ライム病（ライム・ボレリア症）

ライム病（ダニ媒介性ボレリア症、全身性ダニ媒介性ボレリア症、ライムボレリア症）は、スピロヘータによって引き起こされる炎症性疾患で、ダニによって媒介されます。初期の皮膚病変と慢性遊走性紅斑（CME）を特徴とし、感染後数週間から数ヶ月で神経系、心臓、関節に病理学的変化が現れることがあります。ライム病の診断は最初は臨床的に行われますが、発症時および回復期における抗体価の検出が用いられることもあります。ライム病の治療は、ドキシサイクリンなどの抗生物質、または重症の場合はセフトリアキソンによって行われます。

ICD-10コード

• A69.2.ライム病。ボレリア・ブルグドルフェリによる慢性移動性紅斑。
• L90.4. 慢性萎縮性肢端皮膚炎。
• M01.2. ライム病における関節炎。

ライム病の原因は何ですか?

ライム病（ライムボレリア症）は1975年、コネチカット州オールドライム地区で多数の症例が報告された際に特定されました。それ以来、アメリカ合衆国49州で発生しており、特にマサチューセッツ州からメリーランド州にかけての北東海岸、ウィスコンシン州、ミネソタ州、カリフォルニア州、オレゴン州で集中的な流行が見られます。ヨーロッパでも知られており、旧ソ連、中国、日本でも発生しています。発症は通常、性別や年齢を問わず夏または初秋に起こりますが、ほとんどの症例は森林地帯に住む子供や若者に発生します。

ライムボレリア症は、シカダニの一種であるマダニ（Ixodes scapularis）によって媒介されます。アメリカ合衆国では、主にシロアシネズミが自然宿主であり、シロアシネズミはダニの幼虫や若虫の主要な宿主であり、好宿主でもあります。シカは成虫のダニの宿主となりますが、ボレリア菌を保有していません。他の哺乳類（イヌなど）が偶発的に宿主となり、ライム病を発症する可能性があります。ヨーロッパではヒツジが宿主となりますが、ヒツジが発症することはありません。

B. burgdorferiは、ダニ刺咬部位から皮膚に侵入します。3～32日間の潜伏期の後、リンパ管（所属リンパ節腫脹）を介して、または血流を介して刺咬部位周辺の皮膚に播種します。組織中の菌数が比較的少ないことから、この疾患の臨床症状のほとんどは、菌自体の病原性ではなく、宿主の免疫反応に関連していることが示唆されます。

ライム病の症状は何ですか？

ライム病には、早期局所性、早期全身性、そして後期の3つの段階があります。通常、早期段階と後期段階の間には無症状の期間があります。

慢性遊走性紅斑（CME）はライム病の最も重要な臨床的特徴で、患者の75%で、ダニに刺されてから30日から32日後に、通常は四肢の近位部または体幹（特に大腿部、臀部、脇の下）に赤い斑点または丘疹が現れて始まります。この形成物は拡大し（直径最大50cm）、多くの場合、中央が青白くなります。症例の半数では、最初の斑点の直後に同様の皮膚病変が多数現れますが、それらは小さく、中央の硬結はありません。これらの二次病変からの生検材料の培養は陽性となる可能性があり、感染の播種を示唆しています。慢性遊走性紅斑は通常数週間続きますが、回復期には発疹がすぐに消えることがあります。粘膜の変化は認められません。

初期の播種性ライム病の症状は、細菌が体中に広がるにつれて、最初の病変から数日から数週間後に始まります。CME は、ほとんどの場合 (場合によっては数日前に) インフルエンザ様の症状群を伴い、脱力感、倦怠感、悪寒、発熱、頭痛、項部硬直、筋肉痛、関節痛が含まれます。ライム病の症状は非特異的であることが多いため、必ずしも診断が下されるわけではなく、強く疑う必要があります。この段階ではフランク関節炎はまれです。それほど一般的ではないのは、背部痛、吐き気と嘔吐、喉の痛みや喉のかゆみ、リンパ節腫脹、脾臓腫大です。数週間続く脱力感と倦怠感を除き、ほとんどの症状は現れたり消えたりします。患者によっては線維筋痛症の症状を呈します。関節炎の発作前に、同じ場所にそれほど重篤ではない病変が現れることがあります。約 15% の患者では、CME の数週間または数か月以内に（多くの場合、関節炎が発生する前）重度の神経障害が発生します。

ライム病の神経症状は、患者の約15%に、遊走性紅斑を背景に数週間から数ヶ月かけて発症します。通常は数ヶ月持続し、その後、痕跡を残さずに消失します。最も頻繁にみられる症状は、単独または様々な組み合わせで、リンパ球性髄膜炎（髄液中の細胞増多が約100/mcl）、髄膜脳炎、脳神経炎（特にベル麻痺、両側性の場合もある）、感覚神経または運動神経根神経炎です。

慢性遊走性紅斑の発症から数週間後に、患者の8%に心筋機能不全が認められます。心筋機能不全は、様々な重症度の房室ブロック（グレード1、ウェンケバッハブロック、グレード3）の症状から成り、頻度は低いものの、左室駆出率の低下と心拡大を伴う心筋心膜炎を呈します。

治療を受けていない患者の場合、発症後数か月から数年経ってから末期段階が始まります。慢性遊走性紅斑の患者の約 60% は発症後数週間または数か月以内に関節炎を発症しますが、場合によってはそれ以降、最長 2 年かかることもあります。一部の大きな関節、特に膝関節に断続的な腫れと痛みが生じ、通常は数年かけて再発します。腫れは痛みよりも顕著で、関節は熱を持ち、時には赤くなります。ベーカー嚢胞が形成されて破裂する場合があります。慢性遊走性紅斑に伴う脱力感、倦怠感、微熱などのライム病の症状は、関節炎の増悪に先行するか、または増悪と同時に起こる場合があります。10% の患者で慢性膝関節炎 (6 か月以上) が発生します。その他の後期（数年後）の影響としては、抗生物質療法が効く慢性萎縮性皮膚炎や、多発神経障害、脳症、記憶障害、睡眠障害などの慢性神経障害などがあります。

ライム病はどのように診断されますか?

組織や体液から病原体が分離されることは稀で、それらは他の病原体の診断に用いる必要があります。病気の急性期および回復期における抗体価の検出は診断上の価値があります。陽性の抗体価はウェスタンブロットで確認する必要があります。しかし、血清変換は遅れる場合（4週間以上）、またはまったくない場合もあります。IgG抗体価が陽性であることは、以前の感染を示している可能性があります。髄液および関節液のPCR検査は、これらの組織が関与している場合、多くの場合陽性となります。診断は、両方の検査結果と典型的な臨床データの有無によって決まります。古典的な紅斑は、他のデータ（最近のダニ刺咬、流行地域での滞在、典型的な全身症状）が存在する場合、ライム病を示唆します。

発疹がない場合、ライム病の他の症状が現れない可能性があるため、診断は困難です。以前に播種期であった病変は、小児の若年性関節リウマチ、成人の反応性関節炎、非定型関節リウマチに類似することがあります。朝のこわばり、皮下結節、虹彩毛様体炎、粘膜病変、リウマトイド因子、抗核抗体が認められない場合、これらの疾患を除外できます。ライム病は、夏季に筋骨格系のインフルエンザ様症状を呈し、エールリヒア症やダニ媒介性リケッチア症に類似することがあります。白血球減少症、血小板減少症、トランスアミナーゼ値の上昇、好中球封入体が認められない場合、ライム病と診断できます。心電図変化（PQ間隔の延長）を伴う遊走性多発性関節炎や、髄膜脳炎の症状として舞踏運動を伴う症例では、鑑別診断に急性リウマチ熱が含まれます。ライム病では心雑音はほとんど聞かれず、連鎖球菌感染の既往を示す証拠はありません。

末梢関節障害を伴う脊椎関節症とは異なり、後期段階では体幹骨格は侵されません。ライム病はベル麻痺、線維筋痛症、慢性疲労症候群を引き起こす可能性があり、リンパ球性髄膜炎、末梢神経障害、および類似の中枢神経系症候群と類似する症状を呈することもあります。

流行地域では、関節痛、慢性疲労、集中力低下、その他の症状を呈する患者の多くがライム病の疑いがあります。紅斑やその他の初期の局所性または全身性疾患の症状の既往歴がないにもかかわらず、これらの患者は実際に病気です。このような患者では、IgG抗体価の上昇は過去の感染歴を示唆するものの、持続感染を示唆するものではなく、長期にわたる効果のない抗生物質療法につながることがよくあります。

ライム病はどのように治療されますか?

ライム病の抗菌治療は、病気のどの段階でも効果がありますが、特に初期段階では効果的です。後期段階では、ほとんどの患者で抗生物質により除菌できますが、一部の患者では持続的な関節炎の症状が残ります。小児のライム病も同様に治療されますが、8歳未満の小児ではドキシサイクリンの投与は避けるべきです。小児の用量は体重に基づいて決定されます。治療期間は臨床試験で決定されておらず、文献データにも一貫性がありません。

成人におけるライム病の抗生物質治療

初期のライム病

• アモキシシリン500 mgを1日3回経口投与し、10～21日間、または1gを8時間ごとに経口投与する（一部の専門家はプロベネシド500 mgを1日3回経口投与することを推奨しているが、最新のレジメンに従ってアモキシシリンが処方されている場合は、これは必要ありません）。
• ドキシサイクリンを1日2回経口投与し、10～21日間
• セフロキシムアキセチル500 mgを1日2回経口投与し、10～21日間投与する。
• アジスロマイシン500 mgを1日1回7日間経口投与（他の治療法よりも効果が低い）

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神経症状

• ベル麻痺（他の神経学的症状なし）
• 髄膜炎の初期段階におけるドキシサイクリン（神経根性神経障害または脳炎の有無にかかわらず）
• セフトリアキソン2.0 gを1日1回、14～28日間静脈内投与
• ベンジルペニシリン500万単位を6時間ごとに静脈内投与し、14～28日間投与する。
• ドキシサイクリン100 mgを1日2回経口投与し、14～28日間投与する。
• クロラムフェニコール500 mgを経口または静脈内投与し、1日4回、14～28日間投与する。

心臓損傷の場合

• セフトリアキソン2gを1日1回、14～28日間静脈内投与する。
• ペニシリンG 2000万単位を1日1回14～28日間静脈内投与する
• ドキシサイクリン100 mgを経口で1日2回、21日間投与（第1度心ブロックを伴う中等度の心炎の場合 - PQ 30秒未満、心室機能は正常）
• アモキシシリン500 mgを1日3回経口投与、または1 gを8時間ごとに経口投与、21日間（第1度心ブロックを伴う中等度の心炎の場合 - PQ 30秒未満、心室機能は正常）

関節炎

• アモキシシリン500 mgを1日4回経口投与、または1 gを8時間ごとに経口投与、プロベネシド500 mgを1日4回経口投与、30日間（神経学的障害がない場合）
• ドキシサイクリン100 mgを1日2回経口投与し、30日間投与する（神経病変がない場合）
• セフトリアキソン2.0 gを1日1回、14～28日間静脈内投与
• ペニシリンG 2000万単位を1日1回14～28日間静脈内投与する

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慢性萎縮性皮膚炎

• アモキシシリン1gを1日1回経口投与、30日間
• ドキシサイクリン100 mgを1日2回経口投与し、30日間投与する（神経病変がない場合）

1. 妊婦は、アモキシシリン500mg/kgを1日3回、21日間投与することができます。血清反応陽性であっても無症状の妊婦には治療は必要ありません。
2. 神経学的、心臓的、または関節への病変は認められません。遊走性単純性紅斑に限局した初期のライム病の場合、10日間で十分です。最適な治療期間は不明です。ライム病の神経学的症状について、4週間を超える比較対照臨床試験は実施されていません。

ライム病の対症療法は、NSAIDsの使用が基本となります。完全房室ブロックの場合は、人工ペースメーカーが必要になる場合があります。膝関節に著しい液貯留がある場合は、関節液を吸引し、松葉杖の使用が推奨されます。抗生物質療法が膝関節炎に効果がない場合、関節鏡視下滑膜切除術が良好な結果をもたらす可能性があります。

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ライム病を予防するには？

ライム病は、流行地域ではダニ刺されを避けることで予防できます。人に感染するシカダニの幼虫は非常に小さく、目視では確認しにくいです。ダニは皮膚に付着すると数日間吸血します。B. burgdorferiは、ダニが刺咬部位に36時間以上留まることで感染するため、ダニを見つけて除去することが非常に重要です。

ドキシサイクリン200mgの単回経口投与はライム病の発症リスクを低減しますが、多くの臨床医はこの治療法を推奨せず、マダニの寄生が判明している患者にのみ使用を限定しています。マダニに刺されたことが分かっている場合は、患者に刺咬部位を観察し、発疹が現れた場合は医師の診察を受けるよう指示する必要があります。マダニに刺されたことが分かっていない患者の場合、どのような対応をすべきか判断するのは非常に困難です。

ワクチンは効果がないため、販売中止となった。