トキソプラズマ症肝炎

先天性トキソプラズマ肝炎は、トキソプラズマ症に罹患した母親から胎児が出生前に感染したトキソプラズマによって引き起こされる病気です。

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トキソプラズマ症は最も深刻な健康問題の一つです。ロシアにおける日和見感染症の構成において、トキソプラズマ症は結核とサイトメガロウイルス感染症に次いで3番目に多い疾患です。

トキソプラズマ症の原因物質は自然界に広く存在し、家畜や農場の動物との接触を通じて、住民の6～90%が感染しています。例えば、ドイツ自治管区では住民の36.3%、カムチャッカ半島では13%がトキソプラズマ症に感染していることが確認されています。

イングランドでは、トキソプラズマの血清陽性率は 9.1% です。

トキソプラズマに感染した人の多くは女性であるが、これは女性が食品の調理や生肉との接触に多く関与していることが原因と考えられる。

妊婦におけるトキソプラズマ症の存在は非常に高い頻度で検出されます。たとえば、スウェーデンでは妊婦の18%でトキソプラズマ症の血清陽性反応が確認されました。

ロシアでは、妊婦におけるトキソプラズマ抗体の検出率は10～40.6%です。新生児のトキソプラズマ感染率は17.3～26.3%と高い水準に達します。

先天性奇形により死亡した胎児および新生児では、トキソプラズマによる子宮内感染が症例の 1.7% で検出され、トキソプラズマと単純ヘルペスウイルスによる子宮内感染の同時存在が 11.5% で検出されます。

トキソプラズマ肝炎の原因

トキソプラズマ症の原因物質であるトキソプラズマ・ゴンディは、原生動物、胞子虫綱、コクシジウム目に属します。トキソプラズマには増殖型、すなわちエンドゾイド（タキソゾイド）、シスト、および卵母細胞（最終宿主の腸管における病原体の休眠期）があります。シストは中間宿主（ヒト、ウシ）の体内で形成されます。それらは主に脳、眼、心筋、および筋肉に局在します。トキソプラズマはシスト内でも増殖します。その後、シストから出て宿主の細胞に侵入し、そこで増殖を開始します。これは、ヒトにおけるトキソプラズマ症の再発時に発生します。シスト内の生存可能な寄生虫は、感染した生物の体内で生涯にわたって生存する可能性があります。トキソプラズマは人から人へは感染しません。妊娠中にトキソプラズマによる初感染が起こると、病原体は胎児に感染します。既に感染しているため免疫を持たない女性がトキソプラズマ症に新たに感染すると、少なくとも短期間は寄生虫血症を伴い、増殖した病原体であるエンドゾアが血流によって胎盤に運ばれることがあります。その後、絨毛膜栄養芽層のバリア機能が損なわれている場合、寄生虫は胎児の血流に侵入します。トキソプラズマの胎盤経由感染の可能性（10～80%）は、胎児の在胎週数に依存します。在胎週数が長くなるにつれて胎児病変の重症度は軽減しますが、胎児感染のリスクは高まります。

胎児のトキソプラズマ感染は、急性または慢性の病気を引き起こし、発育異常を引き起こし、さまざまな臓器や器官系に損傷を与える可能性があります。

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形態学

先天性トキソプラズマ肝炎では、他の臓器の病変も比較的多く報告されています。例えば、髄膜脳炎、心筋炎、肺炎、腎盂腎炎、腸炎などが観察されます。

肝臓は通常腫大する。組織学的検査では、小葉構造の保持、肝梁の分離、リンパ組織球浸潤が認められる。肝細胞には硝子体および空胞性ジストロフィーが認められ、肝細胞の小葉中心性壊死および小葉周縁部の壊死が観察され、胆汁うっ滞が認められる。リンパ組織球浸潤中にはトキソプラズマ囊胞が検出され、リンパ球および単球細胞と類上皮細胞の混合による小肉芽腫の形成が認められる。

トキソプラズマ肝炎の症状

先天性トキソプラズマ肝炎の子供のほとんどは満期産で生まれ、アプガースコアは7～8点です。この状態は中等度と評価されますが、新生児によっては重度になることがあります。中毒は、無気力、食欲不振、逆流の形で観察されます。黄疸は生後2～3日目に現れます（軽度から重度まで）。肝臓の大きさの増加、その粘稠度の圧縮は、すべての子供で認められます。肝臓は肋骨弓の下3～5cmで触知され、縁は丸く、表面は滑らかです。脾腫は患者の30～40％で記録され、脾臓は季肋部から1～2cm突出します。発疹は、鼠径部および臀部に斑状丘疹の形で現れることがあります。リンパ節腫脹は症例の35～40％で認められます。心臓の変化は、新生児の 30% に収縮期雑音と心音の鈍化として現れます。

血液生化学検査では、総ビリルビン値が2～3倍に増加し、抱合型と非抱合型の色素分画の含有量はほぼ同量です。ALT、AST、LDHの活性は主に2倍と非常に弱く増加しています。

胆汁うっ滞症候群では、皮膚と強膜に顕著な黄疸が認められ、血清中の総ビリルビン濃度は抱合型ビリルビンが優位となり、8～10倍に上昇します。同時に、アルカリホスファターゼとGGTの活性は2～2.5倍に上昇します。小児では不安感や皮膚のかゆみがみられます。胆汁うっ滞型肝炎では、出血性症候群（点状出血、注射部位の出血）がよく見られます。

先天性トキソプラズマ肝炎の患児のほぼ全員において、超音波検査で肝臓のエコー密度の上昇が認められます。胆汁うっ滞型では、胆嚢壁の肥厚が認められます。膵症は症例の43%で記録されます。

フローオプション

先天性トキソプラズマ肝炎の経過は急性です。2～3ヶ月かけて徐々に症状が改善し、中毒症状は軽減し、黄疸は消失します。胆汁うっ滞型では、黄疸は最大4～5ヶ月続くことがあります。同時に、胆汁うっ滞の生化学的指標は正常化します。

死亡する子供たちは、肝炎に加えて、他の臓器や器官系（髄膜脳炎、肺炎、心筋炎など）に重度の損傷を負っています。

先天性トキソプラズマ肝炎の慢性経過は、散発的に発生します。患児は、神経系の変化（筋緊張低下および高血圧、運動障害、水頭症）や視覚器官の変化について観察され、発達遅延がみられる場合があります。

トキソプラズマ肝炎の診断

先天性肝炎がある場合、トキソプラズマ症を、肝炎の発症を伴う他の先天性感染症（ニトメガロウイルス感染症、B型肝炎、エプスタイン・バーウイルス感染症、リステリア症など）と鑑別する必要があります。最も重要なのは、現在の感染症の血清学的マーカーの検出です。現在、先天性トキソプラズマ症の診断は、生後数ヶ月の乳幼児において、ELISA法を用いてIgMクラスおよびIgAクラスの抗トキソプラズマ抗体（抗トキソ®）を検出することで確定されますが、先天性トキソプラズマ症の乳幼児全員がこれらの抗体で同定されるわけではありません。これらの乳幼児の30～60%では、抗トキソIgMおよびIgA抗体が検出されません。

数か月から最長 1 年まで、徐々に抗トキソ IgG 抗体が形成され、その力価が増加します。

近年、出生時の無症候性感染など、先天性トキソプラズマ症の早期診断に向けた新たなアプローチが登場しています。

その 1 つは、現在 6 種類ある組み換えトキソプラズマ抗原の使用です。先天性トキソプラズマ症の小児では、生後 2 か月以内に、症例の 97% で IgM クラスの組み換えトキソプラズマ抗原に対する抗体が検出されることがわかっています。

もう一つの方法は、より手間がかかり、必ずしも効果的とは限らないが、先天性トキソプラズマ症の新生児の血清またはその他の生物学的基質、ならびに胎児の羊水中のトキソプラズマDNAゲノムを検出する方法である。この方法のトキソプラズマ症同定の有効性は60～70%と推定されている。

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トキソプラズマ肝炎の治療

病因療法：小児にはピリメタミン（クロリジン）が処方されます。1日用量は体重1kgあたり0.5～1mgで、5日間服用します。この5日間サイクルを7～10日間の間隔で3回繰り返します。同時に、スルファジミジンが体重1kgあたり0.2gで7日間服用します。ピリメタミン（クロリジン）の副作用を防ぐため、葉酸が1日1～5mgで30日間服用します。肝保護剤が使用されます。

トキソプラズマ肝炎の予防

妊婦に対しては、衛生管理と啓発活動を行う必要があります。生肉や家畜に触れた後は、手をよく洗い、野菜、葉物野菜、ベリー類はよく洗うことをお勧めします。トキソプラズマ症の具体的な予防法はまだ開発されていません。