腎動脈狭窄 - 治療

腎動脈狭窄（虚血性腎疾患）の治療は以下のとおりです。

• 使用する薬剤の数を最小限に抑える（可能であれば、NSAID、抗菌薬、抗真菌薬の使用を避ける）。
• スタチンの処方（エゼチミブとの併用の可能性あり）
• ACE阻害薬およびアンジオテンシンII受容体阻害薬の投与中止。
• 利尿療法の最適化（強制利尿の予防）
• 可能であれば、侵襲的な治療法を早期に使用する。

アテローム性動脈硬化性腎動脈狭窄症における降圧療法の見通しは、ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（慢性心不全や2型糖尿病などの絶対適応症であっても）、およびサイアザイド系利尿薬の使用が不可能なため制限されます。これらの薬は、SCFの持続的な低下により効果が失われます。しかしながら、虚血性腎疾患の患者はすべて、併用降圧療法が必要です。長時間作用型カルシウムチャネル遮断薬は、心選択性β遮断薬、P-イミダゾリン受容体作動薬、α遮断薬、ループ利尿薬と組み合わせて、基礎薬として使用できます。急激な血圧低下は望ましくないため、降圧薬の用量調整は、血清クレアチニン値とカリウム値を管理しながら行う必要があります。アテローム性動脈硬化性腎動脈狭窄症において一般集団の目標血圧（<140/90 mmHg）を達成することは、腎組織の低灌流が悪化するため危険な場合があります。

スタチンは、虚血性腎疾患のすべての患者に絶対的に適応となります。重度のリポタンパク質代謝障害（例えば、高コレステロール血症および高トリグリセリド血症）の場合は、エゼチミブとの併用が可能です。その他の代謝障害（インスリン抵抗性、2型糖尿病、高尿酸血症など）に対する薬物療法は必須です。その治療法は、SCFの低下度合いに応じて、ほとんどの薬剤（例えばアロプリノール）の用量を変更する必要があるため、制限があります。

アテローム性動脈硬化性腎動脈狭窄症における心血管合併症の積極的予防には、アセチルサリチル酸および／またはクロピドグレルの投与が含まれる。これらの使用レジメンは、冠動脈疾患に対する一般的な使用レジメンと変わらないように見えるが、安全性の観点から、アテローム性動脈硬化性腎血管性高血圧患者においては特別な検討が必要である。

腎動脈狭窄の保存的治療は、血圧の制御や腎機能の安定化が不可能なため、常に効果がありません。そのため、早期の腎血行再建術が正当化されますが、ほとんどの患者で血圧とクレアチニン血症は低下しますが、正常化はしません。腎動脈のバルーン拡張術はすぐに再狭窄を伴うため、ステント留置は常に正当化されます。ステント内再狭窄のリスクは、初期の収縮期血圧が高い場合、重度の高クレアチニン血症、高齢、および高フィブリノーゲン血症によって増加します。虚血性心疾患と比較した、アテローム性動脈硬化性腎動脈狭窄におけるラパマイシン溶出ステントの利点はまだ証明されていません。腎動脈バイパス移植術は、ステント留置が不可能な場合、または以前に実施したステント留置が無効な場合に行われます。この介入は、心血管疾患などの併存疾患の存在によって複雑化する可能性があります。

動脈硬化性腎動脈狭窄の予後を確実に改善できる唯一の治療法は血管形成術です。しかしながら、血管形成術施行後も、患者は引き続き心血管合併症の積極的な二次予防を必要とし、これによりステント内再狭窄の可能性も低下すると考えられます。腎動脈への介入直後における抗血小板薬（血小板受容体拮抗薬IIb/IIIaおよびクロピドグレルを含む）および抗凝固薬（低分子量ヘパリンを含む）の最適な処方戦略については、さらなる解明が必要であり、冠動脈疾患の一般的な治療法をそのまま適用することはできません。

腎内動脈および細動脈のコレステロール塞栓症の治療法は未だ確立されていません。急性腎不全の重症度によっては、緊急血液透析が必要となる場合があります。スタチンが適応となる可能性が高く、顕著な免疫炎症症状（急性好酸球性尿細管間質性腎炎を含む）がある場合は、高用量のコルチコステロイドが適応となります。上記の腎動脈狭窄治療の有効性は、対照臨床試験で検討されていません。

末期腎不全の場合は、計画的血液透析または持続外来PDが開始されます。腎動脈の動脈硬化性狭窄がある場合は、腎移植は行いません。治療的腎摘出術は、腎萎縮が進行し、薬物療法による血圧降下が不可能な場合、および／または悪性腫瘍の特徴を伴う動脈性高血圧を発症した場合にのみ検討すべきです。

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