乳幼児の耳様突起炎：原因、症状、診断、治療

乳児の耳乳突炎に関する研究は、1856 年にドイツの著名な耳鼻咽喉科医 A. Troltsch によって開始されました。

急性中耳炎の多様な症状、頻繁な合併症、解剖学的構造の特徴、そして診断と治療における主観的および客観的な著しい困難さから、この疾患は特定の特徴を持つ特別なカテゴリーに分類されます。乳児期には、炎症プロセスは通常、中耳のすべての気道と構造に影響を及ぼします。これらの気道と構造は、子宮内発育が不完全なため、互いに広く連絡し、感染の侵入から保護されていない胎児組織の残骸を含み、病原菌叢が特に活発に増殖します。

乳児における耳乳突炎の疫学。ルーマニアの著者I.Tesu（1964）によると、耳乳突炎は生後6ヶ月未満の乳児に最も多く発生し、その後は成人の発生頻度まで指数関数的に減少します。著者は、様々な感染症に罹患した小児科病院の乳児1062人を検査した結果、112人（10.5%）に耳乳突炎が認められ、そのほとんどが生後4ヶ月未満でした。67例（75%）は赤痢の流行期であった夏に発生し、秋には28例（31%）、秋冬には17例（19%）発生しました。これらのデータは、乳児の耳乳突炎の発生率は身体の全般的な状態に直接依存しており、さまざまな一般的な感染症や免疫系を弱める原因（小児性素因、アレルギー、ビタミン欠乏、栄養欠乏、ジストロフィー、代謝障害、不利な社会的要因など）によって状態が乱される可能性があることを示しています。

原因。乳児の耳乳突炎の微生物叢には、連鎖球菌、肺炎球菌（粘液球菌を含む）、そして稀にブドウ球菌が含まれます。症例の50%ではブドウ球菌と連鎖球菌の共生、20%では肺炎球菌、10%では肺炎球菌と連鎖球菌の共生、そして15%では多形性微生物叢が認められます。

乳児における耳乳突炎の病因。乳児における耳乳突炎の発症に寄与する局所的要因は、幅広く、まっすぐで短い耳管と、中耳のすべての空洞と鼻咽頭との良好な交通に寄与する乳突洞への入口、そして海綿状で血管が豊富な骨に囲まれた大きな乳突洞の容積であり、これが中耳の骨系を介した血行性感染の伝播に寄与している。胚発生過程における中耳は、鼻咽頭の憩室から形成され、形成中の側頭骨へと成長し、その気腔は副鼻腔の気道と一体化した細胞系を形成することが知られている。したがって、副鼻腔と中耳の病因的関係は密接である。ほとんどの場合、乳児の耳乳突炎の起点は鼻咽頭であり、そこに局所的な多数の炎症プロセス（アデノイド炎、副鼻腔炎、咽頭炎など）と、これらのプロセスの結果である中耳の感染の主な「供給源」である耳管の疾患があります。

新生児の中耳構造の上記の解剖学的特徴に加えて、J. LemoinとH. Chatellierは、生後3ヶ月までの乳児に存在する特定の耳介横隔膜について報告しました。この横隔膜は中耳を2つの部分に分けます。上後部は上鼓室陥凹、乳様突起洞とその入口の上後方に位置し、下部は鼓室です。この横隔膜は中央に開口部がありますが、洞と鼓室の間の十分な連通が確保されておらず、鼓室から鼓室、さらには耳管への流出が困難になっています。この横隔膜は生後3ヶ月で吸収されます。さらに、乳児では、微生物の発育に適した土壌となる遊離胚葉組織の残骸が、中耳の粘膜下層に長期間保存されます。母乳育児中の乳児における耳乳突炎の発症の一因として、授乳中の横向きの姿勢が挙げられます。この姿勢では、鼻咽頭の病理学的内容物、液状食物、および逆流物が、鼻咽頭から耳管を通って中耳腔へ最も容易に侵入するためです。そのため、咽頭に注入されたメチレンブルーは、数分後には鼓室腔で検出される可能性があります。

乳児における耳乳突炎の発症機序には、3つの感染経路が存在します。一つは鼻咽頭から耳管を経て鼓室に直接感染する「機械的」経路、もう一つはリンパ行性および血行性の経路です。血行性経路の存在は、麻疹や猩紅熱などの一般的な感染症を患っている乳児において、両側の耳乳突炎が同時に発症することで証明されます。

乳児における耳乳突炎の症状。乳児中耳炎には、顕性中耳炎、潜在性中耳炎、そしていわゆる「小児型」の3つの臨床的形態があります。小児科医は主にその存在を支持していますが、耳鼻科医の多くはこれを否定しています。

明らかな形態は、通常、栄養状態が良く、適切なケアを受けている、いわゆる丈夫な体質の子供に発生します。この病気は突然始まり、主に、または急性アデノイド炎の結果として発症します。ほとんどの場合、両側の炎症プロセスであり、片方の耳ともう一方の耳の発生間隔は数時間または数日です。体温はすぐに39～40℃に達します。子供は叫び、走り回り、枕で頭をこすり、痛い耳に手を当てたり、無気力状態（中毒）になったり、眠らず、食べなかったりします。胃腸障害、嘔吐、時にはけいれんがよく見られます。内視鏡検査では、中耳の急性炎症の兆候が明らかになります。気管前部と乳様突起部を押すと、子供は痛みで叫び始めます（ワッハー症状）。穿刺後、中耳炎は数日以内に治まりますが、乳様突起炎に発展する可能性があります。後者の場合、外耳道内の膿量が増加し、脈動し、黄緑色を呈し、後上壁の張り出しにより外耳道が狭くなり、浮腫性で高度に充血した粘膜が穿孔部から脱出し、ポリープ（偽ポリープまたは「急性」ポリープ）の痕跡が残ることがあります。耳介後部では、皮膚の軟化と触診時の鋭い痛み、ならびに局所および頸部リンパ節炎が認められます。乳様突起炎が発生すると、炎症過程の全般的な徴候は、発症時と同様に再び悪化します。適切な時期に耳介洞切開術を実施すれば、早期治癒につながりますが、実施が遅れると、通常、骨膜下耳介後膿瘍が発生し、耳介が前方および下方に突出し、耳介後襞が滑らかになります。膿瘍が形成され、膿が骨膜下腔、さらには皮膚の下に漏出し、膿性瘻を形成すると、小児の全身状態は改善し、多くの場合、自然治癒につながります。多くの研究者によると、乳児の骨膜下膿瘍の症例の20%は、明らかな中耳炎の兆候がなく、小児の全身状態が比較的良好な場合に発生します。

乳児の骨膜下膿瘍の診断は、通常、困難を伴いません。外耳炎とともに発生する耳介後部のアデノフレグモンと区別されます。

乳児の耳乳突炎の形態。

潜在型は、虚弱体質の小児、栄養不良体質の小児、家庭環境の悪い小児、あるいは免疫力の低下や代謝障害のある小児、あるいは全身性感染症に罹患した小児に発症します。このタイプの中耳炎は、局所的な炎症所見が全くみられない、あるいは著しく軽減した状態で発症することがよくあります。局所的な症状は全身の重篤な症状に隠れており、その原因は長期間（数日から数週間）にわたり不明のままです。乳児の潜在型中耳炎は、コレラ様症候群、または中毒性・悪液質性・感染性症候群という3つの臨床症候群のいずれかとして発症する可能性があります。

中毒症候群は最も重篤で、身体の重度の中毒の兆候を特徴とします。目の周りが青くなり、視線が固定され、眼球陥没の兆候が見られます。子供は動かず、泣かず、食べず、眠らず、顔には苦しみと恐怖の表情が見られ、四肢は冷たく青みがかっており、皮膚は青白く鉛色で乾燥しており、膨満感は急激に減少し、泉門が陥没しています。呼吸は頻繁で浅く、頻脈、心音は弱まり、収縮期雑音が聞こえることもあり、中毒性心筋炎の兆候が見られることもあります。腹部は柔らかく、肝臓と脾臓が肥大しています。消化器疾患の兆候が見られます。嘔吐、1日10～20回の下痢、体重が1日100～300 gに急激に減少する脱水症状は、危険な予後兆候です。体温は38～40℃前後で変動し、末期にはさらに上昇するか、36℃以下に低下します。これは死期が近い兆候です。血液検査では、白血球増多（最大(20～25)×10 ⁹ /l）、貧血が見られます。尿検査では乏尿、アルブミン尿が認められ、顔面および四肢の腫脹が見られ、腎障害を示唆します。代謝障害は高クロール血症を特徴とし、これは塩化ナトリウム溶液の静脈内投与、特にブドウ糖溶液の投与は禁忌となります。

悪液質症候群は、子供の栄養が徐々に低下し、一般的な症状が目立たなくなり、体重の減少が遅くなり、体温が上昇したまま一定レベル（37.5～38.5°C）に保たれるという特徴があります。

潜在型。前述のように、乳児におけるいわゆる「潜在性」または「小児性」耳乳突炎のこの形態は、客観的な局所的または主観的な徴候を伴わずに発症し、主に小児科医による「仮定診断」です。小児科医は、客観的に診断されていないこの疾患の一般的な臨床経過を理由に、しばしば洞切開術を主張します。小児耳鼻咽喉科医（耳鼻咽喉科医）は、この形態の存在をほとんど否定します。統計データによると、小児科医の指示による穿刺または洞切開術（中耳への膿性分泌物が検出されない場合）中に、小児における特定の中毒状態から回復する症例はわずか11%です。その他の外科的「治療」では、疾患の一般的な臨床経過は止まりませんでした。これらの症例では、外科的介入は病理学的プロセス全体を止めることができないだけでなく、小児の状態を急激に悪化させる可能性があり、海外の統計によると、致死的転帰（50～75%）につながる可能性があります。

耳乳突部に感染源が疑われる場合、医師はまず耳管と咽頭リンパ節郭清の状態に注意を払う必要があります。多くの研究者によると、鼻咽頭の神経支配が豊富な組織に感染源がある場合、病的な反射の発生源となる可能性があり、その蓄積は体の自律神経調節の不均衡を引き起こし、上気道を含む感染源を増強し、感染および中毒性アレルギープロセスの特定の一般化を引き起こします。この概念は、上記の状態を神経中毒と呼ぶ根拠を与え、複雑な治療において神経系の状態を正常化する方法と手段の使用を決定します。

乳児における耳乳突炎の臨床経過は、全身状態、免疫系の活性、慢性感染巣の有無、および潜在的な全身疾患（くる病、素因、ビタミン欠乏、低栄養など）の有無によって決定されます。小児の全身状態が良好であればあるほど、中耳の炎症過程の兆候はより顕著になりますが、同時に、感染に対する体の抵抗力も高まり、用いられる治療法もより効果的になります。虚弱な小児では、炎症過程はより緩慢ですが、その結果はより危険で、深刻な合併症を伴う可能性があります。

乳児における上記のような耳乳突炎の予後は非常に深刻であり、治療の有効性によって決まります。

予後は病態によって決まります。顕性型の場合は一般的に良好で、適切な治療を行えば、形態学的または機能的な悪影響を及ぼさずに10～15日で回復します。一方、前述のように、潜伏型の場合は予後が非常に深刻です。海外の統計によると、20世紀半ばの潜伏型における致死率は50～75％と変動しています。

乳児における耳乳突炎の合併症。最も危険な合併症は髄膜脳炎で、痙攣、興奮または抑うつ、頭蓋内圧亢進、そして泉門の膨隆といった症状が現れます。泉門を穿刺すると、脳脊髄液が高圧で噴出します。細胞学的、生化学的、微生物学的検査により髄膜炎の存在が示唆されます。

副鼻腔血栓症、脳膿瘍、内耳炎、顔面神経損傷などの合併症が極めてまれに発生します。

病気の後期または最盛期に起こる「遠隔」合併症としては、気管支肺炎、膿皮症、多点皮下膿瘍、注射部位の膿瘍などが挙げられます。一般的な合併症としては、中毒症や敗血症が挙げられます。

乳児の耳乳突炎の診断は、局所的な変化を覆い隠す一般的な毒性現象よりも、耳鏡検査の難しさのために、すべての症例で非常に困難です。診断を確定する上で重要なのは、両親に問診を行い、現在の疾患の原因となった可能性のある過去の急性または慢性疾患を確認することです。耳鏡検査では、鼓膜の炎症性変化、外耳道内の膿の存在、外耳道の狭窄（後上壁の張り出し）、乳突炎の耳介後部の兆候などが明らかになります。診断は、耳洞炎および乳突炎の典型的な兆候を明らかにする側頭骨のX線検査によって補完されます。

さまざまな形態の耳乳突炎を患っている乳児の治療には、非外科的および外科的方法が使用されます。

非外科的治療としては、まず脱水症状の予防として、適切な等張液（重曹、ブドウ糖、血漿およびその代替物）を皮下、直腸内、または静脈内に投与します（血液の生化学的パラメータと子供の体重を考慮した適応症に応じて）。貧血の場合は、少量（50～100 ml）の輸血が適応となります。

急性期における経口栄養は、小さじ数杯のブドウ糖溶液の投与に限定する必要があります。主要な器官系（心臓、泌尿器、免疫、消化器など）の機能は、適切な専門医の監督下に置く必要があります。抗菌療法は、中耳に明らかな炎症がある場合、および外科的治療が必要な場合の術前処置としてのみ有効です。

外科的治療には、穿刺、乳様突起（洞を含む）の穿孔、洞切開、および洞乳突骨切開術が使用されます。

上記の外科的介入は、厳密な適応に基づいて行われ、耳乳突炎の明らかな兆候が認められる場合や、稀な症例でのみ行われます。主な外科的介入は洞切開術であり、適応があれば乳突骨切除術として継続することができます。

耳介切開術は、局所麻酔から始まり、患児の体重に相当する量の0.5～1%ノボカイン溶液を手術部位に注入します。ノボカイン溶液1mlにつき0.1%アドレナリン溶液を1滴加えます。耳介後部の組織切開は、層ごとに非常に慎重に行います。

骨膜を横方向に切開することで、分離が容易になり、損傷を防ぐことができます。骨の穿孔は、外耳道後壁から3～4mm後方で行います。この作業には、溝付きノミ、鋭利なスプーン、またはカッターを使用します。

乳様突起洞を切開した後、病変した骨と肉芽を慎重に除去します。その後、乳様突起洞を広げますが、キヌタ骨の脱臼、顔面管および外側三半規管の水平部の損傷のリスクがあります。乳様突起切除が必要な場合は、S状結腸洞の外傷のリスクがあります。耳介後部の創傷は縫合しないか、目盛り付き縫合糸で2～3本縫合します。創傷周囲の皮膚にはワセリンを塗布します。

術後治療は小児科医の監督下で行われます。治療は、体系的な包帯、対症療法および病因に基づく全身治療、特定された慢性感染巣の衛生管理、そしてお子様の状態に応じた全身強化措置で構成されます。

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