リンパ節：検査方法と検査内容

リンパ節腫脹とは、リンパ節の大きさ、硬さ、または形態の異常を指します。外来診療ではよく見られる所見ですが、その原因は多岐にわたり、感染症に伴う良性の反応性変化から、造血腫瘍性疾患や転移まで多岐にわたります。臨床的特徴に基づく早期リスク層別化は、不必要な検査を減らし、悪性プロセスの検出を防ぐのに役立ちます。[1]

警告サインとしては、40歳以上、男性、鎖骨上窩、2週間以上の持続、原因不明の体重減少、寝汗、発熱などの全身症状などが挙げられます。これらの因子は、腫瘍が原因である可能性を高め、より積極的な治療が必要となります。[2]

転移の性質は重要です。局所性リンパ節腫脹は、多くの場合、局所の排出域における病変に関連しています。全身性リンパ節腫脹、すなわち少なくとも2つの隣接しない領域への浸潤は、ウイルス感染症、HIV、結核、サルコイドーシス、薬物反応、血液疾患などの全身性疾患を示唆することが多いです。[3]

充血、水疱、壊死部位、外見上は分からないが激しい痛みを伴う浸潤が急速に増強し、痛みがある場合は、壊死性軟部組織感染症の可能性があるとみなされ、直ちに入院が必要となる。[4]

解剖学の実践と標準サイズ

臨床的に重要なリンパ節には、頸部、鎖骨上窩、腋窩、上腕骨上皮、鼠径部、膝窩リンパ節が含まれます。評価は部位ごとの正常範囲を考慮して行われます。ほとんどの領域では、短軸に沿って約1cmが上限ですが、頸静脈二腹壁リンパ節では1.5cmまで、鼠径部リンパ節では1.5cmまで許容されます。上腕骨上皮リンパ節では5mmを超えると腫大とみなされます。鎖骨上窩リンパ節は、大きさに関わらず、臨床的に重要です。[5]

大きさの基準は常に形状と構造を考慮して解釈されます。楕円形で脂肪肝門部が温存されているものは反応性結節の典型ですが、円形、皮質肥厚、肝門部の消失、特徴的な血管新生は悪性病変の可能性を高めます。頸部結節については、リスクとの相関性が高いため、短径が目安として用いられます。[6]

疑いの程度は、排液部位によっても異なります。例えば、鎖骨上リンパ節は胸部および腹部臓器の病変を反映することが多く、腋窩リンパ節は乳腺および上肢の病変を、鼠径リンパ節は下肢、外性器、臍下前腹壁の病変を反映します。これらの関連性は、病歴を収集し、適切な検査を選択するのに役立ちます。[7]

最後に、小児では、触知可能な小さな頸部リンパ節や鼠径部リンパ節がよく見られ、多くの場合良性です。しかし、上腕骨上リンパ節や鎖骨上リンパ節は、年齢を問わず慎重な評価が必要です。[8]

表1. 成人の解剖学的領域の正常サイズガイドライン

地域	「通常は正常」なベンチマーク	コメント
頸静脈二腹動脈	最大1.5cm	他の頸椎の場合は、短軸に沿って1.0cmの方向に向いていることが多い。
上顎下	最大0.5cm	5mm以上は増加とみなされる
腋窩	最大1.0cm	乳腺と上肢の皮膚の文脈
鼠径部	最大1.5cm	皮膚炎や足の感染症に反応することが多い
鎖骨上窩	どんなサイズでも意味がある	腫瘍学的警戒度が高い

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病歴聴取と危険信号

最初の一連の質問では、持続期間、病態、随伴症状、そして考えられる誘因を明らかにします。過去の上気道感染症、排泄部位の皮膚感染症、猫との接触、旅行、結核のリスク、性行為、投薬、予防接種などについて尋ねることが重要です。体重減少、寝汗、持続する発熱は別途評価されます。[10]

一般的な状況的原因としては、ワクチン接種後の注射部位の腋窩リンパ節腫脹が挙げられます。これは数週間から数ヶ月持続することがあり、乳がん検診を遅らせるべきではありません。ワクチン接種の日付と部位を記録しておくことが推奨され、所見が疑わしい場合を除き、経過観察を遅らせることが推奨されます。[11]

危険信号としては、鎖骨上リンパ節、上腕骨上リンパ節の腫大、退縮傾向を示さずに2～4週間以上持続すること、進行性の腫大、硬いまたは「木質」のような硬さ、周囲組織への付着、全身症状などが挙げられます。これらの兆候があれば、画像検査を行い、生検の必要性を判断する必要があります。[12]

全身性リンパ節腫脹の症例では、初期スクリーニングには、臨床状況に応じて、HIVおよび結核の検査に加え、ヘルペスウイルスおよびトキソプラズマ症の基本スクリーニングが含まれます。免疫不全因子および服用している薬剤についても明らかにします。[13]

表2. リンパ節腫脹の危険信号

サイン	なぜそれが重要なのでしょうか?
あらゆる大きさの鎖骨上リンパ節	悪性腫瘍の可能性が高い
上顎リンパ節が5mmを超える	全身病理と関連することが多い
2～4週間以上経過しても症状が改善しない	腫瘍学的警戒度を高める
堅固で固定された複合企業への合併	転移またはリンパ腫の疑い
全身症状と一般化	全身性疾患を示す

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触診技術と連続検査

検査は明るい照明下で行います。まず、非対称性と皮膚の変化を視診で確認し、次にすべての指先を用いて、優しく転がすような動きで系統的に触診します。皮膚の大きさ、形状、圧痛、硬さ、可動性、癒着、温度を評価します。固定された非常に密集した結節は注意が必要です。圧痛は急性炎症過程に伴って生じることが多いためです。[15]

頸部については、患者の後ろに立ち、オトガイ下、顎下、前頸部および後頸部、鎖骨上、鎖骨下を順に触診するのが簡便である。腋窩リンパ節は深く触診し、肋骨上で組織をゆっくりと「転がし」、患者の肘を体幹に向かって動かして弛緩させる。鼠径リンパ節は鼠径靭帯の下で水平線と垂直線に沿って触診する。上腕骨内側上顆リンパ節は上腕骨内側上顆の上に位置する。[16]

特徴的な記述用語はコミュニケーションを助ける。「弾性」または「ゴム状」はリンパ腫でより一般的であり、「石状」は転移および肉芽腫性病変でより一般的であり、「癒合した」リンパ節は集塊として表現される。変動の存在は、細菌性リンパ節炎における膿瘍形成を示唆する。[17]

潜在的な感染源を特定するために、必ず排出部位（口腔咽頭、頭皮および頸部、乳腺、上肢または下肢の皮膚および軟部組織、外性器）を検査します。これにより、初期検査の診断精度が向上します。[18]

表3.

ステージ	主なアクション	ヒント
検査	非対称、赤み、瘻孔、傷跡	並べて比較、サイド照明
頸部グループ	顎から鎖骨上部までのシーケンス	患者の背後からの方が便利
腋窩	壁と頂点の深部触診	肘を体に近づけ、検査官の手を脇の下の高いところに置く
鼠径部	水平線と垂直線	足とすねの皮膚を評価する
上顎下	内側上顆の上	患者の手を同じ名前の手で固定する

[19]

パターンによる鑑別診断

局所性、片側性、疼痛、発赤、および変動性リンパ節腫脹は、細菌性リンパ節炎を示唆する。成人、特に頸部鎖骨上領域における局所性、無痛性、および高密度リンパ節腫脹は、転移またはリンパ腫の除外が必要である。全身症状を伴う全身性リンパ節腫脹は、ウイルス性、薬剤性、または血液学的原因による場合が多い。[20]

新型コロナウイルス感染症ワクチン接種後の腋窩リンパ節腫脹は通常良性であり、数ヶ月間持続することがあります。超音波検査で明らかに良性所見が判明した場合は、直ちに生検を行わずに経過観察を延期することも可能ですが、乳房スクリーニングは延期されません。[21]

瘻孔形成傾向と粘液性集塊を伴う慢性頸部結節は、結核性リンパ節炎を示唆する。PCR検査と組織学的検査により、診断の迅速化が期待される。結核の有病率が高い地域では、疑いの閾値は低くなる。[22]

上肢リンパ節腫脹は、猫ひっかき病、ハンセン病、リーシュマニア症、フィラリア症に伴うことがあるほか、上肢のリンパ腫や悪性黒色腫の転移でも発生することがあります。したがって、この部位の腫大は原因の徹底的な調査が必要です。[23]

表4. 一般的な臨床パターンと考えられる原因

パターン	考えられる原因	最初のステップ
急性疼痛、局所的発赤	細菌性リンパ節炎	全血球算定、C反応性タンパク質、超音波検査、必要に応じて抗生物質
成人の頸部鎖骨上部における無痛性の濃密な痛み	転移、リンパ腫	造影剤を用いた頸部CTスキャン、穿刺吸引細胞診、またはコア生検
全身症状を伴う全身性	ウイルス、HIV、血液学、薬物反応	HIV検査、臨床血清学、血球計算および計算式
ワクチン接種後の腋窩	良性反応	側面と日付を記録し、良性の特徴の遅延超音波モニタリング
集塊および瘻孔を伴う慢性頸部	結核性リンパ節炎	分子検査、結核専門医との相談

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基本的な臨床検査

原因不明のリンパ節腫脹の基本的な診断検査には、血球分画を含む全血球算定、赤血球沈降速度、C反応性タンパク質（CRP）検査が含まれます。これらの検査は特異的ではありませんが、炎症過程と造血悪性腫瘍の鑑別に役立ちます。絶対的および相対的な血球減少は、血液疾患の疑いを高めます。[25]

局所性リンパ節腫脹を伴わない全身性リンパ節腫脹には、HIV検査が処方されます。臨床所見に基づき、エプスタイン・バーウイルス、サイトメガロウイルス、トキソプラズマ症、梅毒の血清学的検査が追加される場合があります。高リスク地域では、潜在性結核の検査と胸部X線検査が行われます。[26]

慢性、非典型、再発性の結節、特に経験的治療に反応しない結節は、組織学的検証が必要である。生検法の選択は、病変の位置、アクセス性、そして病理学的所見に基づいて決定される。[27]

結核が疑われる場合は、分子生物学的手法と染色のため、完全生検が望ましい。リンパ腫が疑われる場合は、リンパ節構造を評価するために切除生検が推奨される。[28]

視覚化：何を、いつ、なぜ

超音波検査は表在性結節の第一選択検査です。形状、長軸短軸比、皮質肥厚、脂肪門の完全性、ドップラー血流パターンを評価します。脂肪門の欠如、円形、びまん性皮質肥厚、末梢血管の乱れ、または無秩序な血管新生は、悪性腫瘍の可能性を高めます。疑わしい症例では、エラストグラフィーにより診断精度を向上させることができます。[29]

悪性頸部腫瘤が疑われる成人患者では、頸部造影CT検査を最初の画像診断法として推奨し、続いて画像誘導下穿刺吸引細胞診を行う。頭蓋底腫瘍および鼻咽頭腫瘍が疑われる場合は、磁気共鳴画像法（MRI）が望ましい。選択は、臨床目的と疑いの程度に基づいて行われる。[30]

小児科では、画像診断はより慎重に選択されます。典型的なウイルス感染症の小児で「レッドフラグ」がない場合は、経過観察が適切です。細菌性リンパ節炎の兆候がある場合は、超音波検査が膿瘍の検出と治療への反応のモニタリングに役立ちます。[31]

特殊なケースとして、ワクチン接種後の腋窩リンパ節腫脹が挙げられます。いくつかの研究では、症状の消失までの平均期間は3～4ヶ月以上かかることが示されています。そのため、明らかに良性の症状があり、腫瘍の既往歴がない場合は、経過観察を遅らせることが推奨されます。乳がん検診の延期は推奨されません。[32]

表5. 反応性リンパ節と悪性リンパ節の超音波所見

サイン	おそらくジェット機	悪性である可能性が高い
形状	楕円形	丸みを帯びた
太い襟	保存された	不在
吠える	薄く均一な	肥厚した非対称の結節状の領域
血流	ポータルセントラル	周辺的、混合的、混沌とした
弾性	柔らかい	より密度が高い

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表6. 臨床状況に応じた可視化方法の選択

状況	推奨される方法	ターゲット
表面アクセス可能なノード	超音波	ノードの性質、穿刺のためのナビゲーション
成人の頸部腫瘍の疑い	造影CT検査	ステージング、穿刺計画
鼻咽頭または基底部の腫瘍の疑い	磁気共鳴画像法	軟部組織の評価と広がり
リンパ節炎の小児における膿瘍の探索	超音波	治療の検証と管理

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生検: いつ、どの生検を行うのか?

生検の適応は、2～4週間以上消退傾向なく持続していること、鎖骨上部に位置していること、進行性の腫大、硬く固い状態であること、全身症状を伴う全身性転移、および初回検査後の診断が不明瞭な場合などです。生検法の選択は、臨床状況と目的に応じて異なります。[35]

超音波ガイド下細針吸引細胞診（FNA）は、細胞診および微生物学検査のための材料を迅速に採取することができ、転移性病変に有用です。コア生検では組織学的検査のための組織コアが得られます。リンパ腫が疑われる場合は、結節の構造を評価するために切除生検が推奨されます。[36]

結核が疑われる場合は、ポリメラーゼ連鎖反応と染色に適した材料が望ましい。小児で非定型抗酸菌が疑われる場合は、慢性瘻孔を避けるためにリンパ節全体の切除が推奨される。[37]

議論の余地のある状況では、「画像検査 - 低侵襲性生検 - 必要に応じて拡張生検」という手順により、不必要な手術の回数が減り、診断が迅速化されます。[38]

表7. 生検方法の選択

臨床課題	方法	注記
転移の確認	超音波ガイド下細針吸引法	高い可用性、迅速な細胞診
リンパ腫の疑い	切除生検	ノードアーキテクチャを維持する
結核の疑いのある慢性頸部	コア生検または切除	ポリメラーゼ連鎖反応および組織学のための材料
小児非定型抗酸菌症	リンパ節の切除	慢性瘻孔のリスクを軽減する

[39]

特別な状況：小児、免疫不全、ワクチン接種後の反応、結核

小児では、頸部リンパ節腫脹の大部分は良性で自然に消失します。典型的なウイルス性症状の場合は、経過観察が必要です。片側性で、発熱と波動を伴う疼痛を伴う腫脹の場合は、抗生物質が処方されます。抗生物質が効果がなく、膿瘍が存在する場合は、ドレナージが検討されます。[40]

ワクチン接種後の腋窩リンパ節腫脹は、ほとんどの場合良性です。研究によると、当初予想されていたよりも長く持続する可能性があることが示されています。スクリーニング検査を延期する必要はありません。ワクチン接種日と接種側に関する情報は、所見を正しく解釈するのに役立ちます。[41]

免疫不全症では、画像診断や生検の閾値が低く、非定型抗酸菌や深部真菌感染症を含む感染症スクリーニングの拡張が必要となる。スクリーニング戦略は、臨床状況と病態の重症度に応じて決定される。[42]

結核性リンパ節炎は依然として肺外結核の主要な病態である。頸部リンパ節が最も多く侵され、集塊や瘻孔がしばしば形成される。ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）は、染色単独と比較して診断の迅速性と正確性を向上させる。[43]

表8. 頸部リンパ節腫脹に対する小児科的治療戦略

シナリオ	第一線の行動	戦術を深めるための基準
典型的なバイラル写真、子供の状態は良好	観察と制御	2～4週間以上増加、サイズの増加、全身症状
細菌性リンパ節炎	現地のプロトコルに従った抗生物質、膿瘍を除外するための超音波検査	反応なし、膿瘍形成、中毒性の外観
非定型抗酸菌	外科医の診察、リンパ節切除	慢性経過、瘻孔
原因不明の持続性リンパ節腫脹	画像診断と生検	「危険信号」、腫瘍の疑い

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プライマリケアルーティング

局所性良性病変で「レッドフラグ」がない場合は、2～4週間後に再検査を行うことは許容されます。病変が持続または進行する場合は、画像診断と形態学的検証への移行が推奨されます。この段階的なアプローチにより、再検査の必要性が軽減されます。[45]

成人における鎖骨上リンパ節および上腕骨上リンパ節、ならびに警告徴候を伴う持続性頸部腫瘤は、迅速な画像診断と耳鼻咽喉科医または腫瘍専門医の診察が必要です。CTスキャンと生検を早期に実施することで、診断の迅速性が向上します。[46]

小児では、臨床症状と病態に基づいて診断されます。ほとんどの場合、直ちに画像検査を行う必要はありません。細菌性原因が疑われる場合は、抗菌療法を開始し、早期のモニタリングと必要に応じて超音波検査を行います。[47]

全身症状、全身症状、著しい体重減少、寝汗、持続する発熱は、広範囲にわたる臨床検査と専門医への紹介の適応となる。[48]

表9. プライマリケア医師のためのクイックアルゴリズム

ステップ	アクション	継続分岐
1	履歴、検査、「危険信号」の検索	存在する場合、緊急の視覚化と相談
2	警告サインなしで局所化	2～4週間の観察、または必要に応じて超音波検査
3	一般化された	基本検査とHIV検査、必要に応じて画像診断
4	退縮なし、異型	超音波および形態学的検証
5	確認された原因	病因治療とモニタリング

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