眼瞼脱臼：原因、症状、診断、治療

眼瞼外反（同義語：外反）は、眼瞼が眼球から離れ、眼瞼結膜と眼球結膜が露出する状態です。下眼瞼はほぼ必ず外反します。下眼瞼がわずかに外反するだけで、下涙点が移動し、流涙につながります。下眼瞼結膜の眼瞼部上皮が角質化し始めます。眼瞼が垂れ下がり、下涙点が外反すると、流涙と患者にとって苦痛を伴う持続的な流涙が起こり、慢性眼瞼炎および結膜炎を発症します。重度の兎眼は角膜潰瘍の形成につながる可能性があります。

眼瞼縁の外反には、先天性、加齢性、麻痺性、瘢痕性の 3 つの形態があります。

先天性眼瞼外反

先天性眼瞼外反症（特に単独）は、最も稀な症例です。これは、眼瞼の外側の皮膚筋板の短縮によって引き起こされます。眼瞼不適応の程度が軽度であれば、原則として外科的矯正の必要はありません。

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加齢に伴う眼瞼外反

加齢性眼瞼外反は最も一般的な形態で、眼瞼靭帯の過度な伸展によって引き起こされ、眼瞼下垂につながります。治療は外科手術で、下眼瞼を水平方向に短縮させます。下涙点外反が単独で起こる場合は、結膜を垂直方向に短縮させ、下涙点の位置を縫合する手術を外来で行います。

この下眼瞼外反は高齢者にみられます。流涙として現れ、長期間続くと眼瞼結膜の炎症、肥厚、角質化を引き起こします。

加齢に伴う眼瞼外反の病因

1. 水平眼瞼弛緩症は、眼瞼の中央部分が眼球から 8 mm 以上引き離され、瞬きをしないと通常の位置に戻らない場合に診断されます。
2. 内眼角腱の筋力低下は、下眼瞼を外側に引っ張り、最下点の位置を観察することで検出されます。眼瞼が健全であれば、最下点は1～2mm以上動きません。筋力低下が中等度の場合、最下点は眼輪部に達し、重症の場合は瞳孔に達します。
3. 外眼角の腱の弱化は、丸みを帯びた外観と、下眼瞼を内側に 2 mm 以上引っ張る能力によって特徴付けられます。

加齢に伴う眼瞼外反の治療

手術法を選択する際には、外反の程度（内側または全般的な外反の優位性）、まぶたの水平方向の弱さの程度、眼窩角の腱の水平方向の機能不全の重症度、余分な皮膚の量などが考慮されます。

1. 内側外反の場合、Lazy-T 法が使用されます。これは、高さ 4 mm、長さ 8 mm の長方形の眼瞼結膜フラップを、眼管とその開口部の下方に平行に切り取り、開口部の外側の五角形のフラップを切除する手法です。
2. 全般性外反症の場合、最も外反している部位の眼瞼を貫通する五角形の皮弁を切除することにより、眼瞼の水平方向の短縮術を行います。眼瞼裂内側角の顕著な腱不全は平坦化されます。
3. 3. 皮膚が「余剰」な全般性外反は、キューンル・シマノフスキー法を用いて除去します。この手術法の本質は、眼瞼の外側に貫通する五角形の皮弁を切除し、「余剰」皮膚領域に三角形の皮弁を切開することです。眼窩内側角の重度の腱不全は平坦化されます。

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麻痺性眼瞼外反

麻痺性眼瞼外反は顔面神経麻痺に伴って観察され、眼輪筋線維の神経支配除去（ボツリヌス毒素）後に発生することがあります。治療は、眼を常に湿潤させることで、治療中は眼瞼をテープで固定します。病状が長期（6ヶ月以上）にわたる場合は、眼瞼外靭帯の水平短縮術を行い、必要に応じて眼瞼下垂術を行います。

麻痺性外反は、同側顔面神経の麻痺によって引き起こされ、上下眼瞼の後退と眉毛の垂れ下がりを伴います。眉毛の垂れ下がりは、眼瞼裂狭窄を引き起こす可能性があります。

起こりうる合併症

• 露出性角膜症は、兎眼とまぶたによる角膜上の涙液の不十分な分配の組み合わせによって引き起こされます。
• 流涙は、下涙点の密着不良、涙液ポンプの機能不全、および角膜の乾燥を引き起こす涙液産生の増加によって引き起こされます。

一時的な治療

顔面神経の機能が回復するまで角膜を保護することを目的としています。

1. 日中は人工涙液または軟膏を使用します。軽度の場合には、就寝中にまぶたに絆創膏を貼るのが一般的です。
2. 特にベル現象欠損の患者の場合、瞬きをしたときに角膜がまぶたに覆われず乾燥してしまうため、一時的な瞼板縫合（上下のまぶたを横方向に留める）を行う。

継続治療

ヘル現象欠損が3ヶ月間続く場合、または聴神経腫瘍の切除後など顔面神経の長期的な損傷がある場合に用いられます。治療の目的は、以下の手順を用いて眼瞼裂の水平方向および垂直方向の寸法を縮小することです。

1. 内眼角腱が損傷していない場合、内眼角形成術を行います。涙点の内側でまぶたを縫合することで涙点を内反させ、内眼角と涙点の間の隙間を狭めます。
2. 内側楔状切除術と後涙丘への足根腱の縫合は、内側眼角閉鎖不全症を伴う内側外反を矯正するために使用されます。
3. 外眼角懸垂術は、残存する外眼角外反を矯正し、外眼角を持ち上げるために使用されます。

眼瞼の瘢痕性外反

瘢痕性眼瞼外反は、火傷、外傷、手術後、皮膚感染症などが原因で発生します。熱傷の場合は、強く圧迫することで眼瞼縁の損傷を防ぐことができます。

瘢痕性外反は、皮膚とその下の組織の瘢痕化または拘縮によって引き起こされ、まぶたが眼球から離れる方向にずれる症状です。指で皮膚を眼窩縁に向かって引っ張ると、外反が減少し、まぶたは閉じます。口を開けると、外反はより顕著になります。原因によっては、局所的な損傷（外傷）または全身的な損傷（火傷、皮膚炎、魚鱗癬）により、両まぶたが影響を受ける場合があります。

瘢痕性外反の治療は複雑で、通常は長期間にわたります。

1. 損傷が限定的な場合は、瘢痕切除とZ形成術（垂直方向の皮膚延長）を組み合わせて行います。
2. 重症の場合、一般的には皮弁置換術または移植術が用いられます。自家移植は、上眼瞼、耳下腺後面および前面、そして鎖骨上部から採取されます。

外反が出現した後、できるだけ早期に眼瞼下垂手術を行うことが推奨されます。その後の経過では、遊離皮膚移植が必要となる場合があります。タンパク質分解酵素の局所塗布と理学療法がしばしば必要となります。適切な介入を行った場合の予後は良好で、効果は通常安定していますが、重症例では再発の可能性があります。

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眼瞼の機械的外反（外反）

機械的外反は、まぶたの縁またはその付近に腫瘍が生じ、まぶたを機械的に外転させることによって引き起こされます。治療は、可能であれば原因を除去し、まぶたの水平方向の著しい不全を矯正することです。