胎児の前後位、正面位、顔面位

伸展位は前頭位、前額位、顔面位であり、合計で症例の 0.5 ～ 1% に発生します。

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胎児の伸展位の原因

この形成の原因は、妊婦と胎児の生体の特性にあり、胎児の突出部分が小骨盤の入り口の上に正しく位置できないことが原因です。

母親側の原因としては、羊水過多症による子宮の過伸展、多胎妊娠、多胎出産、子宮の異常な形状（鞍型、双角型）、子宮腔内の隔壁の存在、子宮筋腫などが挙げられます。

胎児側の原因としては、胎児の頭が小さいか大きすぎること（未熟、無脳症、小頭症、水頭症）、子宮頸部奇形腫の存在、甲状腺腫瘍などが挙げられます。

頭部の延長挿入の重要な理由は、特に狭い骨盤、大きい胎児、および小さな骨盤の軟部組織および骨組織の腫瘍の場合に、頭部と骨盤のサイズの臨床的な矛盾です。

あらゆるタイプの伸展位における分娩の生体メカニズムには共通の特徴があります。伸展位のすべてのバリエーションにおいて、後方視像が形成された場合にのみ分娩が可能であり、これは顔位での分娩の場合に特に重要です。

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頭位

前頭位は、骨盤が平坦な場合、つまり骨盤面の直接寸法が減少し、横方向の寸法が正常である場合によく見られます。このような場合、頭は横方向の矢状縫合を伴い、長い間小骨盤の入り口より上に留まり、両方の泉門は同じ高さにあります。順応運動の結果として、胎児の頭がまっすぐになると（分娩のバイオメカニズムの最初の瞬間）、大泉門が先導点となり、最初に小骨盤に下降します。この場合の頭の大きな部分は、その直接寸法の円周（12 cm）に相当します。出生腫瘍は大泉門の領域に形成され、頭は塔状の構成になります。

小骨盤の広い部分から狭い部分へ移行する際、頭は内旋（分娩のバイオメカニズムにおける第二モーメント）を開始し、小骨盤からの出口面で完了し、後方視像が形成されます。先進部における識別線は、矢状縫合と前頭縫合の一部です。

最初の固定点は、鼻梁と恥骨の下端の間、つまり先進部に形成されます。後頭部は、脊柱軸に沿った方向の排出力を受けて前方への動きを続けます。これが、分娩のバイオメカニズムにおける第3のモーメント、すなわち頭部の屈曲を決定します。臨床的には、このモーメントは大泉門と頭頂結節の出現に相当します。頭部がまっすぐに伸び、周囲径が34cmの場合には、頭部と産道の軟部組織の損傷を伴うことがよくあります。

頭が小骨盤出口面を通過すると、鼻梁が恥骨の下から滑り出し、頭の後頭部は尾骨または仙尾骨関節の頂点に固定され、後頭下窩との2番目の固定点を形成します。分娩のバイオメカニズムの第4の瞬間、つまり頭部の伸展が始まります。これは臨床的には、胎児の顔が恥骨の下から出てくることに相当します。分娩のバイオメカニズムの第5の瞬間、つまり肩甲帯の内旋は、後頭位の場合と変わりません。

頭前位の場合、胎児と骨盤の大きさが正常であっても分娩の経過は長くなり、頭部の大きな位置変更と激しい陣痛が必要になります。

分娩中の前頭挿入の診断については、外部産科検査技術から得られる情報はほとんどないが、レオポルドの第 3 法および第 4 法を使用して頭の伸展の程度を判定できる場合がある。

子宮頸管が十分に拡張し、羊膜が消失している場合、産科内診は最も高い診断価値を有します。前頭位（挿入）の診断は、骨盤前軸上の大泉門の位置と、触診が容易な矢状縫合部の位置に基づいて行われます。

胎児および骨盤の大きさが正常で、産歴に合併症がなく、分娩が規則的な女性の場合、前位分娩は自然産道を通って待機的に行われます。産歴に合併症があり、通常の分娩経過から少しでも逸脱した場合は、帝王切開による分娩が適応となります。

正面プレゼンテーション

分娩において重大な危険となるのは、前頭位です。これは、前頭位から顔面位への移行として形成されます。低体重の未熟児や自己融解を伴う死産児の場合、極めて稀に自然分娩が起こる可能性があります。

前方挿入の理由は、他の延長挿入と同様です。大きなセグメントは、頭の斜長（13.5cm、周囲長39～41cm）の大きさに対応します。

出産のバイオメカニズムにおける最初の瞬間もまた、頭の伸展です。その先端は前頭縫合の中央にあり、小骨盤入口面に最初に入ります。縫合部に分娩腫瘍が形成され、頭はピラミッド型の形状になります。

分娩機構の第二段階である頭部の内旋も、後方視の形成とともに骨盤底で終わります。第一固定点は、胎児の上顎と恥骨下縁の間に形成されます。分娩機構の第三段階である頭部の屈曲が行われます。頭部の出生は、前位非頭位の場合と同様で、第二固定点と分娩機構の第三段階も同様です。肩甲帯は後頭位®と同様に出生します。

額位の早期診断は極めて重要です。なぜなら、骨盤の大きさが正常であっても、自然産道を通って胎児を生きたまま出産することは不可能だからです。挿入される頭部の大きな斜位は、小さな骨盤の中では他のどのサイズよりも大きいからです。したがって、額位の場合、母体への外傷を避けるため、帝王切開による緊急分娩が必要となります。胎児死亡の場合は、胎児殺処分手術によって出産を完了させます。

額位の診断は、外部および内部の産科検査、聴診、超音波胎児鏡検査のデータに基づいて行われます。

産科外診では、レオポルド法の第3法と第4法を用いることで、胎児の頭部に鋭く突出した部分として顎を、そして反対側には胎児の背部と後頭部の間の窪みを観察することができます。胎児の心音は胸部側からの方がよく聞こえます。

産科内部検査では、胎児の前頭縫合部、眉間、鼻梁、鼻梁を触診することができます。

顔の表現

最も好ましいのは顔位です。顔位における大きな部分に相当する頭の垂直方向の大きさが、胎児の頭の小さな斜長（9.5cm）に比例しているからです。その中心は顎です。この位置は、触診で確認できる顔の垂直線によって認識されます。

顔位出産のバイオメカニズムは、後頭位出産のバイオメカニズムを反映しています。第一モーメント（頭部伸展）は小骨盤入口上部から始まり、骨盤底で最大に達し、その結果、胎児の顎が先端となります。第二モーメントである内旋は骨盤底で終わり、後方視（背中に沿った）が形成されます。

後回転の場合、恥骨下縁と舌骨の間に固定点が形成され、その周囲を頭が屈曲します。これは分娩のバイオメカニズムにおける第3モーメントです。大斜筋に近い大きさの頭の突出により、会陰部組織損傷の頻度が高いことを考慮する必要があります。顔位における分娩のバイオメカニズムにおける第4モーメント、すなわち肩の内旋と頭の外旋は、すべての頭位と同様に発生します。

顔面の診断は、外診、内診、超音波検査のデータに基づいて行われます。X線検査の重要性は依然として変わりません。

顔位と純粋骨盤位の鑑別診断は非常に重要です。顔位の場合、子宮底の高さは妊娠週数と一致しますが、骨盤位の場合はやや高くなります。顔位の子宮底には、大きく緩い部分が見られますが、骨盤位の場合は、丸く密度が高く、球状の頭が見られます。顔位の場合は、小さな骨盤の入り口上部で、胎児の顎と後頭を触診します。 

産科内診では、顔位の場合、顎と顔のラインを確認します。顎と口蓋の触診は診断を補完します。骨盤位の場合は、尾骨の先端と殿筋間ひだを確認します。胎児の会陰部を損傷する可能性が高いため、肛門に指を入れることは推奨されません。

自然分娩は、後位像が形成された場合のみ可能です。分娩管理は待機的に行われます。例えば、胎児膀胱の早期破裂、陣痛力低下などの軽微な合併症が発生した場合は、帝王切開が行われます。前位像の形成は許容されず、帝王切開による緊急分娩が必要となります。なぜなら、前位像では胎児の頭が骨盤底に伸展しているため、それ以上の前方移動や伸展は不可能であり（頭はすでに最大限に伸展しています！）、胎児の死亡や子宮破裂の危険があるからです。

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