生物学的死

生物学的死とは、生物学的プロセスの不可逆的な停止です。ここでは、死体の主な兆候、原因、種類、そして死体の衰退を診断する方法について考えてみましょう。

死は心停止と呼吸停止を特徴としますが、すぐに起こるわけではありません。現代の心肺蘇生法によって、死を予防することが可能です。

死は、生理的、すなわち自然死（主要な生命活動の緩やかな衰退）と病理的、あるいは早すぎる死に区別されます。後者は、突然死、すなわち数秒以内に起こる場合もあれば、殺人や事故による暴力的な場合もあります。

ICD-10コード

国際疾病分類（ICD）第10版では、死亡を分類する複数のカテゴリーが定められています。死亡の多くは、特定のICDコードを持つ病理学的単位によって発生します。

• R96.1 症状発現後24時間以内に死亡し、他に説明がつかない場合

R95-R99 死因不明または不明確:

• R96.0 即死
• R96 原因不明のその他の突然死
• R98 目撃者なしの死
• R99 その他の不明瞭な死因
• I46.1 突然の心臓死

したがって、本態性高血圧I10による心停止は主死因とはみなされず、心血管系の虚血性疾患の病理学的所見がある場合、死亡診断書には併発性または背景性疾患として記載されます。死亡者に虚血性疾患（I20-I25）または脳血管疾患（I60-I69）の兆候がない場合、ICD 10に基づき高血圧が主死因として特定されます。

生物学的死の原因

生物学的心停止の原因を特定することは、ICDに基づく確定診断と特定に不可欠です。そのためには、身体に損傷を与える因子の作用の兆候、損傷の持続期間、死因の特定、そして致死的転帰につながる可能性のあるその他の損傷の除外が必要です。

主な病因：

主な原因:

• 生命に反する傷害
• 大量かつ急性の出血
• 重要な臓器の圧迫と揺さぶり
• 吸引された血液による窒息
• ショック状態
• 塞栓症

二次的な原因:

• 感染症
• 身体の中毒
• 非感染性の疾患。

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生物学的死の兆候

生物学的死の兆候は、死の確実な証拠とみなされます。心臓が停止してから2～4時間後、死体には死斑が形成され始めます。この段階で、血液循環の停止によって引き起こされる死後硬直が起こります（死後硬直は3～4日目に自然に治まります）。死期を認識するための主な兆候を見てみましょう。

• 心臓の活動と呼吸が欠如しており、頸動脈の脈拍は触知できず、心音も聞こえません。
• 心臓の活動が 30 分以上行われない (周囲温度が室温であると仮定)。
• 瞳孔は最大限に拡張し、光に対する反応はなく、角膜反射もありません。
• 死後下垂体、つまり体の傾斜した部分に濃い青色の斑点が現れる。

上記の症状は、身体が極度に冷えたり、薬物が中枢神経系に抑制効果を及ぼしたりする状況下で発生した場合、死亡を確定する主な原因とはみなされません。

生物学的死とは、臓器や組織の即時的な死を意味するものではありません。それらの死期は、無酸素状態および低酸素状態における生存能力によって決まります。組織や臓器はそれぞれ異なる能力を持っています。脳組織（大脳皮質および皮質下構造）は最も早く死滅します。脊髄と脳幹は無酸素状態に耐性があります。心臓は死亡確認後1.5～2時間、腎臓と肝臓は3～4時間生存します。皮膚と筋肉組織は最大5～6時間生存します。骨組織は数日間機能を維持するため、最も不活性であると考えられています。人間の組織や臓器が生存するという現象は、それらを移植し、新しい生物の中で機能し続けることを可能にします。

生物学的死の初期兆候

初期症状は死後60分以内に現れます。詳しく見ていきましょう。

• 圧力が加えられたり光が刺激されたりしても瞳孔は反応しません。
• 身体に乾燥した皮膚の三角形（ラルシェ斑）が現れる。
• 眼球が両側から圧迫されると、動脈圧に依存する眼圧がなくなるため、瞳孔は細長い形になります（キャッツアイ症候群）。
• 目の虹彩は本来の色を失い、瞳孔は曇って白い膜で覆われます。
• 唇は茶色くなり、しわが寄って厚くなります。

上記の症状が現れた場合は、蘇生措置は無意味であることを示しています。

生物学的死の最終兆候

後期症状は死後24時間以内に現れます。

• 死体斑は心停止後1.5～3時間で現れ、大理石のような色をしており、体の下の部分に位置します。
• 死後硬直は、死の確実な兆候の一つです。これは体内の生化学的プロセスによって起こります。完全な死後硬直は24時間後に起こり、2～3日後に自然に消失します。
• 死体冷却は、体温が気温まで低下した時点で診断されます。体温の冷却速度は周囲の温度に依存し、平均して1時間あたり1℃低下します。

生物学的死の信頼できる兆候

生物学的死の信頼できる兆候があれば、死を断定することができます。このカテゴリには、不可逆的な現象、つまり組織細胞における一連の生理学的プロセスが含まれます。

• 白目と角膜の乾燥。
• 瞳孔は拡張しており、光や接触に反応しません。
• 目を圧迫すると瞳孔の形状が変化する（ベログラゾフ徴候またはキャッツアイ症候群）。
• 体温を20℃、直腸温度を23℃まで下げます。
• 死体の変化 - 体に特徴的な斑点、死後硬直、乾燥、自己分解。
• 主要動脈に脈がなく、自発呼吸や心拍もありません。
• 下垂体血斑は、皮膚が青白く、押すと消える青紫色の斑点です。
• 死体の変化の変遷 – 腐敗、脂肪腫、ミイラ化、泥炭なめし。

上記のような症状が現れた場合、蘇生措置は行われません。

生物学的死の段階

生物学的死の段階は、基本的な生命機能が徐々に抑制され、停止することを特徴とする段階です。

• 死戦期前状態 - 激しい抑うつ状態または完全な意識喪失。皮膚は蒼白になり、大腿動脈と頸動脈の脈拍は弱く感じられ、血圧はゼロに低下します。酸素欠乏が急速に進行し、患者の状態は悪化します。
• ターミナルポーズは生と死の中間段階です。この段階で蘇生措置が行われなければ、死は避けられません。
• 苦痛 - 脳が身体の機能と生命活動の調整を停止します。

身体が破壊的な過程にさらされた場合、3つの段階すべてが欠如する可能性があります。最初の段階と最後の段階の持続時間は、数週間から数日から数分までです。苦痛の終結は臨床死とみなされ、生命活動の完全な停止を伴います。この時点から心停止と判断できます。しかし、不可逆的な変化はまだ起こっていないため、人を蘇生させるための積極的な蘇生措置を行う時間は6～8分あります。死の最終段階は、不可逆的な生物学的死です。

生物学的死の種類

生物学的死の種類とは、医師がそれぞれの死の症例における主な兆候を特定し、死の種類、属、カテゴリー、そして原因を特定するための分類です。今日、医学では、暴力による死と非暴力による死という2つの主要なカテゴリーを区別しています。死のもう1つの兆候は、属、つまり生理的死、病理的死、あるいは突然死です。この場合、暴力による死は、殺人、事故、自殺に分類されます。最後の分類特徴は種類です。その定義は、死を引き起こした主な要因の特定と関連しており、身体への影響と起源によって結び付けられます。

死亡の種類は、死亡を引き起こした要因の性質によって決まります。

• 激しいもの – 機械的損傷、窒息、極端な温度や電流への暴露。
• 突然 – 呼吸器系、心血管系、胃腸管の疾患、感染性病変、中枢神経系およびその他の臓器やシステムの疾患。

死因には特に注意が払われます。心停止を引き起こした疾患や基礎疾患が原因となる場合もあります。暴力による死の場合、身体への重度の外傷、失血、脳震盪および脳および心臓の挫傷、3～4度のショック、塞栓症、反射性心停止などによる傷害が原因となります。

生物学的死の宣言

生物学的死は、脳死後に判定されます。死体の変化、すなわち前兆と後兆の有無に基づいて判定されます。生物学的死は、このような判定に必要な条件をすべて備えた医療機関で診断されます。では、死を判定できる主な兆候について見ていきましょう。

• 意識の喪失。
• 痛みの刺激に対する運動反応および動作の欠如。
• 両側とも対光に対する瞳孔反応および角膜反射が欠如している。
• 眼頭反射および前庭眼反射の欠如。
• 咽頭反射および咳反射の欠如。

さらに、自発呼吸検査が行われる場合もあります。これは、脳死を確認する完全なデータが得られた場合にのみ実施されます。

脳の生存不能性を確認するために、機器を用いた検査が行われます。この目的のために、脳血管造影、脳波検査、経頭蓋ドップラー超音波検査、または核磁気共鳴血管造影検査が用いられます。

臨床的および生物学的死の診断

臨床的および生物学的な死の診断は、死の兆候に基づいて行われます。死の判定を誤るのではないかという恐怖から、医師たちは生命検査の方法を絶えず改良・開発してきました。そのため、100年以上前、ミュンヘンには特別な埋葬室があり、そこでは死者の手に鈴のついた紐が結び付けられ、死の判定を誤ることを願っていました。鈴は一度だけ鳴りましたが、医師たちが昏睡から目覚めた患者を助けに駆けつけたところ、死後硬直が治まったことが判明しました。しかし、医療現場では、心停止と誤診される事例が知られています。

生物学的死は、心臓活動、中枢神経系の機能、呼吸という「生命の三脚」に関連する一連の兆候によって決定されます。

• 現時点では、呼吸が維持されていることを裏付ける確実な症状は見つかっていない。状況に応じて、コールドミラー、呼吸の聴診、あるいはウィンスローテスト（死に瀕した人の胸に水を入れた容器を置き、その振動から胸骨の呼吸運動を判定する）が用いられる。
• 心血管系の活動を確認するために、末梢血管と中枢血管の脈拍の触診と聴診が用いられます。これらの方法は、1分以内の短い間隔で行うことが推奨されます。
• 血液循環の有無を調べるには、マグヌステスト（指を強く締める）が用いられます。耳たぶの内腔からも一定の情報が得られます。血液循環がある場合、耳は赤みがかったピンク色をしていますが、死体の場合は灰白色です。
• 生命の最も重要な指標は、中枢神経系の機能の維持です。神経系の機能は、意識の有無、筋の弛緩、受動的な体位、そして外的刺激（痛み、アンモニア）への反応によって確認されます。特に、瞳孔の光に対する反応と角膜反射には注意が必要です。

前世紀には、神経系の機能を調べるために残酷な方法が用いられました。例えば、ホセ・テストでは、特殊なペンチで皮膚のひだをつまんで痛みを感じさせました。デグランジュ・テストでは、熱湯を乳首に注入し、レイズ・テストでは、かかとやその他の部位を熱した鉄で焼灼しました。こうした奇妙で残酷な方法は、医師が死を判定するためにどれほどの努力を払っていたかを物語っています。

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臨床的および生物学的な死

臨床死と生物学的死という概念があり、それぞれに特定の兆候があります。これは、生体が心臓活動の停止や呼吸停止と同時に死ぬわけではないという事実によるものです。生体は、脳が酸素なしで生存できる能力に応じて、ある程度の時間は生き続けますが、通常は4～6分です。この間、生体の衰えていく生命活動は可逆的です。これを臨床死と呼びます。臨床死は、大量出血、急性中毒、溺水、感電、または反射性心停止によって発生する可能性があります。

臨床死の主な兆候：

• 大腿動脈または頸動脈の脈拍がないことは、循環停止の兆候です。
• 呼吸がない状態 - 呼気と吸気時の胸の動きが目に見えることで確認します。呼吸音を聞くには、胸に耳を当てたり、ガラス片や鏡を唇に当てたりします。
• 意識喪失 - 痛みや音刺激に対する反応がない。
• 瞳孔の散大と対光反応の欠如 ― 瞳孔を確認するために、患者の上まぶたを持ち上げます。まぶたが下がったら、すぐに再び持ち上げます。瞳孔が散大しない場合は、対光反応の欠如を示します。

上記の兆候のうち最初の2つが認められる場合は、直ちに蘇生措置を講じなければなりません。臓器や脳の組織で不可逆的な変化が始まっている場合、蘇生措置は効果がなく、生物学的死に至ります。

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臨床死と生物学的死の違い

臨床死と生物学的死の違いは、前者の場合、脳はまだ死に至っておらず、適切なタイミングで蘇生措置を取れば脳機能と身体機能の全てが回復できるという点です。生物学的死は徐々に進行し、いくつかの段階に分かれています。終末期、すなわち全ての臓器と器官系の機能が危機的なレベルまで急激に低下する期間があります。この期間は、生物学的死と臨床死を区別できる段階で構成されています。

• 前苦痛期 – この段階では、すべての臓器と器官系の生命活動が急激に低下します。心筋と呼吸器系の働きが阻害され、血圧が危険なレベルまで低下します。瞳孔はまだ光に反応します。
• 苦悶は、生命の最後の爆発の段階と考えられています。脈拍が弱くなり、息を吸い込み、瞳孔の光に対する反応が鈍くなります。
• 臨床死は、死と生の中間段階です。5～6分以内で終わります。

循環器系と中枢神経系の完全な機能停止、呼吸停止は、臨床死と生物学的死が同時に進行する兆候です。前者の場合、蘇生措置により、患者は身体の主要な機能を完全に回復させ、生命を回復することができます。蘇生中に患者の健康状態が改善し、顔色が正常化し、瞳孔が対光反応を示す場合、患者は生存します。救急処置後も改善が見られない場合、主要な生命活動の機能が停止していることを示します。このような喪失は不可逆的であるため、それ以上の蘇生処置は無意味です。

生物学的死に対する応急処置

生物学的死に対する応急処置は、すべての臓器と器官系の機能の回復を可能にする一連の蘇生措置です。

• 損傷を与える要因（電流、低温または高温、体重による身体の圧迫）および不利な状況（水中からの除去、燃えている建物からの解放など）への曝露を直ちに中止します。
• 怪我、病気、事故の種類と性質に応じた応急医療と入院前援助。
• 被害者を医療施設へ搬送する。

特に重要なのは、患者を迅速に病院へ搬送することです。迅速な搬送だけでなく、正しく、つまり安全な姿勢で搬送する必要があります。例えば、意識不明の状態や嘔吐している場合には、横向きに寝かせるのが最適です。

応急処置を行う際には、以下の原則に従う必要があります。

• すべての行動は適切、迅速、慎重かつ冷静でなければなりません。
• 周囲の環境を評価し、身体にダメージを与える要因の影響を止める対策を講じる必要があります。
• 被害者の状態を正確かつ迅速に評価します。そのためには、怪我や病気が発生した状況を把握する必要があります。これは、被害者が意識不明の場合に特に重要です。
• 支援を提供し、患者の搬送を準備するために必要なリソースを決定します。

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生物学的な死の場合はどうすればいいですか?

生物学的死の場合、どうすれば良いのでしょうか？また、どのようにして被害者の状態を正常化できるのでしょうか？死亡の事実は、信頼できる兆候、または特定の症状の組み合わせによって、救急隊員または医師によって確認されます。

• 心臓の活動が 25 分以上停止している状態。
• 自発呼吸の欠如。
• 瞳孔は最大限に拡張し、光に対する反応はなく、角膜反射もありません。
• 死後、体の傾斜した部分に下垂体後葉がみられる。

蘇生措置とは、呼吸と循環機能を維持し、死に瀕した人の身体を蘇生させることを目的とした医師の行為です。蘇生中は心臓マッサージが必須です。基本的なCPRは、救助者の人数に関わらず、30回の胸骨圧迫と2回の人工呼吸で構成され、その後、このサイクルを繰り返します。蘇生の必須条件は、効果を継続的にモニタリングすることです。処置の効果が認められた場合、死の前兆が持続的に消失するまで継続されます。

生物学的死は死の最終段階と考えられており、適切なタイミングでの支援がなければ回復不可能な状態となります。死の最初の兆候が現れた場合は、緊急蘇生措置を講じる必要があり、それによって命を救うことができます。