乏尿：尿量減少、原因と診断

乏尿とは、尿量の減少であり、単位時間あたりの尿量が異常に少ない状態です。現代の腎臓病学では、急性腎不全（現在では急性腎障害と呼ばれることが多い）の重要な臨床徴候とされています。国際ガイドライン「腎臓病：世界的な転帰の改善」では、診断閾値を体重1kgあたり1時間あたり0.5ml未満が6時間以上続くことと定めています。この定量的な定義により、患者間の比較が容易になり、迅速な治療開始が可能になります。[1]

乏尿は、尿が全く出ない無尿や、下部尿路閉塞による膀胱の尿閉に伴う「尿が少量しか出ない」状態と区別する必要があります。客観的な評価のためには、尿量測定に加え、通常、身体診察、臨床検査、膀胱超音波検査を行い、機械的尿閉を除外します。この包括的な確認は、高齢患者や術後患者において特に重要です。[2]

乏尿は一時的なもので、脱水症状の改善後に安全に解消する場合もありますが、敗血症、心不全、薬剤性腎障害、尿路閉塞といった全身疾患の兆候であることが多いです。尿量減少が長期間続くほど、また重症度が高いほど、合併症（体液量過剰、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、そして腎代替療法の必要性）のリスクが高まります。[3]

乏尿の治療における医師の実際的な役割は、その種類を迅速に判断することです。腎前性乏尿症（腎臓への血流減少による）、腎実質損傷による腎性乏尿症、腎後性乏尿症（閉塞による）のいずれかに分類します。これにより、輸液療法の選択、カテーテル挿入の必要性、透析開始時期など、適切な治療方針が決定されます。最新の臨床データは、体液補充療法、晶質液の選択、そして早期障害のバイオマーカーの役割を洗練させつつあります。[4]

疫学

入院患者における急性腎障害は平均10～18%、集中治療室では30～60%の患者に発生します。また、KDIGO基準に基づく乏尿を伴うエピソードもかなりの割合で見られます。これらの数値は近年の大規模観察研究やメタアナリシスによって裏付けられており、実際の臨床現場におけるこの問題の蔓延を浮き彫りにしています。[5]

特定のコホートでは、発生率はさらに高くなります。例えば、集中治療室における多施設共同研究では、急性腎障害を呈する患者の割合は約40～50%に達し、重症患者の4～5%に重篤な急性腎障害が発症します。このような患者における長期の乏尿は、死亡率および腎代替療法の必要性と相関しています。[6]

感染症は、急性腎障害の世界的な負担における主要な要因であり続けています。重度の感染症や敗血症は、特に資源が限られた環境において、乏尿や急性腎障害のリスクを高め、世界の死亡率や障害率に影響を与えます。[7]

疫学的状況は流行期に変化する。例えば、新型コロナウイルス感染症の際には、入院患者における急性腎不全の発生率は重症度に応じて40～60%に達し、多くの症例で尿量の著しい減少が認められた。これらのデータは、医療システムへの負担を把握し、透析資源を計画する上で重要である。[8]

理由

乏尿の原因は、伝統的に3つのグループに分類されます。「腎前性」メカニズムは、脱水、失血、ショック、心不全、低灌流を伴う肝硬変など、腎有効血流の減少に関連しています。「腎性」メカニズムには、虚血または毒素による急性尿細管障害、急性間質性腎炎、糸球体腎炎が含まれます。「腎後性」メカニズムには、結石、腫瘍、前立腺肥大症、または狭窄による尿路閉塞が含まれます。[9]

医原性因子には、薬剤性腎毒性物質や血管内造影剤などが含まれます。現在のガイドラインでは、「造影剤関連急性腎障害」という用語が強調されており、この障害の多因子性と高リスク患者における予防の重要性が強調されています。脱水、非代償性心不全、および基礎にある慢性腎臓病は、造影剤に対する脆弱性を高めます。[10]

乏尿は、尿産生量の減少ではなく、膀胱出口部の閉塞による尿閉によって引き起こされる場合があります。典型的な例としては、前立腺肥大症、術後疾患、神経性疾患による急性尿閉などが挙げられます。自発排尿後の残尿を超音波検査で評価することで、この原因を迅速に特定することができます。[11]

敗血症における乏尿については別途考察する。全身血管拡張、微小循環障害、腎内調節系の不均衡が関与しており、そのため利尿作用の低下が「正常な」マクロ血行動態と併発することがある。このような場合、容量輸液だけでは不十分であり、過剰な輸液は体液量過剰のリスクを高める。[12]

リスク要因

乏尿および急性腎障害の持続的な危険因子には、高齢、基礎にある慢性腎臓病、糖尿病、高血圧、心不全などがあります。これらの状態は腎予備能を低下させ、感染症、手術、中毒時には代償不全の閾値をより早期に変化させます。[13]

周術期および周術期の要因としては、大手術、特に心臓手術、血管作動薬の使用、大量出血、腎毒性薬剤の使用などが挙げられます。このような状況では、持続する乏尿は早期の血行動態補正と電解質モニタリングを必要とする警告サインです。[14]

外来診療においては、嘔吐や下痢による脱水、発熱、そして素因のある患者における非ステロイド性抗炎症薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬の使用によってリスクが増大します。これらの要因に加え、感染症や水分摂取不足が重なると、利尿作用の低下に先行することがよくあります。[15]

最後に、造影剤関連急性腎障害については、糸球体濾過率の低下、糖尿病、脱水症、高用量造影剤使用のある患者ではリスクが増大します。改訂されたガイドラインでは、標準化された術前リスク評価と予防措置の必要性が強調されています。[16]

病因

腎前性腎疾患における主要なメカニズムは、腎灌流の低下と糸球体内濾過圧の低下です。体はレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系を活性化し、抗利尿ホルモンを放出します。これにより利尿作用が抑制され体液量を維持しますが、同時に重度の低灌流によって濾過機能が阻害されます。低灌流が長期間続くと、虚血性尿細管障害が起こり、腎性腎疾患へと移行します。[17]

腎性乏尿症では、尿細管上皮と微小血管の損傷が主な原因となります。細胞極性が失われ、ナトリウム輸送が阻害され、円柱、微小血栓、尿細管腔閉塞が生じます。これにより濾液の再吸収が増加し、利尿作用がさらに低下します。尿細管ストレスの新しいバイオマーカーである組織メタロプロテアーゼ阻害因子2とインスリン様成長因子結合タンパク質7は、クレアチニンが上昇する前の初期の細胞反応を反映します。[18]

腎後性乏尿は、尿の流出が阻害されたときに発生します。腎盂および尿細管内の圧力上昇により濾過勾配が低下し、閉塞が長期間続くと実質の炎症および線維化が起こります。逆説的に、尿量は無尿から閉塞が部分的に解除された後の「溢流」まで、変動する可能性があります。したがって、早期の診断と減圧が不可欠です。[19]

敗血症では、全身性炎症反応、微小循環、そして内皮機能不全の間で複雑な相互作用が生じます。平均血圧が「正常」であっても、局所腎灌流が低下する可能性があり、比較的軽度の全身症状にもかかわらず、乏尿や急性腎障害を発症することがあります。この表現型は、ショック状態における積極的な輸液投与と血管収縮薬の早期開始に注意を促します。[20]

症状

主な症状は、尿量の顕著な減少です。成人では1日400ml未満が正常とされていますが、臨床的な判断は、1時間あたり1kgあたりのml数で表される利尿率に基づいて行われます。患者は尿の色が濃くなり、濃度が増すと報告しますが、これらの徴候は非特異的であり、測定による確認が必要です。[21]

関連する症状や徴候は原因によって異なります。脱水症では、喉の渇き、起立性調節障害、皮膚の乾燥などが挙げられます。心不全では、浮腫や息切れなどが挙げられます。下部尿路閉塞では、下腹部不快感、頻尿、尿勢低下、残尿感などが挙げられます。[22]

合併症の兆候としては、体液貯留による体重増加、息切れの悪化、肺水腫、高カリウム血症による不整脈、尿毒素の蓄積による眠気や吐き気などが挙げられます。乏尿を背景にこれらの症状が現れた場合は、直ちに入院が必要です。[23]

衰弱した患者や術後患者においては、乏尿は全身的問題を示す唯一の「サイレント」マーカーとなる可能性があります。そのため、医療従事者は体液バランスと尿量を注意深くモニタリングし、携帯用尿採取バッグを使用する患者には、1日の尿量を正しく測定する方法を指導します。[24]

形態と段階

臨床医はKDIGOステージングシステムを用いており、尿量減少の持続時間と重症度によって病状の重症度が判定されます。ステージ1は、尿量減少が6時間から12時間にわたり、1時間あたり0.5ミリリットル未満の場合です。ステージ2は、12時間以上にわたり、同じ閾値未満の場合です。ステージ3は、尿量減少が24時間にわたり1時間あたり0.3ミリリットル未満の場合、または12時間以上にわたり無尿の場合です。[25]

利尿ステージに加え、血清クレアチニン値の動態と腎代替療法の必要性も考慮されます。これらの基準を組み合わせることで、早期の腎障害に対する感度が高まり、転帰予測が改善されます。臨床現場では、乏尿が発症した後にクレアチニン値の上昇を「待つ」のではなく、早期対応アルゴリズムを実行することが重要です。[26]

表現型は起源によっても区別されます。「腎前性」は低灌流によるもの、「腎性」は尿細管障害によるもの、「腎後性」は閉塞によるものです。例えば、敗血症による低灌流に続いて尿細管障害が起こるなど、1人の患者が複数の表現型を併発する場合もあります。このため、基礎にある原因を経時的に一貫して評価する必要があります。[27]

小児では、年齢と体重によりカットオフ値は高めに設定され、集中治療室の重症患者では、1日あたりの患者数よりも1時間ごとの評価の方が予後予測価値が高くなります。臨床状況に応じて基準を適応させることは重要ですが、データの比較可能性を確保するために標準化された定義に従うことが重要です。[28]

合併症と結果

最も危険な急性合併症は、肺水腫を伴う体液量過剰、不整脈のリスクを伴う高カリウム血症、代謝性アシドーシス、および症状性尿毒症です。これらの病態は緊急腎代替療法の適応となります。重症例および重篤患者では、長期にわたる乏尿は高い入院死亡率と関連しています。[29]

退院後も、急性腎障害は慢性腎臓病および心血管イベントの発症リスクを高めます。そのため、慢性後遺症を早期に発見するために、少なくとも3ヶ月間の観察と、クレアチニン、糸球体濾過率、およびアルブミン尿のモニタリングが不可欠です。[30]

長期閉塞患者では、腎実質の持続的な変化が起こり、閉塞解除後も機能低下が続く可能性があります。尿路の適切な減圧は、不可逆的な損傷や感染症の再発リスクを大幅に低減します。[31]

最後に、長期カテーテル留置は尿路感染症のリスクを高めます。留置カテーテルの使用を決定する際には、カテーテル関連合併症の予防と、カテーテルの必要性の毎日の再評価を行う必要があります。[32]

診断

1. 利尿作用の低下の確認。尿量は1分ごとまたは1時間ごとに測定され、体重と比較されます。KDIGO基準（尿量0.5ml/kg/時未満が6時間以上続く）は、診断アルゴリズムを開始するための「パニックボタン」として機能します。[33]
2. 尿閉を除外する必要がある。排尿後またはカテーテル挿入時に残尿量の超音波検査を行う。残尿量の増加は下部尿路閉塞を示唆しており、直ちに減圧が必要である。[34]
3. 基本的な臨床検査。血清クレアチニン値と尿素値、電解質、酸塩基平衡、そして尿検査（タンパク質、血液、尿円柱の評価を含む）を測定します。クレアチニン値と電解質動態は、病状の悪化速度と合併症のリスクを評価するのに役立ちます。[35]
4. 尿生化学検査と分画排泄。分画排泄量と分画排泄量（尿素分画排泄量）は、腎前性原因と腎性原因の鑑別に有用であるが、利尿薬を服用している患者、敗血症患者、慢性腎臓病患者においては、その正確性には限界がある。解釈は臨床的特徴と動態的特徴に基づいて行うべきである。[36]
5. 腎臓および尿路の画像診断。腎ドップラー超音波検査では、閉塞や肉眼的な構造変化による腎盂および腎杯系の拡張を検出できます。上部尿路閉塞が疑われる場合は、緊急減圧術が検討されます。[37]
6. 早期バイオマーカー。集中治療室に入院中または大手術後の高リスク患者では、組織メタロプロテアーゼ阻害因子2（TIMP2）およびインスリン様成長因子結合タンパク質7（IGF7）の検査を行うことで、数時間以内の中等度から重度の急性腎障害のリスクを評価することができます。これは臨床評価に代わるものではありませんが、リスク層別化と予防策の選択を改善します。[38]

鑑別診断

最初に考慮すべき問題は、尿がほとんど出ないのか、それとも尿は出ているが排泄されないのかということです。真性乏尿では通常、膀胱は空であるか、尿がほとんど出ません。一方、尿閉では、溢流尿と高い残尿量が観察されます。排尿後残尿の超音波検査は、術後患者や神経疾患患者において、これらの病態を鑑別するのに役立つ、簡便かつ安全な方法です。[39]

さらに、「腎前性」と「腎性」の変異を区別することが重要です。低灌流を示唆する臨床的手がかりとしては、低血圧、脱水症状、そして適度な体液補充後の利尿作用の改善などが挙げられます。「腎性」変異は、活動性尿沈渣、尿円柱、そして穏やかな輸液補充に対する反応の欠如によって裏付けられます。分画排泄は支持的となる場合もありますが、その解釈には限界があることを念頭に置く必要があります。[40]

腎後性乏尿症は、下腹部痛、尿流の変化、前立腺肥大症、両側疝痛、または片腎機能を有する高齢男性において疑われます。超音波検査では腎盂拡張が明らかになり、カテーテル検査によって迅速に状況を把握し、同時に尿閉を治療します。[41]

特殊な表現型としては、敗血症関連急性腎障害やうっ血性腎症を伴う心腎症候群などが挙げられる。これらの疾患では、尿量減少と正常または高い中心血行動態が併発する可能性があり、無制限の注入ではなく、前負荷と後負荷の最適化が鍵となる。[42]

処理

基本原則は同じです。根本原因を除去し、血行動態を安定させ、過負荷と電解質異常を予防し、必要に応じて速やかに腎代替療法を開始します。腎前性腎疾患では、臨床パラメータと動態パラメータを管理しながら、等張晶質液による慎重な体液量補充が開始されます。近年の大規模研究では、バランスの取れた晶質液は、塩化ナトリウム溶液と比較して、腎機能障害をわずかながらも有意に軽減することが示されています。[43]

敗血症性ショックでは、灌流維持のため、初回輸液投与後早期に血管収縮薬（最も一般的にはノルアドレナリン）の投与が開始されます。過剰な輸液は体液量過剰とガス交換障害につながる可能性があるため、治療は目標を定め、モニタリングする必要があります。晶質液を選択する際には、可能な限りバランスの取れた輸液を使用する必要があります。[44]

利尿薬は急性腎障害の予防や「治療」には用いられず、症状のある体液量過剰のコントロールにのみ適応されます。低用量ドパミン、フェンドロパム、または心房性ナトリウム利尿ペプチドの有効性を示すエビデンスはありません。これらの見解は国際ガイドラインでも一貫しており、その後のレビューによって裏付けられています。[45]

腎後性乏尿は、緊急減圧の適応となります。膀胱レベルでの閉塞にはフォーリーカテーテルを使用し、高度閉塞にはステントまたは腎瘻造設術を行います。カテーテル挿入は非侵襲的に行います。困難が生じた場合は無理強いせず、専門医が介入します。閉塞が解除された後、閉塞後利尿療法を行うことが可能ですが、その際には失われた尿の補充と電解質モニタリングが必要となります。[46]

透析のタイミングは、臨床基準と検査基準に基づいて決定されます。絶対的な適応症としては、肺水腫を伴う難治性体液量過剰、重度の高カリウム血症、重度の代謝性アシドーシス、尿毒症性合併症、および特定の中毒などが挙げられます。重症患者を対象とした無作為化試験では、「加速」透析開始戦略は標準的なアプローチと比較して死亡率を低下させないことが示されており、適応症の慎重な選択が重要です。[47]

防止

予防はリスク管理を中心に行われます。特に発熱時や感染症時には十分な水分摂取を心がけ、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）やその他の腎毒性のある薬剤の使用には注意し、尿閉の症状が現れた場合は速やかに医師の診察を受けてください。慢性腎臓病（CKD）患者では、急性症状が現れた場合は、クレアチニン、電解質、尿量のモニタリングを併せて行う必要があります。[48]

リスク因子を有する個人にヨード造影剤を投与する前に、ベースラインの糸球体濾過率を評価し、水分補給を確保し、可能であれば造影剤投与量を最小限に抑える必要があります。2024年のガイドライン改訂では、高リスク成人に対する標準化されたプロトコルの必要性が強調されています。[49]

予報

乏尿の予後は、原因、持続期間、および併存疾患によって異なります。可逆的な要因による短期的な「腎前性」乏尿は、血行動態の是正により速やかに消失することがよくあります。一方、敗血症や閉塞による長期の乏尿は、合併症および死亡リスクが高くなります。[50]

急性腎障害を発症した患者は退院後、3ヶ月後に腎機能の再評価を受けることが推奨されます。腎機能が完全に回復したか、慢性腎臓病を発症したかを判断するためです。このアプローチは、後期に慢性的な後遺症を見逃すリスクを軽減し、早期に腎保護を行う機会を提供します。[51]

よくある質問

• 乏尿は常に急性腎障害によるものですか?

いいえ。乏尿は基準の一つですが、まず尿閉を除外し、状況を評価する必要があります。急性腎障害は、利尿、クレアチニン、臨床症状といった徴候の組み合わせに基づいて診断されます。[52]

• 腎前性乏尿には、塩化ナトリウム溶液と均衡晶質液のどちらの液体が適していますか?

重症患者および非重症患者を対象とした最新の研究では、腎機能予後においてバランス型製剤がわずかに優れていることが示されています。選択は、臨床状況と入手可能性を考慮し、治療チームによって行われます。[53]

• 乏尿の場合、利尿薬は腎臓の働きを「活性化」させるのに役立ちますか?

利尿薬は、損傷した濾過機能を回復させたり、急性腎障害を予防したりするものではありません。その目的は、腎負荷時に過剰な水分を除去することです。「念のため」の使用は推奨されません。[54]

• 乏尿の場合、透析はいつ必要になりますか?

難治性の体液量過剰、重度の高カリウム血症、アシドーシス、尿毒症症状、および一部の中毒の場合、適応のない「早期」透析は重症患者の生存率を改善しない。[55]

• 重度の急性腎障害のリスクを警告する迅速検査はありますか?

はい、集中治療室では組織メタロプロテアーゼ阻害因子2（TIMP-2）とインスリン様成長因子結合タンパク質7（IGF-7）の検査が可能で、数時間後のリスク分類に役立ちます。判定は臨床像に基づいて行われます。[56]

表1. KDIGOによる利尿の診断閾値

パラメータ	しきい値	間隔
乏尿、ステージ1	0.5ミリリットル/キログラム/時未満	少なくとも6時間
乏尿、ステージ2	0.5ミリリットル/キログラム/時未満	12時間以上
乏尿、ステージ3	1時間あたり0.3ミリリットル/キログラム未満または無尿	24時間または12時間以上の無尿

表2. 乏尿の一般的な原因（グループ別）

グループ	例
腎前性	脱水、失血、ショック、心不全、肝硬変
腎臓	虚血性および中毒性尿細管障害、間質性腎炎、糸球体疾患
腎後	前立腺肥大症、結石、狭窄、腫瘍

表3. 乏尿および急性腎障害の危険因子

要素	コメント
高齢と慢性腎臓病	腎予備能の低下
敗血症と重度の感染症	微小循環障害のリスクが高い
腎毒性薬	非ステロイド性抗炎症薬、アミノグリコシドなど
造影検査	濾過率の低下と脱水症状によりリスクは高まる

表4. 乏尿の診断アルゴリズム

ステップ	私たちは何をしているのでしょうか?	何のために
1	体重と時間による利尿作用の減少を確認	重症度基準の統一
2	膀胱と腎臓の超音波検査	遅延と妨害を排除
3	基本的な血液検査と尿検査	機能と合併症の評価
4	適応症に応じた尿生化学検査	表現型の分化の支援
5	高リスク者における早期ストレスバイオマーカー	早期の層別化と予防
6	介入後の動的再評価	戦術の修正

表5. 腎前性乏尿に対する輸液療法の選択

状況	第一線の解決策	証拠に関する解説
ほとんどの患者における初期蘇生	バランスのとれた晶質液	生理食塩水と比較して、腎臓への悪影響がわずかに減少
低塩素血性アルカローシス	臨床適応に応じた塩化ナトリウム溶液	選択は個人次第
限られた資源	等張晶質液が利用可能	焦点と監視がより重要

表6. 緊急腎代替療法の適応

カテゴリ	例
体液過剰	肺水腫、難治性低酸素血症
電解質異常	心電図変化を伴う重度の高カリウム血症
酸塩基平衡障害	血行動態障害を伴う重度の代謝性アシドーシス
尿毒症合併症	脳症、心膜炎、重篤な症状
酩酊	透析によって除去される有害物質

表7. 緊急評価が必要な危険信号

サイン	なぜ危険なのでしょうか?
無尿6～12時間	急速な代償不全のリスク
恥骨上部の痛みと膨満感を伴う尿閉の兆候	閉塞の可能性があるため、減圧が必要
息切れ、喘鳴、体重増加	体液量過剰と肺水腫のリスク
心拍リズムの乱れ、脱力感、知覚異常	高カリウム血症の可能性