胃潰瘍および十二指腸潰瘍の合併症

胃潰瘍および十二指腸潰瘍の合併症は外科医の責任であるため、胃潰瘍の合併症のある患者はすべて外科病院に入院する必要があります。

消化性潰瘍の合併症として、穿孔性潰瘍は患者の7～8%に発生します。穿孔は突然発生し、通常は大量の食事の後、時にはアルコール摂取後にも発生します。特徴としては、突然の鋭い（「剣のような」）びまん性の腹痛があり、しばしば痛みショック、前腹壁の鋭い緊張（「板のような」腹部）、顕著なシュチェトキン・ブルンベルク症状、舌の乾燥、頻脈がみられます。ヒポクラテス顔貌は急速に進行します。腹部打診では、心窩部の高い鼓室炎、肝濁音の消失、側腹部の打診音の鈍化が認められます。腹部の聴診では、蠕動運動が消失し、以下の症状が認められます。グステナ（臍の高さで心音が聴取される）、ケーニヒスベルク（上腹部で荒い気管支呼吸が聴取される）です。直腸を診察すると、後部ダグラス窩に鋭い痛みが認められます（クーレンカンプ症状）。穿孔後8～10時間で腹膜炎を発症します。

典型的な症例では、消化性潰瘍の合併症の診断は難しくありません。FGDS（胃粘膜下層ガス分析）および胃透視は禁忌です。診断を確定するために、腹部のサーベイ透視検査を実施し、右季肋部に三日月形のガス帯が検出されます。

閉塞性穿孔や非典型性潰瘍穿孔の場合、特に入院が遅れた場合、診断は複雑になります。閉塞性穿孔の場合、開口部が縫合網によって閉鎖されていると、典型的には2段階のプロセスが進行します。

1. 穿孔の典型的な臨床症状を伴う穿孔の急性期。
2. 穿孔を覆った後の突起の消滅期は、穿孔後30〜90分で発生し、患者の状態のいくらかの改善、腹痛の軽減、および腹部の「板のような」緊張の消失を伴います。しかし同時に、中毒は増加し続け、腹膜の緊張と刺激の触診症状は持続します。通常、被覆は信頼できず、胃の内容物の漏出は少量ではありますが継続し、腹膜炎、横隔膜下膿瘍、または腸間膿瘍が発生し、鮮明な臨床像を示します。この場合、消化性潰瘍の合併症の診断における主導的な役割は、病歴（疾患の兆候の存在、プロセスの特徴的な二相の性質）と患者の動的観察によって果たされます。診断を確認するために腹腔鏡検査が適応となります。それが不可能な場合は、腹膜炎や腹腔内の膿瘍を形成するよりも、開腹手術を行う方が良いでしょう。

非典型穿孔は、穿孔が大網に開き、その後、胃内容物が洞孔を通って腹腔全体に広がったり、十二指腸が穿孔されて内容物が後腹膜腔に漏れたりするもので、まれであり、典型的な画像を与えず、腹膜炎の形成中または腹腔鏡検査中に検出されます。

消化性潰瘍の合併症としての出血は、患者の15～20%に認められ、この疾患による死亡の主な原因となっています。出血は、特に穿孔や穿通といった他の合併症と併発することがよくあります。

潰瘍の浸潤とは、瘢痕組織によって密接につながっている隣接臓器（肝臓、膵臓、小網、腸、胆嚢など）への潰瘍の成長です。浸潤の程度は 3 つあります。

• I - 胼胝、潰瘍および突起周囲の形成;
• II - 胃壁または十二指腸の全厚にわたる潰瘍の成長および隣接臓器との癒着の形成。
• III - 隣接する実質臓器に潰瘍が増殖してその中にニッチが形成されるか、または中空臓器に潰瘍が増殖して内部瘻が形成される。

潰瘍性疾患の合併症の臨床像は大きく変化し、痛みの季節性や日周期性は消失し、食物摂取への依存はなくなり、痛みは持続的になり、潰瘍が浸潤した臓器の炎症の臨床像が加わり、しばしばアキリア（無痛性疼痛）が形成されます。診断は胃食道逆流症（FGDS）と胃X線検査によって確定されます。

瘢痕性幽門狭窄は、幽門の瘢痕性変形と胃の運動排泄機能の障害によって徐々に進行します。消化性潰瘍の合併症の画像：痛みは鈍痛となり、持続性となり、夕方に増強し、嘔吐後に消失します。この症状には、上腹部の膨満感、食物が幽門を通過する感覚が伴います。また、腐敗したげっぷ、吐き気、そして前日に食べた食物の嘔吐、そして食後すぐに嘔吐する回数が徐々に増加します。患者は徐々に体重が減少し、衰弱していきます。

狭窄には3つの程度があります。

• I - 補償 - 患者の状態は著しく悪化せず、体重減少はなく、胃のX線検査中に、排泄量は変化しないかわずかに減少します。
• II-代償不全-全身状態が悪化し、疲労感、脱力感、頻繁な嘔吐による体重減少が現れ、胃からのバリウム懸濁液の排出が最大6〜12時間遅れます。
• III – 代償不全 – 衰弱、重度の体重減少、脱水および水電解質不均衡、低塩素血症、胃からのバリウムの排出が 12 時間以上遅れる。

胃の幽門部狭窄性潰瘍（通常は巨大または硬結）でも同様の所見が観察されます。この潰瘍では、幽門痙攣により運動排泄機能が低下します。この場合、この疾患の典型的な症状はすべて保持されます。

悪性腫瘍は、主に病理学的過程が胃に限局している場合に観察されます。十二指腸潰瘍が悪性化することは極めて稀です。悪性腫瘍では、痛みが軽減し、持続的になり、胸焼けと食物摂取の関連性が失われ、食欲が悪化し、体重減少が典型的に見られます。

硬性潰瘍や長期瘢痕性潰瘍は、ほとんどの場合悪性化します。FGDS中に潰瘍性疾患の合併症を早期に発見するためには、潰瘍の縁、壁、底の3点から生検を行う必要があります。

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