脳損傷の治療

外傷性脳損傷の治療は事故現場から始まります。しかし、患者を搬送する前に、気道を確保し、外出血を止める必要があります。特に、脊椎やその他の骨の骨構造の変位を避けることが重要です。変位は脊髄や血管の損傷につながる可能性があります。画像診断を含む適切な検査によって脊椎全体の安定性が確認されるまで、頸椎カラーと硬質の長いシールドを用いて脊椎全体を必要な固定を行います。初期の迅速な神経学的検査の後、短時間作用型オピオイド鎮痛薬（例：フェンタニル）で疼痛を緩和する必要があります。

病院では、簡単な初期診察の後、神経学的データ（GCS、瞳孔反応）、血圧、脈拍、体温を数時間にわたって頻繁に記録する必要があります。症状の悪化が見られた場合は、直ちに対応する必要があります。CT検査とGCS検査を繰り返し行うことで、損傷の重症度を分類し、適切な治療方針を決定するのに役立ちます。

外傷性脳損傷の治療の基本は、二次性脳卒中を予防するために、肺における正常なガス交換と脳への十分な血液供給を維持することです。低酸素症、高炭酸ガス血症、動脈性低血圧、頭蓋内圧亢進に対する積極的な早期治療は、二次性合併症の予防に役立ちます。その他、注意して予防すべき合併症としては、高体温、低ナトリウム血症、高血糖、体液バランスの乱れなどがあります。

脳損傷（外傷または内傷）による出血の場合、脳への正常な血液供給を維持するためには、出血を速やかに止め、適切な輸液（0.9%塩化ナトリウム溶液、場合によっては輸血）で血管内容量を速やかに補充する必要があります。低張液（特に5%ブドウ糖溶液）の投与は、自由水が過剰に含まれるため禁忌です。また、高体温も是正する必要があります。

軽度外傷性脳損傷の治療

救急外来を受診した外傷性脳損傷（TBI）患者の80%に軽度の外傷（GCS）が認められます。意識消失が短時間または全くなく、バイタルサインが安定し、CTスキャンが正常で、認知機能および神経学的状態が正常であれば、患者は退院可能です。その際、家族には自宅で24時間患者の状態を観察するよう指示してください。意識障害、局所的な神経症状、頭痛の悪化、嘔吐、または認知機能の悪化が認められる場合は、家族は患者を病院へ戻すよう勧告されます。

神経学的変化が最小限または全くなく、CT で軽微な変化がみられる患者は入院し、観察と CT の再検査のために監視する必要があります。

中等度から重度の外傷性脳損傷の治療

中等度の損傷は、救急外来を受診する外傷性脳損傷患者の平均10%に認められます。これらの患者は、（他の損傷がない場合）挿管や機械的人工呼吸器、あるいは頭蓋内圧モニタリングを必要としないことがよくあります。しかし、病状の悪化の可能性があるため、CTスキャンが正常であっても入院して経過観察を受ける必要があります。

救急外来に搬送された外傷性脳損傷患者の10%に重症が認められ、集中治療室に入院します。呼吸器の防御反射が抑制され、頭蓋内圧が上昇することが多いため、このような患者には挿管を行い、頭蓋内圧を下げる処置を行います。GCSを用いた動態観察、瞳孔反応の測定、CTの再撮影が必要です。

頭蓋内圧の上昇

気道確保や人工呼吸器を必要とする外傷性脳損傷の患者は、経鼻挿管は頭蓋内圧亢進のリスクが高いため、経口挿管されます。この方法を用いた挿管中の頭蓋内圧亢進のリスクを最小限に抑えるには、適切な薬剤を使用する必要があります。例えば、一部の専門家は、筋弛緩薬投与の1～2分前に1.5 mg/kgのリドカインを静脈内投与することを推奨しています。一般的に使用される筋弛緩薬は、1 mg/kgの塩化スキサメトニウムを静脈内投与するものです。エトミデートは血圧への影響が最小限であるため、麻酔導入に適した選択肢と考えられています（成人の用量は0.3 mg/kg、または平均的な体格の成人で20 mg、小児では0.2～0.3 mg/kg）。あるいは、低血圧が存在せず、発症する可能性も低い場合はプロポフォールが使用可能であり、挿管中に 0.2 ～ 1.5 mg/kg の用量で使用されます。

酸素化と換気の適切さは、血液ガス組成とパルスオキシメトリー（可能であれば呼気終末CO2濃度も）によって評価されます。目標は、正常なp（38～42 mmHg）を維持することです。以前は、予防的な過換気（p 25～35 mmHg）が推奨されていました。しかし、低pは脳血管の狭窄により頭蓋内圧を低下させるにもかかわらず、頭蓋内への血液供給を減少させ、虚血を引き起こす可能性があります。この点で、過換気は、他の方法では是正できない頭蓋内圧上昇に対抗するために、最初の数時間のみ、p 30～35 mmHgまで、短時間のみ使用されます。

重度の外傷性脳損傷患者で、単純な指示に従わない場合、特にCTスキャンで異常が認められる場合は、頭蓋内圧および体外診断（IVD）の動態観察とモニタリングが推奨されます。主な目標は、頭蓋内圧を20mmHg未満、体外診断（IVD）を50～70mmHgに維持することです。ベッドの頭側を30°挙上し、患者の頭部を正中位にすることで、脳からの静脈流出量を増加させ（それにより頭蓋内圧を低下させます）、脳室カテーテルが留置されている場合は、脳脊髄液（CSF）のドレナージも頭蓋内圧の低減に役立ちます。

興奮、過剰な筋肉活動（せん妄の場合など）、および疼痛を予防することも、頭蓋内圧亢進の予防に役立ちます。プロポフォールは、効果の発現と緩和が速い（0.3 mg/kg/時を静脈内持続投与し、3 mg/kg/時まで漸増）ため、成人の鎮静に最もよく使用されます。ボーラス投与による負荷は不要です。低血圧が副作用として起こる可能性があります。ベンゾジアゼピン系薬剤（ミダゾラム、ロラゼパムなど）も鎮静に使用されます。抗精神病薬は覚醒を遅らせるため、可能であれば使用を避けるべきです。ハロペリドールはせん妄中に数日間使用されることがあります。せん妄が長引く場合は、トラゾドン、ガバペンチン、バルプロ酸、またはクエチアピンが使用されることがありますが、これらの薬剤がハロペリドールより優れている理由は明らかではありません。筋弛緩薬が時々必要になることがあります。このような場合、臨床的に覚醒状態を評価することは不可能であるため、適切な鎮静を行う必要があります。適切な鎮痛には、オピオイド鎮痛薬が必要となることがよくあります。

正常な循環血液量と浸透圧を維持することが望ましいが、後者の若干の上昇は許容される（目標血漿浸透圧は295～320 mOsm/kg）。頭蓋内圧を下げ、血漿浸透圧を維持するために、静脈内浸透圧利尿薬（例：マンニトール）を投与する。ただし、この処置は、病状が悪化している患者や術前に血腫がある患者にのみ行うべきである。20%マンニトール溶液を0.5～1.0 g/kgの用量で15～30分かけて投与し、臨床状況に応じて0.25～0.5 g/kgの用量で繰り返し投与する（通常は8時間かけて最大6回）。これにより、頭蓋内圧は数時間にわたって低下する。マンニトールは血管内容量を急速に増加させる可能性があるため、重度の冠動脈疾患、心不全、腎不全、または肺静脈うっ血の患者には、細心の注意を払って使用する必要があります。浸透圧利尿薬はNa ⁺イオンと比較して体液排泄量を増加させるため、マンニトールの長期使用は水分減少および高ナトリウム血症を引き起こす可能性があります。フロセミド1mg/kgの静脈内投与は、特にマンニトール投与に伴う一時的な血液量増加を回避したい場合、体液量を減少させる可能性があります。特に浸透圧利尿薬を使用する場合は、体液および電解質バランスをモニタリングする必要があります。頭蓋内圧コントロールの代替薬として、3%生理食塩水が研究されています。

_頭蓋内圧亢進が標準治療で改善しない場合、短期間の過換気（CO₂_濃度30～35mmHg）が必要となることがあります。難治性頭蓋内圧亢進を伴う外傷性脳損傷に対する代替治療法として、減圧開頭術があります。この手術では、頭蓋骨から骨片を切除し（その後、骨片を元に戻します）、硬膜形成術を行うことで、頭蓋骨の外側への腫脹を広げます。

外傷性脳損傷のもう一つの治療法は、ペントバルビタール昏睡です。ペントバルビタールを10mg/kgの用量で30分間投与し、その後5mg/kg/時間で最大3回投与し、その後1mg/kg/時間で投与することで昏睡を誘導します。投与量は、脳波の急上昇を緩やかにすることで調整できますが、脳波は常にモニタリングする必要があります。動脈性低血圧が頻繁に発生するため、治療は輸液投与、または必要に応じて昇圧薬の投与で行います。

全身低体温療法の有効性は証明されていません。頭蓋内圧コントロールのためのグルココルチコイドは役に立ちません。最近の国際的な研究では、グルココルチコイドの使用は予後を悪化させることが明らかになりました。

外傷性脳損傷およびけいれん症候群の治療

長時間の発作は脳損傷を悪化させ、頭蓋内圧を上昇させる可能性があるため、予防し、発作が起こった場合は速やかに治療する必要があります。著しい構造的損傷（大きな挫傷または血腫、脳損傷、陥没頭蓋骨骨折など）のある患者、またはGCSが10未満の患者には、抗てんかん薬を予防的に投与することができます。フェニトインを使用する場合、20 mgの負荷量を静脈内投与します（低血圧や徐脈などの心血管系への有害な影響を避けるため、最大50 mg/分の速度で）。成人の開始維持量は2～2.7 mg/kgを1日3回投与ですが、小児にはより高い用量が必要であり、最大5 mg/kgを1日2回投与します。血漿中の薬物濃度を測定して投与量を調節します。治療期間は損傷の種類と脳波の結果に応じて異なります。1週間発作がない場合は、将来の発作予防における抗てんかん薬の有効性が確立されていないため、投与を中止する必要があります。新しい抗けいれん薬の研究が進行中です。

頭蓋骨骨折を伴う外傷性脳損傷の治療

転位のない閉鎖性頭蓋骨骨折には特別な治療は必要ありません。陥没骨折の場合、骨片の除去、大脳皮質の損傷した血管の結紮、硬膜の修復、脳組織の処置のために外科的介入が適応となることがあります。開放性骨折の場合は外科的治療が適応となります。抗菌薬予防投与の有効性に関するデータが限られていること、および抗菌薬耐性菌株の出現の問題があるため、その使用は不明確です。

外傷性脳損傷の外科的治療

頭蓋内血腫では、こぼれた血液を外科的に除去します。血腫を迅速に除去することで、脳の変位や圧迫を予防または軽減できます。しかし、小さな脳内血腫など、多くの血腫は外科的介入を必要としません。小さな硬膜下血腫の患者も、多くの場合、非手術的に治療できます。外科的治療の適応は以下のとおりです。

• 脳が正中線から5 mm以上ずれている;
• 基底槽の圧迫;
• 神経症状の進行。

慢性硬膜下血腫は外科的ドレナージが必要となる場合もありますが、急性期に比べると緊急性ははるかに低くなります。大きな血腫や動脈性血腫は外科的に治療しますが、小さな静脈性硬膜外血腫はCTを用いて動態観察が可能です。