創傷：創傷について知っておくべきことは？

創傷は、軟部組織および内臓（穿通創の場合）に対する開いた機械的損傷であり、それらの完全性が損なわれ、口が開き、出血を伴います。

創傷は開放性損傷の中で最も一般的なタイプであり、すべての緊急外傷病の 47 ～ 50% を占め、創傷管理と創傷治癒は外科医と外傷専門医の勤務時間の 70% を占めます。

内臓損傷に関しては、多くの外傷専門医は概念を区別する傾向があります。「創傷」という用語は、切断または穿刺する物体による損傷（肺、心臓、肝臓の創傷）を指します。鈍器で硬い物体と衝突した場合、または臓器自体による打撃（例えば、受傷時に肺が胸壁に衝突した場合）による損傷は「破裂」とみなされます。広範囲の出血を伴う内臓組織の著しい破壊は「挫滅」と呼ばれます。

傷の種類は多岐にわたり、様々な体位が含まれます。この分類は国際的なカテゴリーに属し、「作業」と定義されています。

1. 傷害の性質に応じて、傷の種類は故意（外科的）と偶発的（外傷性）に分けられます。
2. 傷を負わせる器具の種類に応じて、刺し傷、切り傷、切り刻み傷、打撲傷、裂傷、噛み傷、銃撃傷、圧潰傷、頭皮剥ぎ傷など、傷の種類が区別されます。
3. 体腔に関連する創傷の種類は、非穿通性創傷（浅創）と体腔内穿通性創傷（胸膜、心膜、腹腔など）に分類されます。穿通性創傷は、内臓損傷を伴わないものと、内臓損傷を伴うものの2つのグループに分けられます。
4. 感染に応じて、創傷の種類は次のように定義されます: 無菌性創傷: 手術室で (故意に) 生じたもの。一次感染創傷: 非滅菌物体によって生じたもの。損傷後 12 ～ 24 時間以内に、導入された微生物叢が局所防御因子 (酵素、食細胞など) にさらされ、潜伏状態に保たれるか、完全に阻止されるもの。化膿性創傷: 微生物叢が創傷内で化膿性炎症の形で自由に増殖するもの。
5. 合併症の有無に応じて、創傷は単純創傷と複雑創傷に分けられます。合併症には、主要血管や神経の損傷、特に内臓損傷を伴う穿通創、骨、筋肉、腱の損傷、ショック、失血、多発創や複合創傷などがあります。

傷の原因

組織の損傷の性質に応じて、傷は切り傷、切り裂き傷、刺し傷、打撲傷、裂傷、噛み傷、中毒傷、銃創に分類されます。

• 切り傷は鋭利な物（例：カミソリ、ナイフ）によって生じます。傷の縁は平らで滑らかです。傷は浅く、大きく開いています。首などの大きな血管や神経でない限り、傷の底はわずかに損傷しています。切り傷は治癒に最も適しています。
• 切り傷は、鋭利だが重い物体（斧、サーベルなど）による衝撃によって生じ、臨床症状は切傷に類似しています。特徴的なのは、創底部の破壊がより顕著であることです。通常、隣接する腱、筋肉、さらには骨も損傷を受けます。
• 刺し傷は、鋭利で細長い物体（ナイフ、研ぎ器、錐など）による外傷によって生じます。小さな、時にはピンポイントの傷は、大きく開かず出血もせず、すぐにかさぶたで覆われるため、非常に危険な傷となることがよくあります。同時に、傷を負わせた物体は肺、腸、肝臓に損傷を与える可能性があり、時間が経つと貧血、気胸、または腹膜炎を引き起こす可能性があります。
• 打撲傷は、鈍器（棒、瓶など）による衝撃によって生じます。傷口の縁は潰れ、傷口自体の組織も潰れています。傷口は血に浸り、色が濃くなり、出血はないか、わずかに出血している状態です。目に見える血管には血栓が見られます。
• 裂傷は、比較的鋭利な物体が皮膚表面を滑り、さらに圧力がかかったときに生じます。創傷は不規則な形状で、頭皮のような皮弁を形成し、出血します。創傷部位の組織の破壊程度は、創傷を負わせた物体に加わった圧力によって異なります。裂傷は、打撲傷と同様に、破壊された組織の壊死と創傷部の化膿により、通常は治癒が長期化します。
• 毒傷は、毒物（ヘビ毒、毒性物質）が傷口に入ることで発生します。
• 銃創と他のすべての創傷との違いは、創傷を負わせた弾丸の特殊性、創傷経路、および創傷の過程の経過です。

傷害の原因に応じて、創傷は外科的傷害と偶発的傷害に分けられます。

微生物汚染に基づいて、創傷は無菌性と微生物汚染性に分類されます。

人体の閉鎖腔（頭蓋骨、胸部、腹部、関節）においては、穿通創と非穿通創に区別されます。穿通創は、腔内を覆う漿膜（硬膜、壁側胸膜、壁側腹膜、滑膜）の損傷を引き起こす創です。

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傷の症状

創傷の症状は、創傷の性質、創傷の原因となる弾丸、創傷の大きさ、空洞や内臓への損傷、血管、神経、骨の健全性への損傷などによって異なります。局所症状と全身症状から構成されます。

局所症状としては、疼痛、創傷の拡大、出血、損傷部位の機能障害などが挙げられます。全身症状としては、損傷の合併症（例：貧血、ショック、腹膜炎など）の兆候が挙げられます。

創傷治癒過程

清潔な創傷で、端と端がしっかりと接触している場合、創傷は癒合します。死んだ細胞成分と細菌が吸収され、結合組織細胞の増殖が促進され、時間の経過とともに瘢痕が形成されます。瘢痕は以前の創傷の壁をしっかりとつなぎ合わせます。こうして、創傷は一次治癒によって治癒します。

創壁間の離開や化膿性感染症が発生した場合、創傷はゆっくりと治癒し、創底から徐々に肉芽が充填されます。これは二次治癒です。

化膿性創傷の創傷治癒プロセスでは、炎症、肉芽組織の形成と成熟、上皮化という段階を区別することが推奨されます。

段階の選択は、その特定の順序にもかかわらず、条件付きです。なぜなら、ある段階の終わりと次の段階の始まりの間に厳密な線を引くことは不可能だからです。通常、肉芽組織は48時間後に現れます。炎症反応が治まると、線維芽細胞の形質転換、増殖、そして新しい組織の形成、つまり修復再生のプロセスが始まります。炎症反応全体を通して、組織損傷の瞬間から始まり、増殖または生産現象（細胞要素の再生）が観察されます。これらの現象は、炎症の後期段階で特に顕著です。肉芽組織が成長するにつれて、結合組織が形成され成熟し、炎症現象が治まり、傷の縁から底まで上皮化が起こります。

創傷の臨床的特徴と診断

負傷させた武器の性質に応じて、その識別は調査に必須であり、各タイプの傷には、鑑別診断のために知っておく必要があるだけでなく、正しく説明する必要がある特定の特徴があります。

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刺し傷

細長くて鋭利な物体（ナイフ、フィンランドナイフ、錐、ドライバー、はさみなど）によって生じます。その特徴は、深さが外寸よりも深いことです。刺し傷は、ほとんどの場合、内臓損傷を伴う空洞や、軟部組織（神経血管束、腱、筋肉）の深部まで達し、創傷経路が狭くなります。微生物叢の発達に最適な条件が整うため、感染を起こす可能性が高くなります。傷を負わせた物体の鋭さや形状に応じて、傷の縁は滑らかで明瞭、直線状（ナイフ、フィンランドナイフ）、丸みを帯びた形状（錐、鉄筋）、波型または星型（ドライバー、はさみ）などになります。物体の鋭さに応じて、傷の縁に出血が見られない場合もあれば、軽度の出血や擦過傷が見られる場合もあります。傷の壁も同様の特徴を示します。しかし、傷の底はどんな形状であってもよく、目に見えません。したがって、刺し傷を負った被害者が医師の診察を受ける場合、その修正は特に慎重に行う必要があります。

切り傷

鋭利な器具（フィンランドナイフ、カミソリなど）を用いて、体表面と平行に直線的に擦過します。そのため、このような傷は直線状で、外形寸法が深さよりも大きく、底部が明瞭に見えます。傷の縁と壁は滑らかで透明で、出血や潰れはなく、底部は滑らかで透明です。このような傷は、治療と治癒の面で最も良好な状態の一つです。

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切り傷

これらは、大きな運動質量を持つ鋭利な物体による一撃の切りつけ（斧、包丁、シャベル、サーベルなど）によって引き起こされます。これらは深いのが特徴で、手足の一部（指など）が切断されることがよくあります。傷の縁と壁は直線的で滑らかですが、その明瞭さは傷を負わせた物体の鋭さに依存します。物体が鋭利であれば、傷の縁と壁は滑らかで明瞭です。物体が鈍い場合は、傷の縁が擦り切れ、出血領域が見られますが、その範囲は通常広くなく、物体の鋭さに依存します。簡単に見ることができる底部には、負傷した物体の鋸歯状の部分に対応する橋があり、その後の法医学的検査と武器の識別のために明確に測定および説明する必要があります。

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裂傷

体表に平行に、尖った鉤状またはギザギザ状の物体で当てます。これにより、皮膚と皮下組織が破裂します。創傷は浅く、線状です。創縁は凹凸があり（波状）、擦過傷により不明瞭です。創傷の壁は凹凸があり、出血箇所があります。創傷の底部は出血しており、凹凸があります。

打撲傷

これらは、高い運動エネルギーを持つ鈍い硬い物体（棒、レンガ、石、瓶など）によって行われます。それ自体は表面的な損傷ですが、薬剤の高い運動エネルギーにより、しばしば内臓に損傷を与えます。頭部の傷の場合は脳、胸部の傷の場合は肺や心臓に損傷を与えます。

傷の種類は多岐にわたり、武器の形状、重量、打撃の強さ、打撃の方向などによって大きく異なります。特徴的なのは、傷の縁、壁、底部に広範囲にわたる出血、擦過傷、そして潰れが生じることです。体表面に対して垂直な一撃によって傷が負った場合、傷の外観は傷を負わせた武器の輪郭に沿っています。この場合、軟部組織が深さ全体にわたって均一に潰れています。傷の縁は、四角形、星形、線状など、様々な形状を呈します。これは、傷を負わせた物体の形状によって異なります。

打撃が斜めに加わると、接線方向の作用が生じます。軟部組織は力の影響を受けて破裂する傾向があります。傷口の形状は、力の加わる角度、つまり力の加わり方によって決まります。体表面に対して30度を超える角度で傷口が加えられた場合（運動エネルギーの終端で打撃を受けた場合）、傷口の縁は、力が加わり始める点を底とする三角形を形成します。体表面に対して30度未満の角度で、または体表面と平行に力が加わった場合（例えば、棒、鞭、鞭打ちで叩かれた場合、いわゆる「引きずり」）、傷口の縁は波型で直線状になりますが、深さは不均一で、傷口の中央部分は常に深くなります。

噛み傷

動物または人によって引き起こされます。一見引き裂かれたように見えますが、歯痕が残っているのが特徴的です。皮膚や軟部組織の一部が引き裂かれると、例えば指の頭皮が剥がれたり、切断されたりといった組織欠損が生じることもあります。

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潰れた傷

実際には稀ですが、手足が押しつぶされたときに発生するため、最も重篤なタイプの傷害の 1 つです。

銃創

銃創は、その特異性、損傷の重症度、合併症、救護および治療の難しさ、そして予後不良の観点から、独立したグループに分類されます。武器の種類によって、銃弾、散弾、榴散弾に分類されます。また、創傷経路の性質によって、貫通、盲目、接線性に分類されます。銃創は、内臓損傷、骨折、神経血管束の損傷、化膿を引き起こす異物の存在、そして軟部組織の広範囲な破壊を伴うことが多いため、診断、治療、そして説明が最も困難な創傷として分類されます。

銃創では、入口の穴は丸みを帯びており、擦過傷や出血により、縁は凹凸があり不明瞭です。発砲距離は非常に重要です。1メートル以内の距離、あるいは至近距離からの発砲の場合、創傷の周囲には火傷や火薬の混入が見られます。その範囲は銃口径と距離によって決まるため、正確に測定し、明確に記述する必要があります。それより遠い距離では、これらの変化は記録されません。

榴散弾による傷では、入り口の穴は裂けた傷に似ていますが、出血と組織の圧迫の範囲が広く、また創傷経路の存在によっても区別されます。

銃弾や榴散弾による創傷は3層構造をしています。創傷管自体には組織の残骸、異物、そして創傷部位（銃弾や榴散弾）の残骸が詰まっています。組織圧潰帯は創傷管の2～5倍の広さがあり、分子震盪帯は創傷管の5～10倍の広さがあります。これらの組織は徐々に壊死し、拒絶反応を起こし、重度の化膿の危険をもたらします。

散弾銃による傷は、複数のピンポイントの銃創を特徴とし、その縁はしばしば波状で、周囲には出血や圧迫による小さな出血が見られます。また、散弾銃による傷には骨折や内臓損傷も伴います。

傷の描写ルール

傷の診断自体は問題ではありませんが、その後の法医学的検査のために、専門的に記述する必要があります。なぜなら、被害者を治療する医師は、傷を「自然な」状態で見るのは初めてであり、最後だからです。傷の記述には、以下の要件が課せられます。

• 部位は、頭、顔、首、胸、胴体など、体の解剖学的部位によって示されます。
• 位置は解剖学的なランドマークで指定されます（たとえば、胸部、右側、第 4 肋間腔、鎖骨中線沿い、左大腿部、内面沿い、膝関節から 6 cm 上など）。
• 傷口の寸法が 2 x 5 cm などと示されます。傷の底が見える場合は、3 番目の寸法である深さ (最大 2 cm の深さ) が記録されます。
• 傷の形状と種類について説明します：線状、円形、星形、楕円形、三日月形、三角形など。
• 体の縦軸に沿った方向（斜め、縦、横）が示されます。
• 傷の縁は、滑らかか、凹凸があるか（波形）、はっきりしているか不明瞭か、擦り傷や潰れの有無、出血の有無、その大きさ、あざの形や色の特徴などが記述されます。
• 壁は縁と同じように説明されます：滑らか、不均一、潰れや出血の存在。
• 創傷底部：徹底的な検査と説明が必要です。創傷底部が視認できない場合は、創傷底部まで切開して検査と修正を行う必要があります。創傷が空洞にまで達している場合は、創傷経路、創傷底部の状態、内臓への損傷を描写し、止血と損傷の除去を目的とした同時手術介入を行うために、空洞手術または内視鏡検査を行う必要があります。

創底は滑らか、不均一、ブリッジ、潰瘍、出血、異物、漿膜損傷などがあり、これらは創傷が空洞に侵入したことを示しています。創底が軟部組織、骨、内臓など、どのような部位であるかを明確にする必要があります。創底の状態を詳細に記述してください。

• 創傷経路の方向（例えば、ナイフやフィンランドナイフで傷を負わせた場合など、創傷経路が狭いように見える場合）：前から後ろ、右から左、またはその逆。創傷経路の内容物：組織片、骨片、土壌、異物など。
• 合併症の存在：内臓、神経血管束、腱、筋肉などの損傷。