小児および青年の全身性疾患による眼障害：原因、症状、診断、治療

全身性疾患および症候群性疾患を有する小児および青年における眼障害は、症例の2～82%に発生し、主にぶどう膜炎および強膜炎が含まれます。眼障害を伴う全身性疾患1の範囲は非常に広範ですが、主にリウマチ性疾患に分類されます。さらに、国際および国内のリウマチ性疾患分類によれば、このグループには非リウマチ性起源の全身性疾患も含まれます。

眼の損傷に関連する全身疾患

• 若年性関節リウマチ。
• 若年性強直性脊椎炎。
• 若年性乾癬性関節炎。
• ライター症候群。
• ベーチェット病。
• フォークト・小柳・原田症候群。
• サルコイドーシス。
• 全身性エリテマトーデス。
• ライム病。
• まれな症候群（CINCA、コーガン症候群など）。

眼の損傷を伴うほとんどの全身性疾患には関節炎と関節症が含まれるため、このグループには眼の損傷を伴う反応性関節炎やいくつかのまれな症候群が含まれます。

分類

臨床像に基づいて、前部ブドウ膜炎（虹彩毛様体炎と同様）、周辺部ブドウ膜炎（毛様体網膜の平坦部と周辺部が関与）、後部ブドウ膜炎（網膜血管炎、神経脈絡網膜炎）、および汎ブドウ膜炎（眼球のすべての部分が関与）に区別されます。

経過の性質に応じて、急性病変、亜急性病変、慢性病変、再発性病変があります。

病因的特徴に基づいて、小児および青年の全身性疾患におけるぶどう膜炎は、全身性疾患の種類に応じて分類されます。

若年性関節リウマチ

若年性関節リウマチにおけるぶどう膜炎の発生率は6～18%で、単関節炎および少関節炎では78%に達します。ほとんどの場合（最大86.6%）、ぶどう膜炎は関節疾患に先行して発症します。

ぶどう膜炎は、多くの場合両側性（最大80％）で、外見上は無症状であるため、診断が遅れることがあります。一般的に、ぶどう膜炎は前部虹彩嚢胞炎の特徴を示しますが、特徴が比較的少ない末梢性ぶどう膜炎や汎ぶどう膜炎も発生します。

眼科医による予防検査が行われていない場合、視力の著しい低下を伴う合併症（網膜色素変性症、瞳孔閉鎖、合併性白内障）の発症段階で眼の病変が検出されることがよくあります。

毛様体炎は、低眼圧や角膜沈着物の形成だけでなく、様々な強度の硝子体への滲出を伴うことがあり、その結果、硝子体内に浮遊性混濁や半固定性混濁が生じます。後眼部が影響を受けることは非常にまれですが、乳頭炎の兆候、眼底中辺縁部の小さな黄色みがかった病巣、嚢胞性黄斑変性症が現れる場合があります。

眼科医による予防検診を計画する際には、若年性関節リウマチにおけるぶどう膜炎発症の危険因子として、単関節炎または少関節炎、患者が女性であること、関節炎の早期発症、そして抗核因子の存在を念頭に置く必要があります。ぶどう膜炎は全身性疾患の発症から様々な時期に発症する可能性があるため、眼科医による定期検診（自覚症状がない場合は6ヶ月ごと）が必要です。

血清陰性脊椎関節炎

若年性強直性脊椎炎

若年性強直性脊椎炎は、ぶどう膜炎と末梢関節炎を併発する慢性炎症性疾患です。発症時に気づかれることは稀です。

15歳未満の男児が罹患することが多いですが、早期発症例も数多く知られています。ぶどう膜炎は通常、急性の両側性で比較的良性（前部ぶどう膜炎と同様に局所治療で速やかに軽快）に進行します。若年性強直性脊椎炎における急性虹彩炎は、眼痛、羞明、充血を伴うことがあります。後眼部の変化はまれです。

ほとんどの患者は HLA-B27 に対して血清陽性で、RF に対して血清陰性です。

若年性乾癬性関節炎

乾癬性関節炎におけるぶどう膜炎は、臨床的には関節リウマチに類似しており、前部型、慢性型、または急性型として発症します。経過は良好であることが多く、標準的な治療によく反応します。ぶどう膜炎は通常、皮膚病変と関節病変が併存する患者に発生し、皮膚乾癬単独の患者ではほとんど見られないことを強調しておく必要があります。

ライター症候群（尿道眼滑膜症候群）

小児における眼障害を伴うライター症候群は比較的まれです。5～12歳の小児が発症する場合もありますが、発症は10代の若者や19～40歳の若い男性に多く見られます。

ライター症候群における眼疾患は、通常、前部実質層の損傷を伴う結膜炎または上皮下角膜炎として発症します。再発性非肉芽腫性虹彩毛様体炎を呈する場合もあります。頻度ははるかに低いものの、ぶどう膜炎は重症汎ぶどう膜炎の特徴を示し、複雑な白内障、黄斑浮腫、網脈絡膜病巣、網膜剥離、そして急激な視力低下を伴うことがあります。

全身性エリテマトーデス

全身性エリテマトーデスは、皮膚（顔に現れる「蝶」のような形の発疹を含む）や関節（非びらん性関節炎）、腎臓（腎炎）、心臓や肺（漿膜）に病変が生じる多臓器自己免疫疾患です。

眼の損傷は、上強膜炎または強膜炎として現れることがあります。より典型的なのは、網膜中心静脈などの血管の閉塞、網膜浮腫、出血を伴う重度のびまん性網膜血管炎を発症し、重症例では再発性眼内出血を呈します。

ベーチェット病

ベーチェット病における眼の損傷は、最も重篤で予後不良な症状の 1 つです。

ベーチェット病におけるぶどう膜炎は両側性で、前部または後部ぶどう膜炎として発症することがあります。多くの場合、最初の症状が現れてから2～3年後に発症します。ベーチェット病におけるぶどう膜炎は再発性であり、増悪期は2～4週間から数ヶ月続くことに注意が必要です。

ベーチェット病におけるぶどう膜炎の特徴的な所見は、患者の3分の1に様々な重症度の前房蓄膿がみられることです。前部ぶどう膜炎の場合、視力予後は概ね良好です。全ぶどう膜炎および後眼部が侵されると、重篤な合併症が発生し、眼に不可逆的な変化（視神経萎縮、ジストロフィー、網膜剥離、反復性眼球出血）を引き起こします。網膜血管の閉塞を伴う網膜血管炎の存在が特徴的です。

サルコイドーシス

サルコイドーシスは原因不明の慢性多臓器肉芽腫性疾患です。

サルコイドーシスは、8～10歳以上の小児では肺、皮膚、眼に特徴的な病変を伴って発症し、5歳未満の小児では、ぶどう膜炎、関節炎、発疹の三徴が認められます。サルコイドーシスにおける関節炎は小児にのみ発生し、成人では関節が病態に関与していないことに注意が必要です。

ぶどう膜炎は、通常、ほとんど症状を示さずに外部から進行します。しかし、慢性肉芽腫性前部ぶどう膜炎と同様に重症化し、虹彩に大きな脂肪沈着物や結節が形成されます。後眼部が侵されると、眼底に小さな黄色っぽい病巣（脈絡膜肉芽腫）、静脈周囲炎、黄斑浮腫が認められます。視力低下を伴う合併症が急速に進行するのが特徴です。

フォークト・小柳・原田症候群（ぶどう膜無膜症候群）

フォークト・小柳・原田症候群は、聴覚と視覚の分析器、皮膚、髄膜に影響を及ぼす全身性疾患です。

診断は、皮膚と毛髪の変化（脱毛症、白斑、白斑）、軽度の神経症状（知覚異常、頭痛など）といった複合症状の特定に基づいて行われます。小児における重度のぶどう膜髄膜炎の形で発症することは稀です。

フォークト・小柳・原田症候群におけるぶどう膜炎は、両側性で重度の肉芽腫性慢性または再発性汎ぶどう膜炎として発症し、多数の大きな沈着物、虹彩の結節および肥厚、虹彩および前房隅角の新生血管形成を伴い、眼圧の上昇を引き起こします。硝子体炎現象が発現します。視神経乳頭の浮腫、黄斑、そして時には中心領域の滲出性網膜剥離が特徴的です。周辺部（多くの場合、下眼窩）には境界明瞭な黄色がかった病巣が認められます。続発性緑内障などの合併症が急速に進行し、硝子体膜が出現します。視力の予後は不良です。

ライムボレリア症

ライム病は、ボレリア・ブルグドルフェリに感染したマダニに刺されることで感染し、段階的に発症します。

• ステージ I - 移動性環状紅斑、局所リンパ節腫脹;
• ステージ II - 目や関節を含むさまざまな臓器への血行性播種。

眼の損傷は様々な性質を持ち、結膜炎、上強膜炎、前部ぶどう膜炎として現れます。網膜血管炎や汎ぶどう膜炎は、はるかにまれにしか発生しません。ぶどう膜炎は治療によく反応し、視力の予後は通常良好です。

CINCA症候群

CINCA (慢性乳児神経性皮膚関節炎)症候群は、移動性の皮膚変化 (蕁麻疹)、骨端線および中骨端線の変化を伴う関節症、中枢神経系の病変、難聴、嗄声を特徴とします。

CINCA症候群の患者の90%にぶどう膜炎が発症し、主に前部ぶどう膜炎として進行しますが、後部ぶどう膜炎はまれにしか起こらず、合併症を伴う白内障が急速に進行します。乳頭炎と視神経萎縮が特徴的な症状で、視力の著しい低下につながります。

コーガン症候群

コーガン症候群は、発熱、関節炎、腹痛、肝脾腫、リンパ節腫脹を伴います。難聴、めまい、耳鳴り、耳痛が認められ、大動脈炎、大動脈弁閉鎖不全症、小・中型動脈の血管炎を発症します。眼が侵された場合は、角膜間質炎、結膜炎、上強膜炎／強膜炎、そしてまれに硝子体炎や網膜血管炎を呈します。

川崎病

川崎病の特徴的な症状は、発熱、皮膚血管炎（多形性発疹）、ラズベリー舌、皮膚の剥離、リンパ節腫脹、難聴です。眼障害は主に両眼性急性結膜炎です。ぶどう膜炎ははるかに稀で、軽度、無症状、両眼の前房性で、2歳以上の小児に多く見られます。

ウェゲナー肉芽腫症

ウェゲナー肉芽腫症は、発熱、関節炎、上気道および肺の損傷、口内炎、耳炎、皮膚血管炎、腎障害を特徴とします。眼障害は、結膜炎、上強膜炎、そして稀に角膜潰瘍の形成を伴う角膜炎を特徴とします。ぶどう膜炎は網膜血管炎として発症します。

薬物治療

局所薬物治療と全身薬物治療は区別されます。

局所療法には、グルココルチコイド、NSAIDs、散瞳薬などの使用が含まれます。その強度と期間は、眼疾患の重症度に応じて異なります。局所療法において中心的な役割を果たすのはグルココルチコイド薬であり、点眼薬、軟膏、点眼フィルム、眼球傍注射、音波泳動法および電気泳動法などの形で使用されます。眼球傍または結膜下への投与には、長期間投与可能な薬剤を使用することで、注射回数を減らすことができます。

局所薬物療法で効果が得られず、重度のぶどう膜炎の場合は、全身治療が処方されます（リウマチ専門医と連携して）。

全身性疾患を背景としたブドウ膜炎の治療に最も効果的なのは、グルココルチコイド、メトトレキサート、シクロスポリン A です。これらの薬剤はさまざまな組み合わせで使用されることが多く、それぞれの薬剤の投与量を減らすことができます。

ぶどう膜炎におけるTNF-α阻害薬の有効性と妥当性に関するデータは、非常に矛盾しています。インフリキシマブ（レミケード）は、TNF-αに対する可溶性抗体である生物学的製剤です。3～5mg/kgの用量で点滴静注し、2～6週間間隔で8週間ごとに1回投与します。

エタネルセプト（エンブレル）は、TNF-αの可溶性受容体を阻害する生物学的製剤です。0.4 mg/kgまたは25 mgを週2回皮下投与します。

最近、リウマチ専門医と眼科医はともに、薬剤のいずれか1種類の単独療法ではなく、低用量での併用療法を優先するようになりました。

頻繁に処方される全身治療は、基礎疾患の経過に顕著な好影響を与えるものの、ぶどう膜炎の進行を止めることはできないことを強調しておく必要があります。さらに、関節炎（全身性）の寛解期には、眼疾患の進行が特に重篤化することが多く、リウマチ専門医は治療の強度を大幅に低下させ、薬剤を維持用量のみにするか、NSAIDsの使用に限定することがあります。

このため、全身治療の戦略を決定するのが大きな困難を伴う場合には、眼疾患と全身疾患の重症度と症状の分離の可能性を常に念頭に置く必要があります。

外科的治療

小児の全身性疾患におけるブドウ膜炎の重症度が高く、さまざまな合併症を発症することを考慮すると、外科的介入はブドウ膜炎の治療において重要な役割を果たします。

• 光学媒体（角膜、水晶体、硝子体）の透明性の侵害に対する外科的治療、白内障除去、硝子体切除術。
• さまざまな種類の緑内障治療介入
• 二次性網膜剥離の治療（レーザーおよび器具による）。

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