマー病は8A20、進行性局所性萎縮症は8A21（後部皮質萎縮症8A21.0を含む）、前頭側頭型認知症は6D83と分類されています。認知障害や混合病因を示すために、追加のコードが使用される場合もあります。コードの選択は、臨床診断と裏付けとなるデータに基づいて行われます。[5]

表1. 脳萎縮に関連する病態によく使用されるICD-10およびICD-11コード

分類	コード	名前	コメント
ICD-10	G31.0	限定的な脳萎縮	歴史的なルーブリック。実際の診療では、主要な病理学はコード化されることが多い。
ICD-10	R90.8 / R90.0	神経画像検査におけるその他の異常所見および詳細不明の異常所見	CTおよびMR画像診断の所見を記述するために、補助コードが必要な場合
ICD-11	8A20	アルツハイマー病	内側側頭葉萎縮の主な原因
ICD-11	8A21.0	後部皮質萎縮	後頭頭頂ネットワークの局所変性
ICD-11	6D83	前頭側頭型認知症	前頭側頭葉萎縮症、様々な変異

（コードの選択は臨床診断と地域の支払いシステムのルールと一致していなければならない。）[6]

疫学

脳萎縮は高齢者に非常に多く見られ、加齢とともに増加します。メタレビューや縦断的研究によると、脳全体の容積の減少率は35～40歳を過ぎると平均で年間約0.2～0.5%で、60～70歳までに0.5%以上に加速し、脳室拡大は80歳までに年間2～3%に達することがあります。これは正常な老化を反映していますが、一部の人では病気のためにこの率が著しく高くなります。[7]

アルツハイマー病では、全般的な萎縮の年間平均率は2%程度であることが多く、これは年齢基準値よりも大幅に高い。顕著な内側側頭葉萎縮は、認知障害の進行と相関する。これらの差異は、診断において視覚的尺度と定量的手法を用いることを正当化する。[8]

多発性硬化症患者では、脳容積の減少率が健康な対照群よりも平均的に高く、障害の予後と関連しています。臨床試験では、さまざまな疾患修飾薬が容積の減少を遅らせることが示されており、容積の減少は重要な臨床エンドポイントになりつつあります。[9]

高齢者の特発性正常圧水頭症は、しばしば脳室拡張を伴う空洞外型の「びまん性萎縮」に類似するが、かなりの割合の患者ではシャント手術後に潜在的に可逆性となる可能性があり、ここでは正しい鑑別が不可欠である。[10]

表2. 健康な人の脳容積の加齢変化のおおよその割合

構造	平均年間ダイナミクス
脳全体	35～40歳以降は-0.2%～-0.5%、年齢が上がるにつれて減少率が上昇
海馬	70歳以降は年率-0.7%まで減少が加速する
大脳皮質	老年期には年間約-0.4%
側脳室	80歳までに年間2～3％まで増加する

（値は大規模コホート全体で平均化されており、方法や人口によって異なります。）[11]

理由

病的に促進される萎縮の最も一般的な原因は、神経変性疾患（アルツハイマー病、前頭側頭葉変性症、パーキンソン病認知症、レビー小体型認知症）、脳微小血管疾患における血管損傷および脳卒中の後遺症、炎症および脱髄過程（多発性硬化症）、毒性代謝の影響（アルコール、ビタミンB12欠乏症、甲状腺機能低下症）、慢性てんかんおよび外傷性脳損傷の後遺症である。[12]

いくつかの局所的変異には、後頭頭頂葉ネットワークが優位に影響する神経変性における後部皮質萎縮や、前頭側頭型認知症における前頭側頭葉萎縮などがある。二次的萎縮は、脳卒中、外傷、または慢性病変後の伝導路のワラー変性により発症する。[13]

薬物作用の一部は、フェニトインの長期使用に伴う小脳萎縮と主に関連しているが、薬物の寄与は常に基礎病理と発作頻度を背景に評価されるべきである。[14]

正常圧水頭症では、脳室と脳溝の拡張が「びまん性萎縮」に類似することがありますが、病態的には脳脊髄液動態の障害であり、外科的治療の可能性があり、画像の正しい解釈が不可欠です。[15]

リスク要因

萎縮の進行と認知症リスクに関連する修正可能な要因には、高血圧、糖尿病、肥満、脂質異常症、喫煙、アルコール乱用、うつ病、運動不足、社会的孤立、大気汚染、頭部外傷、そしてランセット委員会の新たな報告書によると、未治療の視力低下と低密度リポタンパク質コレステロール（LDLコレステロール）の上昇が含まれます。これら14の要因に総合的に対処することで、認知症の最大45%を予防または発症を遅らせることができます。[16]

血圧と脈圧のコントロールは白質の構造変化の遅延と萎縮の減少と関連しており、研究では予防のための多領域アプローチが支持されている。[17]

有酸素運動を含む定期的な身体活動は、高齢者を対象としたランダム化試験において海馬容積の増加と記憶力の改善と関連付けられており、脆弱な脳領域を標的とした非薬理学的介入の可能性を示唆している。[18]

統合失調症や慢性てんかんなどの併存する精神疾患や神経疾患も、脳の「生物学的」老化の加速と関連しており、積極的な治療と生活習慣の修正が必要となる。[19]

病因

脳萎縮は、ニューロン死およびシナプス死、ミトコンドリア機能不全、酸化ストレス、慢性神経炎症、タンパク質恒常性障害、脱髄、そしてワラー軸索変性といった複数のプロセスが組み合わさって生じる。これらのメカニズムは、神経変性疾患、血管疾患、炎症性疾患においてそれぞれ異なる形で発現する。[20]

アルツハイマー病では、βアミロイドおよび病的タウタンパク質の蓄積、ミクログリアの活性化、酸化ストレスが、主に内側側頭葉における局所的な皮質喪失を引き起こします。神経細胞障害におけるミクログリアと酵素NOX2の役割は活発に研究されています。[21]

多発性硬化症では、長期にわたる炎症と再髄鞘化の失敗により、視床を含む深部核の軸索変性と萎縮が起こり、時には明らかな脱髄が見られなくても、複数の損傷経路が明らかになります。[22]

加齢に伴う変化は病理学的なものとは異なりますが、タンパク質恒常性障害から血管因子まで多くの関連性を共有しています。このことが臨床表現型の重複を説明し、危険因子修正の役割を強化します。[23]

症状

臨床症状は萎縮の分布と原因によって異なります。内側側頭葉型では、最近の出来事に関する記憶障害と移動困難が優勢です。前頭側頭葉型では、行動変化、言語障害、実行機能障害が優勢です。後頭皮質型では、視空間認知障害と失行が優勢です。うつ病、無関心、不安もしばしば見られます。[24]

血管萎縮は、精神運動発達遅滞、注意欠陥、実行機能障害を伴い、しばしば局所神経症状を伴う。混合病態では、これらの症状が組み合わさることもある。[25]

正常圧水頭症の典型的な三徴には、歩行障害、認知機能低下、排尿症状が含まれます。この状態は外科的に治療できる可能性があるため、純粋な萎縮と区別することが重要です。[26]

多発性硬化症では、認知機能障害は情報処理能力の低下、記憶力や注意力の低下として現れ、萎縮や心室拡張の速度と相関します。[27]

分類、形態、段階

有病率：びまん性萎縮（全皮質・皮質下）および局所性萎縮（内側側頭葉、前頭側頭葉、後皮質、小脳など）。進行速度：神経変性を伴い緩徐に進行、炎症性および毒性を伴い亜急性に進行、脳脊髄液流障害の消失により安定または可逆的に進行。[28]

病因別：神経変性、血管性、炎症性脱髄性、毒性代謝性、外傷後、脳脊髄液動態。この分類は診断経路の構築に役立ちます。[29]

病期は基礎疾患によって決まることが多く、アルツハイマー病では軽度の神経認知障害を伴う前駆症状から重度の萎縮を伴う顕著な認知症まで、正常血圧水頭症では初期の歩行障害から本格的な三徴まで様々である。[30]

進行性局所萎縮症には症候群があり、例えば神経変性の枠組みの中で臨床的および放射線学的症候群として後部皮質萎縮症がある。[31]

合併症と結果

萎縮は、記憶力、実行機能、行動、自立性の喪失、転倒、入院、死亡リスクの増加と関連しており、その重症度と進行速度は原因によって異なります。混合型認知症では、認知機能の低下はより急速であることが多いです。[32]

神経画像検査で評価される「生物学的脳老化」の加速は、認知症リスクの上昇や平均寿命の短縮といった悪影響と関連している。これは、脳老化を定量化し、モニタリングすることの価値を裏付けている。[33]

正常圧水頭症では、手術の遅延が長期化すると転帰が悪化します。適切なタイミングでシャント手術を行うと、多くの患者で歩行機能や認知機能が改善し、依存度が軽減されます。[34]

多発性硬化症では、脳容積の減少率が高いほど障害が進行し、治療効果の選択と評価に影響を及ぼします。[35]

いつ医師の診察を受けるべきか

記憶、注意、言語、視覚空間能力、行動の変化、進行性の歩行障害、または不適切な排尿に関する新たな問題が見られた場合、特に症状が数週間または数ヶ月にわたって悪化する場合は、相談が推奨されます。早期の評価は、適切な介入の可能性を高めます。[36]

歩行障害、認知機能低下、排尿症状が同時に現れる場合は、正常圧水頭症の可能性があり、手術で治療できる可能性があるため、受診を遅らせるべきではありません。[37]

中高年者に、説明のつかない原因で性格の変化、批判的判断力の喪失、攻撃性、無関心などが現れる場合も、検査が必要です。このような症状は、前頭側頭葉萎縮のパターンに一致することが多いです。[38]

血管リスク因子、反復性「ミニ脳卒中」、夜間いびき、日中の重度の眠気、転倒などがある場合、これらの状態は萎縮と認知機能の低下を加速させるため、包括的な評価が必要である。[39]

診断：検査と機器による方法

ステップ1：臨床的および認知的評価。詳細な訴えと既往歴の収集、情報提供者へのインタビュー、領域プロファイリングを用いた神経心理学的検査。血管および外傷性因子、薬物、アルコール、睡眠を考慮する。[40]

ステップ2：臨床検査。一般的な臨床検査、ビタミンB12および葉酸値、甲状腺刺激ホルモン、肝機能および腎機能検査、血糖値、脂質プロファイル、梅毒およびヒト免疫不全ウイルス（HIV）の血清学的検査（疑われる場合）、炎症マーカーの検査。これにより、可逆的な原因を除外することができます。[41]

ステップ3. 脳磁気共鳴画像法（MRI）。全皮質萎縮、内側側頭葉萎縮、白質評価、そしてくも膜下腔の不均衡な拡大や高脳弓密度といった正常圧水頭症の特徴を視覚的に評価できるスケールを備えた、高画質の構造磁気共鳴画像法（MRI）が必須である。年齢および性別に応じた自動ボリューム標準レポートが適切な場合に使用される。[42]

ステップ4. 定量的かつ新しい手法。標準磁場断層撮影だけでなく、低磁場断層撮影においても、領域の自動分割と体積測定が可能であり、加速老化の追加マーカーとして「脳の生物学的年齢」を評価することも可能である。ただし、結果の解釈には注意が必要である。[43]

ステップ5. 特異的バイオマーカー。アルツハイマー病が疑われる場合、βアミロイドおよびリン酸化タウタンパク質の髄液検査に加え、欧州で患者ルーティングにおける臨床使用が承認されているリン酸化タウ217またはリン酸化タウ181の最新の血漿検査が行われます。アミロイドまたはタウトレーサーを用いた陽電子放出断層撮影（PET）は、適応があれば行われます。[44]

ステップ6. 正常圧水頭症の診断。エバンス指数、脳梁角の評価、くも膜下腔の不均衡な拡張の徴候が用いられ、脳脊髄液除去を伴う頭蓋腰椎検査、または長時間の体外ドレナージ試験によってシャント手術の対象となる患者が選択される。[45]

表3. 診断方法とその貢献

方法	それは何を示していますか?	特に役立つとき
磁気共鳴画像法	萎縮、鱗屑、白質、正常圧水頭症の兆候の分布	認知機能低下に対する基本的なツール
定量容積測定	脳の領域と全体の容積を標準値と比較	監視率、物議を醸す事例
血漿および脳脊髄液バイオマーカー	アルツハイマー病におけるアミロイドとタウ；神経変性のマーカーとしての神経フィラメント軽鎖	病理の確認、標的治療の選択
陽電子放出断層撮影	代謝とタンパク質のパターン	鑑別診断と科学的問題
髄液ダイナミクス検査	バイパス手術に対する反応の予後	正常圧水頭症の疑い

[46]

鑑別診断

萎縮性水頭症と正常圧水頭症。正常圧水頭症では、シルビウス裂が不均衡に拡大し、円蓋裂が圧迫され、エヴァンス指数が上昇する。頭蓋腰椎検査が陽性であれば、シャント術の有益性が予測される。減圧症では、拡張はより均一であり、検査結果との相関は認められない。[47]

神経変性パターン。内側側頭葉萎縮はアルツハイマー病の特徴であり、前頭側頭葉萎縮は前頭側頭型認知症の特徴であり、後部皮質萎縮は後部皮質萎縮の特徴である。認知障害のプロファイルは、神経画像所見の裏付けとなる。[48]

血管性認知機能障害。注意力と実行機能の障害が優位であり、磁気共鳴画像検査では白質萎縮、ラクナ、微小出血が認められ、全身萎縮を伴うこともある。[49]

毒性代謝および薬剤誘発性の原因。アルコール誘発性神経毒性、ビタミンB12欠乏症、重度の甲状腺機能低下症、および長期フェニトイン使用は、いずれも萎縮のパターンを引き起こす可能性があり、多くの場合、小脳優位です。[50]

表4. 「萎縮」と「正常圧水頭症」の主な違い

サイン	萎縮（真空外）	正常圧水頭症
ヴォールトの溝の拡張	表現された	弱いまたは欠如
シルビウス裂	比例する	不均衡に拡大
エヴァンス指数	増加する可能性がある	閾値を超えることが多い
脳脊髄液スクリーニング検査への反応	具体的なことは何もない	改善が予測される可能性がある
クリニック	認知領域は病因に依存する	三つ組：歩行、認知、排尿

[51]

処理

治療は根本的な原因に対処することに基づいています。βアミロイドに対する抗体は、欧州ではアルツハイマー病の治療薬として利用可能です。レカネマブは2025年4月に、ドナネマブは2025年7月に早期段階の治療薬として欧州医薬品庁（EMA）によって承認されました。アミロイド病理の確認と、磁気共鳴画像法（MRI）によるアミロイド関連変化のモニタリングが義務付けられています。これらの薬剤は、厳選された患者において臨床症状の悪化を遅らせます。[52]

抗アミロイド療法を開始する前に、ベースラインの磁気共鳴画像法（MRI）を実施し、その後、浮腫や微小出血を伴うアミロイド関連変化の早期発見のために繰り返し検査を実施します。規制当局は、ベースラインでの早期MRI検査を含む、モニタリング頻度に関する要件を強化しました。これにより、脆弱なグループにおける重篤な合併症のリスクが低減します。[53]

認知障害の対症療法には、適切な適応がある場合のアセチルコリンエステラーゼ阻害薬とメマンチンに加え、認知訓練、構造化された日常生活、介護者訓練、睡眠改善といった非薬理学的介入が含まれます。これらの対策は萎縮を「止める」ものではありませんが、生活の質を向上させ、機能低下を遅らせます。[54]

前頭側頭葉変性症では、行動療法および言語療法による介入、家族支援、および関連症状の治療に重点が置かれています。標的を絞った修正のための薬理学的戦略はまだ限られていますが、研究は継続中です。これらの病型の萎縮はしばしば急速に進行し、早期の多職種による支援が必要となります。[55]

多発性硬化症において、疾患修飾薬は脳容積の減少と障害の進行を遅らせる上で有効であることが証明されており、治療法の選択は疾患の活動性と安全性プロファイルに基づいて個別に行われます。実際の臨床現場では、神経保護効果の追加指標として、脳室容積および皮質容積の動態がモニタリングされています。[56]

正常圧水頭症の場合、第一選択はシャント手術であり、約4分の3の患者で臨床的改善がみられます。シャントの種類とドレナージレベルは慎重に選択され、合併症のモニタリングが行われます。転帰は適切な選択（頭蓋腰椎検査を含む）と症状の持続期間に依存します。[57]

生活習慣は、進行性萎縮の予防と二次予防の基盤となります。定期的な身体活動は高齢者の海馬容積を増加させ、長期的な有酸素運動と筋力トレーニングプログラムは認知機能をサポートします。聴覚と視力の矯正、社会活動、認知トレーニングも重要です。[58]

血圧、脂質、血糖値などの血管リスク因子を徹底的に管理することで、白質における微小血管の変化を遅らせ、認知機能低下の可能性を低減できます。これは、混合型および血管型認知症において戦略的に重要です。高齢者においては、起立時の低血圧状態を定期的に評価することも重要です。[59]

可逆的な原因の治療には、禁酒、ビタミンB12欠乏症の補充、甲状腺機能の正常化、投薬レジメンの見直しなどが含まれます。フェニトインの長期使用で小脳症状が出現した場合は、治療法の変更が検討されます。これらの対策により、症状を安定させたり、部分的に改善させたりすることができます。[60]

新興分野としては、正常値レポートを伴う定量的神経画像診断、「生物学的脳年齢」モデル、プライマリケアのルーティングや標的治療の早期選択のためのアクセス可能な血漿リン酸化タウ217アッセイなどが挙げられます。これらのツールは、正確な診断と個別化治療を促進するように設計されています。[61]

表5. 病因別の治療アプローチ例

病因	主な介入	目標
アルツハイマー病（初期段階）	抗アミロイド抗体、対症療法薬、磁気共鳴画像モニタリング	クリニックのペースを落とし、合併症を監視する
前頭側頭葉変性症	行動療法、言語療法、介護者へのサポート	日常生活機能の改善
多発性硬化症	疾患修飾薬、リハビリテーション	萎縮と障害の進行を遅らせる
正常圧水頭症	選択後のバイパス操作	歩行と認知能力の向上
毒性代謝性原因	欠乏症の是正、禁酒、投薬の見直し	安定化と部分的な可逆性

[62]

防止

進行性萎縮の予防は、生涯を通じて修正可能な危険因子の管理に基づいています。具体的には、教育、血圧管理、聴力と視力の矯正、身体活動、喫煙と過度の飲酒の中止、脂質異常症と糖尿病の是正、大気汚染への曝露の低減、頭部外傷の予防などが挙げられます。このアプローチにより、認知症の発症をかなりの割合で予防または遅らせることができます。[63]

野菜、果物、全粒穀物、魚、オリーブオイルを豊富に含む食事、体重管理、そして質の高い睡眠は脳の健康を支えます。定期的な社会活動や認知活動も重要です。これらの対策は、医療介入の効果を補完し、高めます。[64]

特に中年期における血圧と脂質の是正は、白質血管病変のリスクを低減し、間接的に構造変化を遅らせます。集団レベルでは、これは最も強力な予防策の一つです。[65]

聴覚障害と視覚障害の早期診断と管理は、高齢期における認知機能低下の加速リスクを軽減します。これらは、ランセット委員会の最新報告書で新たに強調された点です。[66]

予報

予後は原因、病期、進行速度によって決まります。アルツハイマー病と前頭側頭葉変性症では、萎縮は通常は徐々に進行しますが、早期診断と最新治療によって臨床的悪化を遅らせることができます。正常圧水頭症では、適切な時期に外科的治療を受けることで予後が大幅に改善されます。[67]

脳容積の減少率は多発性硬化症やその他の疾患の臨床転帰と相関関係にあるため、定量的なモニタリングは治療の有効性を評価するのに役立つ可能性がある。[68]

明らかな疾患のない人では、血管リスク因子の減少と健康的なライフスタイルは、「脳の老化」のより好ましい軌道と関連しています。これは、集団ベースの予防プログラムの重要性を浮き彫りにしています。[69]

新しいバイオマーカーや神経画像ツールの使用により層別化が改善され、個々の患者の進行速度をより正確に予測することが可能になるが、その結果は臨床的文脈で解釈する必要がある。[70]

よくある質問

脳萎縮は常に認知症なのでしょうか？いいえ。ある程度のびまん性萎縮は正常な老化現象の一部です。認知症は認知機能と日常生活機能の臨床的に重要な低下と関連しており、萎縮はその指標の一つに過ぎません。[71]

脳容積を「回復」させることは可能でしょうか？完全には不可能ですが、高齢者では定期的な有酸素運動によって海馬容積が増加し、記憶力が向上しました。重要なのは、根本的な原因を治療し、危険因子を修正することで、病理学的プロセスを遅らせることです。[72]

萎縮を伴うアルツハイマー病患者において、アルツハイマー病の確定診断はどのようにして可能となるのでしょうか？臨床検査、磁気共鳴画像法、脳脊髄液または血漿中のβアミロイドおよびリン酸化タウのマーカー、そして必要に応じて陽電子放出断層撮影（PET）を組み合わせます。リン酸化タウの血漿検査は、ヨーロッパではすでに臨床現場で利用可能です。[73]

「拡張脳室」に対して手術が必要となるのはどのような場合でしょうか？臨床的および放射線学的スクリーニングと髄液検査陽性の結果、正常圧水頭症が疑われる場合、シャント手術によって歩行能力や認知機能が改善することがよくあります。これは「ex-vacuo（脳室外）」には適応がありません。[74]

アルツハイマー病の進行を本当に遅らせる薬はあるのでしょうか？早期段階では可能です。抗アミロイド抗体は欧州連合（EU）で承認されていますが、厳格なスクリーニング、インフォームドコンセント、そして磁気共鳴画像法による安全性モニタリングが必要です。治療の決定は、専門医が患者と家族と相談した上で行われます。[75]

追加のテーブル

表6. 臨床磁気共鳴画像における視覚スケールとその必要性

規模	何を評価するのでしょうか?	臨床的利益
全般的な皮質萎縮	脳全体の皮質の薄化の程度	スクリーニングとダイナミクス
内側側頭葉萎縮	海馬とその周囲の構造	アルツハイマー病の診断をサポートする
白質に対するファゼカス	白斑症の重症度	血管の寄与
正常圧水頭症の兆候	溝と亀裂の不均衡	バイパス手術の選択

[76]

表7. アルツハイマー病バイオマーカー：現状

マトリックス	マーカー	応用
酒類	βアミロイド42、リン酸化タウ181、リン酸化タウ217	病理の確認
プラズマ	リン酸化タウ217、リン酸化タウ181	クリニックでのスクリーニングとルーティング
陽電子放出断層撮影	アミロイド、タウ	診断と研究の明確化

[77]