全身性エリテマトーデスはどのように治療されますか？

全身性エリテマトーデスは、完全かつ最終的な治癒が達成できない慢性疾患である。治療の目標は、患者の生活の長い期間を達成するために十分に高い、その品質を保証するために、影響を受けた臓器やシステムの機能を維持し、回復、臨床と研究室寛解の誘導および維持を病理学的プロセスの活性を抑制し、再発の防止することです。

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他の専門家の相談の兆候

• oculist：目の外乱の起源の指定。
• 神経学者：神経系の性質と起源を明らかにし、神経学的症状の出現または保存のための対症療法を選択する。
• 精神科医：決定戦術患者またはときに、保持精神病理、精神障害の正確な起源（基礎疾患の症状、合併症のグルココルチコステロイドal。）は、対症療法の選択。

入院の適応

病気の活動期には、できるだけ特殊な部門で病院で治療を受けなければならない。入院の適応症：

• 患者における全身性エリテマトーデスの活動の臨床的及び実験的徴候;
• それが無効であるとき、または薬物の合併症があるとき、進行中の治療の修正の必要性;
• 感染性合併症の出現;
• 抗リン脂質症候群の徴候の出現。

活動の低下と寛解の進行に伴い、外来診療で治療を続けることができます。早期兆候の発見や合併症の発症の早期発見には、長期的なフォローアップや定期的な臨床的および器械的検査および検査室検査が必要である。

全身性エリテマトーデスの非薬物治療

患者に省力的な処方を提供することが必要である。体重を監視する。骨粗しょう症を予防するためには、青少年の喫煙を禁止し、カルシウムとビタミンDが多いダイエット製品に含めることを勧める。寛解の間、理学療法を行う必要がある。

全身性エリテマトーデスの薬理学的治療

病原性の原理に基づいた全身性エリテマトーデスでの治療、それは自己抗体の合成を抑制することを目的としているが、免疫活動の炎症、止血の補正を減少させました。治療法は、その憲法上の特徴、全身性エリテマトーデスの臨床症状および活動、以前の治療の有効性および患者に対する耐性および他のパラメータを考慮して、個々の子供ごとに個別に決定される。

全身性エリテマトーデスの治療は連続的かつ連続的であり、有効性および安全性の絶え間ない監視を行うために、病状の段階を考慮して集中的かつ支援的な免疫抑制療法を交互に行う必要がある。

グルココルチコステロイドによる紅斑性狼瘡の治療

グルココルチコステロイドは、全身性エリテマトーデスの治療における第一選択薬であり、抗炎症性、免疫調節性および破壊的効果を有する。

グルココルチコステロイドの全身治療の原則：

• 短時間作用型グルココルチコステロイド（プレドニゾロンまたはメチルプレドニゾロン）の使用。
• 口からコルチコステロイドの一日摂取量（交互グルココルチコステロイド療法ということ - 全身性エリテマトーデスで一日おきに薬を服用 - 非効率的で、再発の高いリスクを伴い、それは大多数の患者を容認することはできません）。
• グルココルチコステロイドの摂取は、主に午前中（その日の前半）に行われ、割り当ての生理学的リズムを考慮に入れます。

グルココルチコステロイドの用量は、子供の個々の特徴を考慮に入れて、疾患の重篤度、活性および主要な臨床症状に応じて決定される。プレドニゾロンの用量は：

• 全身性エリテマトーデスの1日1、5mg / kg（ただし、70-80mg /日を超えない）の高い危機的活動で;
• 全身性エリテマトーデス0,7-1,0mg / kg /日の中程度の活性;
• 全身性エリテマトーデス0,3-0,5mg / kg /日の低活性である。

治療の最大阻害用量のグルココルチコステロイドは、個別に6~12のサポート（一日あたり> 0.2〜0.3ミリグラム/キログラム）を選択するための用量の減少、続いて、臨床効果を達成し、病理学的プロセスの活性を低下させるために4~8週間以内に通常行います治療開始から数ヶ月。線量グルココルチコステロイドは、徐々に（すべての7,10,14、30日には、5〜10％で、毎日の投与量を減らす原則）、治療効果の速度に応じて投与量を減少させながら、前の線量の低減と重症度に対する患者の反応をその減少速度を遅く削減しますグルココルチコステロイドの副作用。

（異常時間グルココルチコステロイドまたは高速キャンセル疾患又は禁断症候群の発症を悪化させることができる）寛解の保全のために長い受信維持用量のグルココルチコステロイドをお勧めします。コルチコステロイドの完全な取り消しは、長期の臨床的および実験的寛解および副腎の機能性の保存の条件でのみ可能である。

パルスグルココルチコステロイド療法は、静脈内メチルプレドニゾロン超高用量（1日10〜30ミリグラム/ kgではなく、1000以上ミリグラム/成人患者のための日用量は、一般的に500〜1000 mg /日）を伴う3日間。

パルス療法は、コルチコステロイドの経口投与と比較して患者のより迅速な正のダイナミクスにつながる、いくつかのケースでは、それは、このような副作用の重症度を低下させる、より高速な減量（steroidosberegayuschy効果）を起動し、経口グルココルチコステロイドに抵抗性の患者の治療にプラスの効果を達成することができます。

Krizovoe状態及び高い活性を有するSLE腎炎の重篤な形態、重CNS病変、活性血管炎、滲出性胸膜炎および心外膜炎、血小板減少症、溶血性貧血などの治療を緩和するに示すグルココルチコステロイドのパルス療法。

グルココルチコステロイドによるパルス治療を行うための禁忌は、制御されていない動脈性高血圧、尿毒症、心不全、急性精神病であり得る。

全身性エリテマトーデスの治療における細胞傷害性剤

全身性エリテマトーデスの経過を適切に制御し、患者の生活の質を確保するためには、多くの場合、治療レジメンにおいて免疫抑制活性を有する細胞傷害性剤（CA）を含める必要がある。

細胞毒性剤の使用のための指示：高度腎炎、重いCNS損傷、グルココルチコステロイドを用いた以前の治療に対する抵抗性、グルココルチコイドの重篤な副作用における免疫抑制療法の増幅のための必要性、実装steroidsberegayuschego効果、安定な寛解を維持します。

疾患の重篤度および臓器損傷の特異性に応じて、シクロホスファミド、アザチオプリン、シクロスポリン、ミコフェノール酸モフェチルおよびメトトレキセートのいずれかを使用する必要があります。

シクロホスファミド - 主にアクティブループス腎炎の治療のために、細胞増殖抑制剤の中から選択。metaobzoraによれば、グルココルチコステロイドおよびシクロホスファミドとの併用療法の利点は、単剤療法、コルチコステロイドは、腎機能を維持腎臓および全生存率、死亡率および再発のリスクを減少させるの増加、血清クレアチニンの倍加のリスクを低減することからなると比べて増殖性ループス腎炎（WHO分類にIVクラス）拡散します。単独療法のグルココルチコステロイドと比較して、シクロホスファミドと組み合わせたグルココルチコステロイド療法は、タンパク尿、低アルブミン血症及び再発の頻度およびMEM-branoznomループス腎炎（WHO分類にVクラス）への影響のために利点を有します。より安定した長期寛解の維持に貢献するコルチコステロイドおよびシクロホスファミドの組合せは、経口摂取（steroidsberegayuschy効果）用量グルココルチコステロイドを最小化することを可能にします。

臨床的実践において、シクロホスファミド投与の2つの異なる様式が使用される：

• 末梢血中の白血球の数を数ヶ月間3.5-4.0x10 ⁹ / l（> 3.0x10 ⁹ / l）に減少させるために、1日あたり1.0-2.5mg / kgの用量の1日摂取量;
• パルス療法 - 超高用量の薬物の定期的な静脈内投与。0.5（0.75から1.0）G / Mの用量で回路シクロ回、1ヶ月に分布² 2年間、3ヶ月ごとには、製剤1の投与に続いて6ヶ月間移植の図です。

シクロホスファミドによるパルス療法の原理

• シクロホスファミドの用量の選択は、糸球体濾過の値に従って行うべきである（30ml /分を下回る場合、薬物の用量を減らすべきである）。
• 血液中の白血球の数は、投与後10-14日目にモニタリングされるべきである（白血球数が4.0×10 ⁹ / L未満である場合、25％減少するべきである）。
• 感染合併症の発症の際のシクロホスファミドの管理の間隔を広げる必要がある。

シクロホスファミドと内部をとることは、子どもの合併症がより頻繁に発生することと関連しているため、この方法はあまり頻繁に使用されていません。

グルココルチコステロイドと組み合わせたシクロホスファミドによる間欠的パルス療法は、増殖性ループス腎炎（WHO分類のIII類IV）の治療の基準として認識されているが、治療レジメンは様々である可能性がある。で誘導シクロホスファミドパルス療法後の腎炎の重症最初のパス上の6ヶ月間の薬に四半期ごとに1回を導入するだけで、次の6ヶ月ごとに2ヶ月の薬物を投与しお勧めします、と。寛解を維持するために、シクロホスファミドの投与を3ヶ月に1回30ヶ月間継続することを提案する専門医もいる。

小児では、2週間に1回、10mg / kgの用量のシクロホスファミドによるより積極的なパルス療法が提案され、明白な効果が得られ、続いて1/4分の1の投与に移行するまで示唆される。

なおmetaobzoraによる成人の治療のシクロホスファミドおよび長い（24ヶ月）または短い（6ヶ月）のより高いまたはより低い用量を用いてパルス療法の有効性の統計的に有意な差（RS Flancら、2005） 、注目されていない。

用量は、重篤な副作用の可能性が低いが200mg / kgで、超えていない場合はシクロホスファミドを用いた治療中の副作用のリスクは、全コースの用量に依存し、それは700 10mg / kgの累積用量で有意に増加します。このことを考慮して、寛解後のシクロホスファミドをより毒性の低い細胞増殖抑制剤で置き換えた併用治療レジメンが開発されている。

成人で0.5〜1.0グラム/ mの用量のシクロホスファミドと短い効力（6ヶ月）パルス療法を実証²基本的な治療ミコフェノール酸モフェチルに、患者の転送とグルココルチコステロイドに服用と組み合わせて（0.5〜3.0グラム/日）またはアザチオプリン（1日当たり1〜3mg）およびグルココルチコステロイドによる継続的治療を含む。（WHO分類にIII、IVクラス）増殖性腎炎の成人におけるランダム化試験で短期コースが示されているが続く用量500mgの時（6つのパルス）2週間毎、シクロホスファミドの、古典的なスキームの治療と同様に有効アザチオプリンへの移行をこの方法は毒性が低い。

活動性ループス腎炎の治療レジメン

寛解の段階誘導	寛解を維持する段階
メチルプレドニゾロンパルス療法、0.5〜1グラムの/ mの用量で日+シクロホスファミドパルス療法（導入7 /）6ヶ月間月額J回当たり/ kgの0.5ミリグラムの用量で経口ステロイド2利用できます（メチルプレドニゾロンによるパルス療法との併用）。エビデンスがある場合、シクロホスファミドの月間投与量を9-12ヶ月まで延長することができます	グルココルチコステロイドの用量を減量+シクロホスファミドによるパルス療法+ 3〜24 ヶ月毎に0.5〜1.0g / m 2の用量で
3日間、750 mg /日の用量で、メチルプレドニゾロンパルス療法、内側日あたり0.5ミリグラム/ kgの（1日に1mg / kg）を4週間+シクロホスファミドパルス療法（6 /導入中）のグルココルチコステロイド、1時間0.5グラム/ mの用量で6ヶ月間月額2（0.75および1.0グラム/ m 2忍容性の観点からではなく、投与あたり1.5グラム以上）	ステロイド経口（メンテナンスに2.5 mg /日2週間ごとに投与量の減少）+シクロホスファミドパルス療法（投与1四半期当たり2回）、アザチオプリン日あたり2mg / kgの開始用量でシクロホスファミド後、次いで2週間（還元最大1mg / kg /日、薬剤の忍容性を考慮して）
3日間、750 mg /日の用量で、メチルプレドニゾロンパルス療法、経口で一日あたりに0.5mg / kgの（1日に1mg / kg）を4週間+シクロホスファミドパルス療法（500ミリグラムの6回投与毎2の用量でのステロイド週 - シクロホスファミドの総投与量3.0g）	ステロイドは、経口（投与量2.5 mg /日に減少メンテナンスに2週間毎）+アザチオプリン2週間1日2 10mg / kgの開始用量でシクロホスファミド後（忍容性の観点から、日あたりの1mg / kgの減少します）
3日間750 mg /日の用量でメチルプレドニゾロンパルス療法、6ヶ月間、月に一度（/管理の6）日+シクロホスファミドパルス療法あたり0.5〜10mg / kgの用量で経口ステロイド0.5〜1.0g / m 2の投与量で投与される（但し、1回の投与につき1.5g以下）	グルココルチコステロイドを0.5〜3.0g /日の用量で内部に+ミコフェノール酸モフェチル
+プレドニゾロンを用いたパルス療法、次いでシクロホスファミド内のグルココルチコステロイドを1日2mg / kgの用量で3ヶ月間	21ヶ月間+アザチオプリン中のグルココルチコステロイド

それはメチルプレドニゾロンのパルス療法より重度のCNS病変の場合に、より効果的かつ安全で、非常の治療のために、steroidrezistentnoyまたはステロイド依存性血小板減少症、アクティブ血管炎、肺出血、間質性肺線維症で示されている：シクロホスファミドパルス療法はまた、高度に全身性エリテマトーデス腎外症状を制御することを可能にします抗リン脂質抗体症候群と全身性エリテマトーデス。

シクロホスファミドパルス療法は、伝統的なグルココルチコステロイド療法に対する耐性を克服し、重篤な合併症を有する患者の必要に応じて活性グルココルチコステロイド治療場合は、別の方法としても使用することができます。

高用量のシクロホスファミド（その後の幹細胞移植を伴うまたはしない）がしかし、合併症（無顆粒球症、敗血症など）の高いリスクを運ぶ、グルココルチコステロイドおよび細胞増殖抑制剤との併用療法に全身性エリテマトーデス耐火最も重症患者の治療のために提案されています。治療計画は、好中球1,0h10の少なくとも数に到達するためにG-CSFを投与し、続いて4日間連続して一日あたり50ミリグラム/ kgの用量でシクロホスファミドパルス療法、含ま⁹ 2日間連続/ Lです。

アザチオプリンは、増殖性ループス腎炎の治療におけるシクロホスファミドよりも効果的です。薬物は、それによって、プロセスの活性を低下させる再発の数を減少、血小板減少顕著かつ広範な皮膚症候群を含む、重症度の低い実施形態全身性エリテマトーデスでステロイド依存性およびsteroidrezistentnyh患者の治療のために使用される、シクロホスファミド又はループス腎炎の他の細胞増殖抑制寛解によって誘導される維持するために使用されおよびグルココルチコステロイド（steroidsberegayuschy効果）への患者の必要性を低減します。

アザチオプリンの治療用量は1日当たり1.0-3.0mg / kg（血液中の白血球の数は5.0× ^{10 9} / L 以上でなければならない）である。治療の効果は、5〜12ヶ月後にゆっくりと明瞭に発現する。

シクロスポリンとグルココルチコステロイドとの併用は、蛋白尿のレベルを有意に減少させるが、腎毒性の可能性を制限する腎毒性の可能性がある。シクロスポリンの指定は、膜性ループス腎炎（Vクラス）に起因するステロイド抵抗性または再発性のステロイド依存性尿崩症の存在である。

シクロスポリンは、伝統的なアルキル化剤または代謝拮抗剤が血球減少のために使用できない場合、代替薬物として使用することができる。血小板減少症におけるシクロスポリンの有効性の証拠がある。

シクロスポリンの治療用量は1日3〜5mg / kgであり、その血中濃度は150ng / mlを超えてはならない。臨床効果は、通常、治療の2月に注目される。寛解が達成されると、シクロスポリンの用量は、1日あたり0.5-1.0mg / kg /日、メンテナンス（平均2.5mg / kg）まで徐々に減少する。薬剤の中止後のシクロスポリン依存性の可能性を考慮して、アザチオプリンまたはシクロホスファミドを推奨することができる。

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ミコフェノール酸製剤

ミコフェノール酸モフェチル -選択的免疫抑制剤。メタアナリシス（ムーアと拒否、2006）によると、コルチコステロイドと組み合わせて、ミコフェノール酸モフェチルは、毒性の低いと、この薬物増殖の治療および膜性ループス腎炎のための成人の感染性合併症の開発につながる可能性が低い、コルチコステロイドと組み合わせて、シクロホスファミドパルス療法の有効性に匹敵します寛解の誘導のために。

ミコフェノール酸モフェチルは、副作用の発生または患者のリラクタンスに関連して、シクロホスファミドを用いた治療を行うことができないことで投与シクロホスファミドに耐性ループス腎炎の寛解を誘導するために使用することができます。ミコフェノール酸モフェチルは、他の細胞傷害性薬剤に対する耐性を有する全身性エリテマトーデスの腎臓外症状を和らげるために使用することができる。ミコフェノール酸モフェチルは、シクロホスファミドによって誘発された寛解の維持にも推奨される。

成人のミコフェノール酸モフェチルの治療用量は2〜3g /日であり、2回に分けて投与される。小児は600mg / m ^2の計算から1日2回ミコフェノール酸モフェチルの推奨用量を使用する。

消化不良の副作用の発生率が低いミコフェノール酸（有効性はミコフェノール酸モフェチルの有効性と類似している）の腸溶性形態の送達が提案されている（Mayrotic preparation ）。成人の毎日の治療用量は、1,440 mg（1日2回720 mg）です。小児のための投薬レジメン：1日2回450mg / m ²。

全身性エリテマトーデスを有する最も重篤な患者の治療に使用される最も集中的な治療法のひとつ - メチルプレドニゾロンパルス療法およびシクロホスファミド（「同期」治療）と組み合わせて、血漿。

「同期的」療法の適応症：内因性中毒が顕著に認められる、高血圧または高血圧の全身性エリテマトーデス; 腎不全を伴う高活性腎炎（特に、進行性のループス腎炎）; 重度のCNS損傷; グルココルチコステロイドと細胞増殖抑制剤との併用パルス療法の効果の欠如; クリオグロブリン血症; 抗リン脂質症候群の存在、標準療法に耐性。

メトトレキサートは、寛解と減速dozyglyukokortikosteroidovのより迅速な達成のための耐火皮膚や関節、筋肉症候群、全身性エリテマトーデスのnetyazholyh「nonrenal」の変種の治療に使用することをお勧めします。

メトトレキセートは、通常、1週間に1回、7.5〜10.0mg / m ^2の用量で6ヶ月以上経口投与される。治療効果は4〜8週以内に評価される。

葉酸欠乏に関連する有害反応の頻度および重症度を低減するために、患者には葉酸を摂取することが推奨される。

アミノキノリン製剤

ヒドロキシクロロキンおよびクロロキンは、臨床効果において類似しているが、後者は、かなり毒性が高い。

アミノキノリン製剤は、低活性の全身性エリテマトーデスで通常使用される。これらの薬物は、全身性エリテマトーデスの皮膚関節型における皮膚発疹および関節病変の消失に寄与する。重症疾患の発症リスクを低下させ、グルココルチコステロイドの患者の必要性を減らす。アミノミノリノイ（Aminohinolinovye）薬は、寛解を維持し、グルココルチコステロイドまたは細胞増殖抑制剤の用量を減らして再発を防ぐために、治療に関連している。抗血小板薬と組み合わせて、全身性エリテマトーデスおよび抗リン脂質症候群の患者における血栓合併症を予防するために、アミノキノリン製剤を使用する。

最高用量0.1-0.4g /日（1日5mg / kgまで）のクロロキンと最大用量0.125-0.25g /日（1日あたり4mg / kg）の2-クロロキノリン2回の減少が続く月は1〜2年またはそれ以上の長期間適用されます。アミノキノリン薬の使用による初期治療効果は、平均で6週間後、最大で3-6ヶ月後、そしてキャンセル後にはさらに1〜3ヶ月間持続する。

「眼科的な」副作用（調節不全および収束、AHPの角膜への沈着または有毒な網膜病変）が生じる可能性を考慮すると、少なくとも年に1回は定期的に検査を受ける必要があります。

IVIGは、グルココルチコステロイド及び細胞増殖抑制剤に耐性のものを含む重篤な悪化とnerenalnoy障害、血小板減少症、CNS疾患、広範皮膚病変および粘膜、抗リン脂質症候群、肺炎、と全身性エリテマトーデスを有する患者を治療するために使用されます。加えて、全身性エリテマトーデスにおける静脈内免疫グロブリンは、積極的に感染性合併症の治療および予防のために使用されます。

静脈内免疫グロブリンを使用する方法は標準化されていない。薬物のコース用量は0.8~2,0g / kgであり、通常2~3回の用量で静脈内に2~3日または1日おきに投与される。中程度の活性で起こる全身性エリテマトーデスによる日和見感染の予防および治療のために、0.4〜0.5g / kgの用量で十分である。

直接的および間接的な抗凝固薬、抗血小板薬、降圧薬、利尿薬、抗生物質、骨粗鬆症および他の対症薬物の予防および治療のための薬物を使用して指示に従って全身性エリテマトーデスの治療におけるベース免疫療法と一緒。

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全身性エリテマトーデスの外科的治療

証言の際に行われ、一般に認められた原則に基づいて作成されます。

全身性エリテマトーデスの予後

早期診断と長期治療では、全身性エリテマトーデス患者の5年生存率は95〜100％に達し、10年生存率は80％以上である。

予後不利な要因は、男性の性別、20歳前に発症、疾患の発症における玉、増殖性腎炎（IVクラス）拡散、クレアチニンクリアランス、生検標本、高血圧、高い力価のフィブリノイド壊死、間質性線維症、尿細管萎縮の識別が減少しましたDNAと低NW、感染入社、CNS、臓器損傷指数（ACRのが大幅に増加する位置のダメージインデックススコア）病気の第三年に第1回から、ループス抗凝固およびクリオグロブリン血症の存在 、血栓症。