外傷性低眼圧症：原因、症状、診断、治療

前房出血 - 前房内に血液が存在する状態。血液の量は顕微鏡的（微小前房出血）で、房水内の赤血球が生体顕微鏡検査でのみ確認できる場合や、血液が前房内の層状に存在する場合があります。

全前房出血では、前房全体が血液で満たされます。血液が凝固した状態は黒色になり、八点前房と呼ばれます。外傷性前房出血は、眼への鈍的または穿通性の損傷に関連しています。ほとんどの前房出血は、後遺症なく徐々に自然に治りますが、繰り返し出血したり、眼圧が上昇したり、角膜が血液で染色されることがあります。

外傷性前房出血の疫学

外傷性前房出血は、鈍的外傷または穿通性外傷によって発生します。外傷性前房出血は若く活動的な男性に多く、男女比は約3対1です。前房出血の大きさが大きくなるにつれて、再発性出血、制御不能な眼圧上昇、角膜の血液沈着などの合併症のリスクが高まります。例外として、鎌状赤血球異常ヘモグロビン症の患者が挙げられます。このような患者は、前房出血の大きさに関わらず、合併症のリスクが高くなります。

患者の最大35%が再発性出血を経験します。ほとんどの場合、再発性出血は受傷後2～5日以内に発生し、通常は以前の前房出血よりも出血量が多く、合併症を発症する傾向があります。

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外傷性前房出血の病態生理学

鈍的外傷による圧迫力により、虹彩および毛様体血管が破裂する。毛様体破裂により、虹彩の大動脈輪が損傷する。穿通創は血管を直接損傷する。凝血した血液の塊が損傷した血管を塞ぐ。これらの血栓の退縮および溶解により、繰り返し出血が発生する。赤血球、炎症細胞、およびその他の有機物質による線維柱帯のブロックにより、眼圧が急激に上昇する。眼圧は、瞳孔ブロック、前房内の血栓、または線維柱帯の機械的ブロックによっても上昇する。この形の瞳孔ブロックは、8点前房出血（眼内液の循環を妨げる完全な凝血性前房出血）を伴って発生することが多い。房水の循環障害により、前房内の酸素濃度が低下し、血栓が黒色化する。

鎌状赤血球症などの疾患を持つ患者では、鎌状赤血球が形成されると赤血球が硬くなり、線維柱帯に詰まりやすくなるため、少量の前房出血でも眼圧が上昇します。微小血管疾患を持つ患者では、低眼圧下で血管閉塞や視神経乳頭損傷が生じることがあります。

外傷性前房出血の症状

患者には外傷の既往があります。外傷の時期と機序について注意深く問診することは、さらなる損傷の可能性と詳細な検査および治療の必要性を評価するために不可欠です。患者は視力低下、羞明、疼痛といった症状を呈する無症状の場合もあります。眼圧上昇は、吐き気や嘔吐を伴うことがあります。眼窩外傷やその他の眼組織の損傷の兆候がみられる場合もあります。

外傷性前房出血の診断

生体顕微鏡検査

細隙灯顕微鏡検査では、前房内の赤血球の循環が明らかになり、時には前房出血も見られます。白内障、水晶体嚢胞、結膜下出血、異物、創傷、虹彩括約筋の断裂、虹彩根部の断裂（虹彩透析）など、眼の他の構造に外傷の兆候が見られる場合もあります。

隅角鏡検査

再出血のリスクが消失した後に、隅角鏡検査を実施する必要があります。受傷後3～4週間ほど経過すると、角部が損傷していないことが確認される場合もありますが、より一般的には、角部退縮が認められる場合もあります。毛様体解剖が生じる場合もあります。

後極

後極部では、鈍的外傷または穿通性外傷の痕跡が見られる場合があります。網膜挫傷、脈絡膜裂孔、網膜剥離、眼内異物、または硝子体出血が存在する可能性があります。強膜陥凹の検査は、再出血のリスクがなくなるまで延期する必要があります。

特別テスト

後極部を検査できない場合は、すべての患者に超音波Bスキャンを実施する必要があります。臨床検査で眼窩骨折または眼内異物が検出された場合は、眼窩CTスキャンを施行します。

黒人やヒスパニック系の患者、また複雑な家族歴を持つ患者は、鎌状赤血球症に罹患しているかどうかを判断するために血液検査またはヘモグロビン電気泳動を受ける必要があります。

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外傷性前房出血の治療

患眼を包帯で覆い、患者は頭を高くした状態でベッドに横たわります。アセチルサリチル酸、非ステロイド性抗炎症薬の服用は避け、局所的な毛細血管拡張薬とグルココルチコイドを使用します。再出血を防ぐため、アミノカプロン酸と抗線溶薬を（経口で）服用します。アミノカプロン酸は起立性低血圧、吐き気、嘔吐を引き起こす可能性があるため、妊娠中、心臓病、肝臓病、腎臓病の患者は使用を控える必要があります。眼圧が上昇している場合は、β遮断薬、α作動薬、または炭酸脱水酵素阻害薬を局所的に処方します。縮瞳薬は炎症を引き起こす可能性があるため、処方しないでください。さらに、炭酸脱水酵素阻害剤は、鎌状赤血球異常ヘモグロビン症の患者を除き、経口または静脈内投与されます。これは、炭酸脱水酵素阻害剤が眼内液のpHを上昇させ、鎌状赤血球異常ヘモグロビンの形成を促進するためです。このような患者は、血液粘度の上昇が病的ヘモグロビン濃度の上昇につながるため、高浸透圧剤を処方する際には細心の注意を払う必要があります。

広範囲にわたり消退しない前房出血および早期の角膜内出血を呈する患者、ならびに眼圧がコントロールされていない患者には、手術が推奨されます。眼圧コントロールのための手術のタイミングは患者個人によって異なり、個々の状況によって異なります。正常な視神経乳頭を有し、眼圧が5日間で50 mmHg、または7日間で35 mmHgを超える患者は手術が必要です。視神経乳頭の変性、角膜内皮細胞の病変、鎌状赤血球異常症またはその兆候を有する患者は、より早期の手術が必要です。また、鎌状赤血球貧血を呈し、眼圧が24 mmHgを超え、その状態が24時間以上続く患者も手術の適応となります。

前房出血を除去する外科的処置には、前房洗浄、輪部切開による血栓の圧迫、または前部硝子体切除器具を用いた除去などがあります。再出血を防ぐため、血栓除去は受傷後4～7日以内に行われます。多くの場合、眼圧をコントロールするために、軽度の濾過手術が行われます。