三尖弁狭窄症：原因、症状、診断、治療

三尖弁狭窄症は、三尖弁の開口部が狭くなり、右心房から右心室への血流が阻害される病気です。ほとんどすべての症例はリウマチ熱が原因です。三尖弁狭窄症の症状には、首のバタバタとした不快感、倦怠感、皮膚の冷感、右上腹部の不快感などがあります。頸静脈の拍動が観察され、胸骨縁の左側第4肋間隙で前収縮期雑音がしばしば聴取され、吸気時に増強します。診断は心エコー検査によって行われます。三尖弁狭窄症は通常良性であるため、特別な治療法は処方されませんが、症状のある患者には手術が有効な場合があります。

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三尖弁狭窄症の原因は何ですか?

三尖弁狭窄症は、ほとんどの場合、リウマチ熱の結果として生じます。多くの場合、僧帽弁疾患（通常は僧帽弁狭窄症）と同様に、三尖弁狭窄症も併発しています。三尖弁狭窄症のまれな原因としては、SLE、カルチノイド症候群、右房（RA）粘液腫、先天性疾患、原発性または転移性腫瘍、局所性収縮性心膜炎などが挙げられます。右房は肥大・拡張し、右心疾患の合併症として心不全を発症しますが、右室機能不全は起こりません。右室は充満不足で小さいままです。心房細動が発生することもあります。

三尖弁狭窄症の症状

重度の三尖弁狭窄症の症状には、ズキズキする首の不快感（巨大な頸静脈波による）、疲労、冷たい皮膚（心拍出量の低下による）、右上腹部の不快感（肝臓の肥大による）などがあります。

最初の目に見える徴候は、頸静脈における巨大で細かい鋸歯状のa波で、y波は徐々に減少します。心房細動が進行すると、頸静脈にv波が顕著になります。頸静脈の腫脹が認められる場合があり、吸気時に増大します（クスマウル症状）。顔面が暗色化し、患者が横になると頭皮の静脈が拡張することがあります（「紅潮」症状）。収縮期の直前には、肝臓の拍動が触知されることがあります。末梢浮腫がしばしば発生します。

聴診では、三尖弁狭窄症では、柔らかい開放音が聞こえることがあります。ときには、拡張期中期のクリック音が聴取されることもあります。三尖弁狭窄症は、短く削れるような、漸増漸減する前収縮期雑音を特徴とし、この雑音は、患者が座っている、前傾している（心臓を胸壁に近づける）または右側臥位（弁を通る血流が増加する）の状態で、横隔膜を胸骨右側の第4または第5肋間または心窩部に当てて聴診器を当てると、最もよく聴取されます。この雑音は、静脈流入量を増加させる動作（例、運動、吸気、脚挙上、ミュラー法）では大きく長くなり、静脈流入量を減少させる動作（例、直立、バルサルバ法）では小さく短くなります。

三尖弁狭窄症の徴候は、しばしば僧帽弁狭窄症の症状と併発するため、僧帽弁狭窄症の症状に隠れてしまうことがあります。心雑音も臨床的に区別することができます。

三尖弁狭窄症の診断

予備診断は、病歴および身体診察に基づいて行われ、ドップラー心エコー検査によって確定されます。ドップラー心エコー検査では、高速乱流および心房充満遅延を伴う2mmHgを超える三尖弁圧較差が明らかになります。2次元心エコー検査では右房拡大が認められる場合があります。心電図検査と胸部X線写真がしばしば実施されます。心電図所見では、右室肥大に不釣り合いな右房拡大、および下壁誘導とV1における高く尖鋭化したP波が認められる場合があります。胸部X線写真では、上大静脈の拡張と右心縁の拡大として観察される右房拡大が認められる場合があります。肝うっ血により肝酵素値が上昇する場合もあります。

三尖弁狭窄症と僧帽弁狭窄症における雑音の違い

特性	三尖弁	僧帽弁
キャラクター	削り取り	ゴロゴロと高音
間隔	短い	長さ
登場時間	拡張期初期に始まり、Sまで増加しない。	拡張期に増加する
騒音増加の原因	吸い込む	身体活動
聴くのに最適な場所	左右の胸骨の下部	患者が左側に横たわっているときの心臓の頂点

三尖弁狭窄症に対して心臓カテーテル検査が適応となることは稀です。カテーテル検査が適応となる場合（例えば、冠動脈の解剖学的構造を評価するため）、検査により、左房圧の上昇、拡張期早期の緩やかな低下、および三尖弁を挟む拡張期圧較差が明らかになることがあります。

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三尖弁狭窄症の治療

治療の適応は限られています。症状のある患者全員に対して、減塩食、利尿薬、およびACE阻害薬による治療を行うべきです。弁圧較差が約3mmHgで弁面積が1.5cm ²未満の患者は、外科的治療が可能です。治療選択肢としては、バルーン弁切開術があり、手術に耐えられる結果が得られない患者には、開胸弁修復術または弁置換術が行われます。比較結果は研究されていません。併存する僧帽弁狭窄症を治療せずに三尖弁狭窄症のみを治療すると、左室心不全を誘発する可能性があります。