吐き気と嘔吐：知っておくべきこと

吐き気は、嘔吐が迫っていることを示唆する痛みを伴う感覚であり、嘔吐は胃の内容物、時には上部腸の内容物が口から排出される複雑な反射作用です。これらの症状は、それ自体が診断を意味するものではありません。消化器疾患、感染症、代謝障害、妊娠、片頭痛、内耳疾患、薬物や毒素への曝露、そして特定の脳腸相互作用障害において発生します。[1]

臨床的には、急性型と慢性型を区別することが重要です。急性の吐き気と嘔吐のほとんどは速やかに治まり、感染症、食物毒素、薬剤、あるいは短期的な機能障害に関連していることが多いです。しかし、症状が4週間以上続く場合は、アプローチが変わります。胃不全麻痺、周期性嘔吐症候群、慢性吐き気・嘔吐症候群、カンナビノイド過嘔吐、内分泌疾患、神経疾患など、慢性的な原因を系統的に検索することになります。[2]

嘔吐は単なる不快な感覚ではないことを理解することが重要です。嘔吐は脱水、ナトリウム、カリウム、その他の電解質の喪失、栄養失調、体重減少、嘔吐物の誤嚥、食道粘膜の損傷につながる可能性があります。重度の嘔吐や反復性の嘔吐では、根本的な原因が特定されていない場合でも、これらの合併症自体が臨床的な問題となります。[3]

上部消化管からの食物の排出がすべて真の嘔吐であるとは限りません。現代のガイドラインでは、嘔吐、逆流、反芻を区別することの重要性が強調されています。これらは異なるメカニズムであり、異なる評価と治療アプローチが必要となるためです。これは特に慢性の症例において重要です。症状の解釈を誤ると、数ヶ月にわたる誤診につながる可能性があります。[4]

症状の実際的な価値は、吐き気や嘔吐そのものの発生ではなく、その状況によって決まります。発症時期、食物との関係、痛み、頭痛、運動、ストレス、妊娠、薬剤、大麻、排便、発熱、神経学的症状などは、臨床医にとって「吐き気がする」という抽象的な言葉よりもはるかに多くの洞察をもたらします。だからこそ、このトピックに関する現代の記事は、症状の一般的な説明ではなく、臨床シナリオに基づいて構成されるべきなのです。[5]

表1. 初期症状の捉え方

状況	より頻繁に想定されるのは	特に明確にすべきこと
1～3日間続く突然の吐き気と嘔吐	感染症、食物毒素、薬物反応	下痢、発熱、脱水症状の兆候はありますか?
激しい腹痛の後の嘔吐	急性腹部疾患	具体的にどこが痛いのでしょうか、腹部の緊張はありますか?
食後数時間で嘔吐する	胃不全麻痺、胃内容排出障害	糖尿病、手術、薬
両者の間に完全な幸福をもたらす攻撃	周期性嘔吐症候群、カンナビノイド嘔吐	ステレオタイプ発作、大麻、片頭痛
動くと吐き気やめまいが起こる	前庭原因	めまいや耳鳴りはありますか？
妊娠初期の吐き気と嘔吐	妊娠中の吐き気と嘔吐、悪阻	体液が体内に留まる可能性はありますか？脱水症状は起きますか？

この表は、症状、慢性の吐き気と嘔吐、妊娠、胃不全麻痺、カンナビノイドによる悪阻の一般的な評価に関する最新の資料に基づいています。[6]

主な原因とメカニズム

成人における急性嘔吐の最も一般的な原因は、胃腸炎、薬剤曝露、および毒素曝露です。ノロウイルスを含むウイルス性腸感染症では、症状は通常急性に始まり、吐き気、嘔吐、腹部痙攣、下痢を伴うことが多く、患者によっては微熱も見られます。ノロウイルスは発症が急速で、通常は数日以内に自然に治まりますが、感染力の弱いグループでは脱水症状のリスクが著しく高まる可能性があります。[7]

消化器系の原因疾患の中でも、腸閉塞、虫垂炎、急性胆嚢炎、膵炎といった「急性腹症」を見逃さないことが特に重要です。これらの疾患では、嘔吐が単独で現れることは稀です。通常、顕著な痛み、触診時の圧痛、腹部膨満感、ガスや便の排出不足、そして時には発熱を伴います。特に注意が必要なのは、嘔吐と持続性または増強する痛みが組み合わさった場合です。[8]

神経学的および前庭的原因は重要なグループを構成します。吐き気や嘔吐は、片頭痛、髄膜炎、脳炎、頭蓋内圧亢進症、脳腫瘍、出血、外傷性脳損傷、内耳疾患に伴って発生することがあります。症状に頭痛、項部硬直、錯乱、脱力、視覚障害、ふらつき、または重度のめまいが伴う場合は、もはや典型的な消化器症状ではありません。[9]

代謝性および全身性の原因も一般的ですが、しばしば過小評価されています。嘔吐は、妊娠初期、糖尿病性ケトアシドーシス、重度の腎不全または肝不全、甲状腺機能障害、薬剤の副作用などに伴うことがあります。これらの状況では、嘔吐は全体像の一部に過ぎず、制吐薬を延々と変更するよりも、原因を的確に探ることがより重要です。[10]

慢性の場合、胃不全麻痺と脳腸間膜障害がより顕著になります。胃に食物が滞留する症状があり、機械的閉塞がないにもかかわらず、客観的に胃内容排出の遅延が確認される場合、胃不全麻痺が疑われます。慢性で原因不明の吐き気や嘔吐がある場合は、慢性吐き気嘔吐症候群、周期性嘔吐症候群、反芻症、その他の機能障害も考慮する必要があります。[11]

カンナビノイドによる過嘔吐は特筆に値します。これは、大麻を常用する人に起こる、激しい吐き気と嘔吐の発作を繰り返す症候群です。典型的な症状としては、数ヶ月にわたる周期、熱いシャワーや入浴による症状の緩和、そして使用を一定期間中止した後に発作が治まることが挙げられます。標準的な制吐薬は期待した効果が得られない場合が多いため、この症状は覚えておくことが重要です。[12]

表2. 吐き気と嘔吐の一般的な原因

原因	典型的な写真	区別するのに役立つもの
胃腸炎	急性発症、嘔吐、しばしば下痢	通常は短期コース
食品毒素と薬物	製品、アルコール、または薬物との関連	薬物歴は重要
腸閉塞	膨満感、疝痛、ガスなし	緊急事態
急性胆嚢炎、膵炎、虫垂炎	激しい腹痛	嘔吐は痛みの二次的な症状である
前庭障害	動くと吐き気、めまい	耳鳴り、眼振、めまい
片頭痛と頭蓋内原因	頭痛や神経症状を伴う嘔吐	神経学的指標が必要である
妊娠	初期段階では匂いや食べ物に関連していることが多い	一部の患者は重篤な病状を呈する
胃不全麻痺	食後数時間で嘔吐、早期満腹感	胃内容排出検査が必要
周期性嘔吐症候群	健康の間隔を置いた典型的な攻撃	片頭痛スペクトラムとの関連
カンナビノイド過活動	大麻常用者の周期性嘔吐	熱いシャワーによる緩和、禁断症状

この表は、症状の全体的な臨床評価、2025年の欧州勧告、胃不全麻痺ガイドライン、周期性嘔吐症候群ガイドライン、およびカンナビノイド過敏症文書に基づいています。[13]

緊急の評価を必要とする危険信号

嘔吐の全てに緊急の医療処置が必要なわけではなく、症状に重篤な疾患や合併症の兆候が併発している場合に必要となります。これらの兆候には、重度の脱水、持続的な腹痛、腹部の圧痛、顕著な膨満感、嘔吐物への血の混入、意識の変容、激しい頭痛、頸部の硬直、最近の頭部外傷などが含まれます。これらの兆候は診断の優先順位を大きく左右します。[14]

体液貯留は臨床的に重要な問題です。他の警戒すべき症状がない場合でも、嘔吐が24～48時間以上続く場合、または数口しか水分を摂取できない場合は、医師の診察を受ける十分な根拠となります。それ以外の場合、特に高齢者、妊婦、小児、慢性疾患患者においては、脱水症や電解質異常のリスクが高まります。[15]

重度の腹痛を呈する患者は、別のリスクグループです。嘔吐に重度または持続性の腹痛が伴う場合、「食中毒」と決めつけるのではなく、急性外科的または炎症性の病態を疑うべきです。虫垂炎、膵炎、急性胆嚢炎、穿孔、腸閉塞などが、この複合的な症状を引き起こすことがよくあります。[16]

神経系の「レッドフラグ」は、腹部の「レッドフラグ」に劣らず重要です。吐き気や嘔吐に頭痛、視覚障害、脱力、歩行障害、めまい、耳鳴り、錯乱、または注意力の低下が伴う場合は、診断を消化器系に限定するのではなく、頭蓋内または前庭系の原因を調査する必要があります。現在の欧州ガイドラインでは、この点が強調されています。[17]

妊娠中は、水分保持能力の低下、体重減少、ケトン尿、電解質異常、脱水症状などの症状が特に懸念されます。これらの症状は、単なる妊娠性吐き気ではなく、より重篤な疾患であるため、水分補給、代謝異常の評価、安全な治療法の選択が必要となります。[18]

表3. 緊急の援助が必要な場合

サイン	なぜこれが危険なのでしょうか?	戦術
嘔吐物に血が混じっている	出血、粘膜の破裂	緊急対面評価
体液を保持できない	急速な脱水	控訴を遅らせないでください
持続的な激しい腹痛	急性腹症の可能性がある	緊急診断
膨満感とガスなし	妨害の可能性がある	緊急処置
混乱、激しい頭痛、首のこわばり	神経学的原因の可能性あり	緊急評価
最近の頭部外傷と嘔吐	頭蓋内合併症のリスク	緊急援助
妊娠と脱水症状の兆候	悪阻および代謝障害のリスク	加速評価

この表はメルク社の臨床ガイドライン、妊娠に関する推奨事項、慢性の吐き気と嘔吐に関する最新の文献に基づいています。[19]

診断

診断は、3つの簡単な質問から始まります。症状はどれくらい続いているか、危険な兆候はあるか、そして最も可能性の高い誘因は何か、というものです。医師は、症状の持続期間、食べ物、匂い、動き、薬、アルコール、大麻、片頭痛、ストレス、妊娠、腹痛や頭痛との関連を考慮します。この段階で、考えられる原因の範囲を絞り込むことができます。[20]

警告徴候のない急性嘔吐の場合、検査範囲は通常限定されます。しかし、疼痛、発熱、脱水、血液、代謝リスク、または妊娠がある場合は、標的を絞った検査が必要です。基本的な検査項目には、血球計算、電解質、血糖、肝機能および腎機能検査、そして生殖年齢の女性の場合は妊娠検査が含まれます。このアプローチは、臨床ガイドラインと実践ガイドラインの両方に反映されています。[21]

画像検査は「念のため」ではなく、臨床状況に基づいて選択される。激しい腹痛があり、急性腹部疾患が疑われる場合は、超音波検査またはCTスキャンが用いられる。神経学的症状がある場合は、頭部画像検査が行なわれる。また、前庭系の原因が疑われる場合は、耳鼻咽喉科および神経学的評価が行なわれる。嘔吐があるというだけでは、必ずしも単一の検査が必要とされるわけではない。[22]

慢性の原因不明の吐き気と嘔吐の場合、現在のアルゴリズムでは、まず構造的、毒性、代謝的原因を除外し、次に投薬リストを確認し、自律神経機能障害、前庭障害、頭蓋内圧亢進症、不安、うつ病、摂食障害を考慮する必要があります。そうして初めて、機能障害または運動障害の診断が真に正当化されるのです。[23]

胃不全麻痺が疑われる場合、症状のみに基づいて診断を下すことはできません。胃内に食物が滞留していることを示す症状、機械的閉塞がないこと、そして胃内容排出遅延の客観的な確認が必要です。標準的な検査は、固形食を少なくとも3時間、多くの場合は最大4時間摂取させた状態での胃内容排出をシンチグラフィーで評価することです。検査結果に影響を与える可能性のある薬剤は、検査前に一時的に中止します。[24]

発作性嘔吐があり、発作と発作の間には完全に症状が緩和する場合は、周期性嘔吐症候群とカンナビノイド過多症を考慮する必要があります。この場合の診断は、主に典型的な発作パターンと綿密に収集された病歴に基づいて行われます。カンナビノイド過多症の場合、大麻の使用頻度、温水シャワーによる症状の緩和、離脱後の症状の変化に関する質問が特に重要です。[25]

表 4. 最も頻繁に必要な検査はどれですか?

検査	特に役立つのはどんなときですか?	見つけるのに役立つもの
血球数と電解質	繰り返し嘔吐、脱力、脱水症状が現れる場合	体液と塩分の損失の程度
グルコース	糖尿病、脱力感、アセトン臭、頻呼吸	糖尿病性ケトアシドーシスの除外
妊娠検査	生殖年齢の女性	妊娠の確認または否定
肝臓と腎臓のパラメータ	全身症状を伴う	代謝の原因
腹部の超音波検査とCT検査	痛みがあり、急性腹部疾患が疑われる場合	炎症、閉塞、外科的原因
頭部の視覚化	神経症状や外傷の場合	頭蓋内原因
胃排出シンチグラフィー検査	胃不全麻痺が疑われる場合	胃の中に食物が滞留していることの客観的な確認

この表は嘔吐の一般的な評価に関する臨床ガイドラインと胃不全麻痺のガイドラインに基づいています。[26]

処理

治療の基本原則はシンプルです。嘔吐だけでなく、その原因も治療することです。水分補給、電解質補給、一時的な症状緩和はしばしば必要ですが、根本的な原因の究明に代わるものではありません。最近のレビューでは、制吐薬の選択は、吐き気と嘔吐の根本的なメカニズムに基づいて決定されるべきであると強調されています。[27]

急性感染性嘔吐では、依然として水分補給が中心となります。多くの成人では自然に症状は治まりますが、重度の嘔吐には対症療法として制吐薬が処方されることがあります。成人の胃腸炎については、メトクロプラミドやプロクロルペラジンなどのドパミン拮抗薬、およびオンダンセトロンなどのセロトニン拮抗薬がレビューで言及されています。しかし、この場合でも、制吐薬の使用は脱水症状の評価を妨げてはなりません。[28]

乗り物酔いや一部の内耳疾患を含む前庭性吐き気に対しては、抗ヒスタミン薬と抗コリン薬がより合理的です。なぜなら、ヒスタミン経路とムスカリン経路は、前庭核から嘔吐中枢への信号伝達において重要な役割を果たすからです。これは、普遍的に「最良の」制吐薬が存在しない理由を示す良い例です。[29]

胃不全麻痺では、対症療法としての制吐薬療法だけでは通常は不十分です。現在のガイドラインでは、食事療法、特に小粒食が推奨されており、難治性の症状の場合は薬物療法を考慮する必要があります。メトクロプラミドは依然として最も効果的な薬剤ですが、錐体外路症状のリスクと投与期間の制限を十分に考慮して使用を検討する必要があります。一部の国ではドンペリドンが検討されており、複雑な症例では他の治療法も検討されています。[30]

妊娠中は、対処方法が異なります。軽度から中等度の吐き気に対しては、非薬物療法から始めることができます。英国国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence）のガイドラインでは、ショウガを非薬物療法の選択肢として推奨しています。患者が薬物療法を選択する場合は、関連する産科ガイドラインで承認されている制吐剤を使用する必要があります。より重症の場合は、静脈内輸液が必要になる場合があり、場合によっては外来で投与されることもあります。[31]

腫瘍学、術後ケア、片頭痛、緩和ケア、オピオイド誘発性嘔吐など、制吐薬の選択も多岐にわたります。セロトニン拮抗薬、ニューロキニン拮抗薬、コルチコステロイド、ドパミン拮抗薬、ベンゾジアゼピン系薬剤は、それぞれ異なる適用領域と臨床的ニッチを有しています。したがって、悪心・嘔吐に関する適切な論文では、薬剤名だけでなく、その選択根拠も説明する必要があります。[32]

表5. 制吐薬の主な種類

クラス	有効成分の例	最も役立つのはどこですか?	重要な制限事項
ドーパミン拮抗薬	メトクロプラミド、プロクロルペラジン、ハロペリドール	胃腸炎、片頭痛、一部の薬剤性頭痛、胃不全麻痺	鎮静、錐体外路反応、QT間隔の延長
セロトニン拮抗薬	オンダンセトロン、グラニセトロン	胃腸炎、腫瘍学、術後嘔吐	便秘の場合、一部の薬剤はQT間隔を延長させるリスクがある。
抗ヒスタミン薬	プロメタジン、ジメンヒドリナート	乗り物酔い、前庭系の原因	顕著な眠気
抗コリン薬	ヒヨスシン	乗り物酔い、前庭疾患の一部	口渇、尿閉、脆弱な患者の混乱
ニューロキニン拮抗薬	アプレピタントおよび類似体	腫瘍学、周期性嘔吐の重篤な発作の一部	特別な計画に従って使用される
コルチコステロイド	デキサメタゾン	腫瘍学、緩和ケアおよび神経学的状況の一部	普遍的ではないので、適応症が必要
プロキネティクス	メトクロプラミド、一部の国ではドンペリドン	胃不全麻痺および胃内容排出遅延	原因の診断に代わるものではない

この表の基礎は、制吐剤の選択の概要と胃不全麻痺のガイドです。[33]

特殊な臨床シナリオ

妊娠中の吐き気と嘔吐は、症状の重症度と母体および胎児への治療の安全性の両方が重要であるため、別の問題です。ほとんどの症例は軽度から中等度で、16～20週までに徐々に改善します。しかし、脱水、体液貯留、ケトン尿、電解質異常がみられる場合は、妊娠悪阻の可能性があり、より積極的な治療が必要となります。[34]

吐き気と嘔吐に、早期満腹感、食後満腹感、腹部膨満感、そして食後数時間後に消化不良の食物を嘔吐する症状が伴う場合は、胃不全麻痺が疑われます。この症状は、糖尿病患者、手術後患者、特定の薬剤を服用している患者の一部に認められます。確定診断には客観的な胃内容排出検査が必要であり、治療には食事療法と薬物療法の両方が含まれることがよくあります。[35]

周期性嘔吐症候群は、数週間から数ヶ月にわたって比較的健康な状態を挟んで、激しい吐き気と嘔吐の典型的な発作を特徴とする。中等症から重症の成人患者に対しては、専門ガイドラインにおいて予防的アプローチが推奨されており、これには主にアミトリプチリンを中心とする三環系抗うつ薬、そして発作の緩和にはセロトニン受容体に作用する薬剤、トリプタン、またはアプレピタントが含まれる。また、併発する片頭痛、不安、睡眠障害、自律神経機能障害の評価も重要である。[36]

反復性嘔吐のある患者、特に発作が数ヶ月間持続し、標準的な制吐薬でほとんど効果がない場合には、カンナビノイドによる過嘔吐を積極的に検討すべきである。一時的な緩和効果のある温シャワーや入浴は、非常に一般的な治療法であるが、主な治療ステップは依然として大麻の使用中止である。難治性発作に対しては、救急診療においてカプサイシンやハロペリドールの使用が検討されるが、これらの処置は薬物断薬の代替となるものではない。[37]

最後に、慢性的な原因不明の吐き気や嘔吐がある場合、腸管脳相互作用障害、反芻、不安、うつ病、摂食障害、そして複数の診断の重複も忘れてはなりません。最近の欧州の勧告では、1、2回の検査で単一の診断名をつけるのではなく、体系的なアプローチの必要性が強調されています。長期にわたる病気を抱える患者にとって、これは非常に重要です。[38]

表6. 特殊なフローパターン

シナリオ	主な特徴	治療の主なもの
妊婦の吐き気と嘔吐	妊娠初期、匂いや食べ物に対する敏感さ	重症度評価、安全な治療法、必要に応じた水分補給
妊娠悪阻	脱水症状、飲水不能、体重減少	静脈内輸液と産科的戦術
胃不全麻痺	食後数時間で嘔吐、早期満腹感	食事、運動促進、栄養評価
周期性嘔吐症候群	健康の間隔を置いた典型的な攻撃	予防および発作緩和計画
カンナビノイド過活動	定期的な大麻摂取と温かいシャワーが役立つ	大麻離脱、症状緩和
前庭性吐き気	動き、めまい、耳鳴り	抗ヒスタミン薬と抗コリン薬

この表は、妊娠、胃不全麻痺、周期性嘔吐症候群、カンナビノイドによる過活動嘔吐、および制吐療法のレビューに関する推奨事項に基づいています。[39]

よくある質問

1. 吐き気や嘔吐は、ほとんどの場合、無害です。
これらは、胃腸炎、食中毒、または脱水症状を伴わない妊娠初期に伴う短期的な症状であることが多いです。しかし、これらの原因であっても、症状が持続したり、水分を摂取できない場合は注意が必要です。[40]

2. どのような場合に緊急の助けを求めるべきですか？
嘔吐物に血が混じっている場合、激しい腹痛が続く場合、重度の脱水症状、意識障害、激しい頭痛、頭部外傷、腹部膨満感がありガスが出ていない場合、または水分を摂取できない場合。[41]

3. 嘔吐は胃の病気ではなく、脳の病気の兆候である可能性があるというのは本当ですか？
はい。片頭痛、髄膜炎、脳炎、腫瘍、出血、頭蓋内圧亢進症、内耳疾患は、激しい吐き気や嘔吐を引き起こす可能性があります。[42]

4. 反復嘔吐の合併症にはどのようなものがありますか？
脱水、電解質の不均衡、嘔吐物の誤嚥、体重減少、栄養失調、食道粘膜の損傷などです。[43]

5. 嘔吐はどんな原因でも同じ薬で治療できますか？
いいえ。現代の治療法では、メカニズムに基づいて治療法を選択する必要があります。乗り物酔い、胃不全麻痺、胃腸炎、妊娠、カンナビノイドによる過嘔吐に対するアプローチは大きく異なります。[44]

6. 胃不全麻痺とは何ですか？
胃に食物が滞留する症状があり、胃の出口に機械的閉塞がないにもかかわらず、客観的に胃内容排出の遅延が確認された状態です。[45]

7. カンナビノイドによる嘔吐は通常の嘔吐とどう違うのでしょうか？
これは通常、大麻を常用する人に起こり、発作的に起こりますが、熱いシャワーを浴びると一時的に症状が緩和されることが多く、使用を中止すると治まる傾向があります。[46]

8. すべての患者にCTスキャンと内視鏡検査が必要ですか？
いいえ。検査は症状と「レッドフラグ」に基づいて選択されます。警告兆候のない軽度または短期の症例では、診断範囲は通常それほど広くありません。[47]

9. 嘔吐が繰り返し起こり、その間は気分が良い場合はどうすればよいでしょうか？
周期性嘔吐症候群を疑い、カンナビノイドによる過嘔吐を除外する必要があります。このパターンには、別の診断アプローチが必要です。[48]

10. 妊娠中の吐き気や嘔吐はいつ危険になるのでしょうか？
水分保持能力の低下、体重減少、ケトン尿、脱水、電解質異常がみられる場合です。このような場合は、より積極的な医療処置が必要です。[49]

結論

吐き気と嘔吐は単一の診断名ではなく、胃腸炎や妊娠から腸閉塞、片頭痛、胃不全麻痺、周期性嘔吐症候群、カンナビノイド悪阻まで、幅広い疾患に共通する症状です。医師と質の高い医学書の主な目的は、単に原因を列挙することではなく、臨床状況を鑑別し、危険な兆候を迅速に認識する方法を教えることです。[50]

現代的なアプローチは、3つの原則に基づいています。それは、緊急性を評価すること、考えられるメカニズムを特定すること、そして症状だけでなく原因に基づいて治療法を選択することです。したがって、吐き気と嘔吐に関する新しい記事は、一般的な概要ではなく、原因、合併症、検査、そして現代的な治療法を認識するための実践的なガイドとなるべきです。[51]