胃食道逆流症 (GERD) - 症状

GERDの臨床像を考える際には、その極めて多様な側面を念頭に置く必要があります。D.O.カステル氏は、この疾患を比喩的に「氷山」に例えています。患者の大多数（70～80%）は軽度で散発的な症状を呈しており、医療機関を受診せず、市販薬（通常は制酸剤）で自己治療したり、友人のアドバイスに頼ったりしています（「電話逆流」）。これは「氷山」の水中部分にあたります。中間の水面上には、より顕著な症状または持続的な症状を呈する逆流性食道炎の患者がおり、合併症はなく、定期的な治療が必要です。「外来逆流」（20～25%）です。「氷山」の頂点には、合併症（消化性潰瘍、出血、狭窄）を発症した少数の患者（2～5%）がおり、これは「入院逆流」と呼ばれます。

GERD の臨床症状の強さは、逆流液中の塩酸の濃度、食道粘膜との接触頻度と期間、および食道過敏症の存在によって異なります。

GERD で起こる症状は、食道症状と食道外症状の 2 つのグループに分けられます。

食道の症状には以下のものがあります:

• 胸焼け;
• げっぷ;
• 逆流;
• 嚥下障害;
• 嚥下痛（食物が食道を通過するときに感じる痛みで、通常は食道粘膜に重度の損傷がある場合に起こります）
• 上腹部および食道の痛み;
• しゃっくり;
• 吐瀉物;
• 胸骨の後ろにしこりがあるような感覚。

食道外症状は通常、直接的な食道外作用、または食道気管支反射、食道心臓反射の開始の結果として発症します。

これらには次のものが含まれます:

• 肺症候群;
• 耳鼻咽喉症候群;
• 歯科症候群;
• 貧血症候群;
• 心臓症候群。

症状と症候群の多様性は、GERDが狭心症、肺炎、貧血と誤診されるなど、多くの誤診につながることがあります。この慢性疾患の臨床像は多形性で、多くの「仮面」を呈します。ハリントンは、横隔膜食道口ヘルニアの臨床像を「上腹部の仮面劇」と呼びました。この比喩的な定義は、GERDの臨床症状にも当てはまります。

主な症状のうち、中心となるのは胸やけです。胸やけとは、剣状突起から上方に広がる胸骨後部の灼熱感です。

GERD の胸やけにはいくつかの特徴があります。日中ほぼ一定である場合もありますが、GERD の特徴的な症状は体の位置に明らかに依存し、前かがみになったときや夜間に横になったときに発生します。胸やけは、特定の食品 (熱い焼きたてのパン製品、甘い、酸っぱい、辛い料理) の摂取、食べ過ぎ、喫煙、飲酒後に発生することがあります。冠動脈不全における胸骨の後ろの熱感と胸やけを区別することが基本的に重要です。胸やけが徐々に消えていき、嚥下困難が発生すると、逆流性食道炎または食道がんの結果として消化性狭窄が発生していることを示しますが、これは予後不良です。口の中に液体の量が増える感覚は胸やけと同時に発生し、食道唾液反射によるものです。

げっぷと逆流は、食道または胃から口へ空気または空気と胃内容物の混合物が不随意に鋭く噴出する症状です。げっぷは、胃酸が吐き出された場合は酸味を帯び、十二指腸内容物の逆流の場合は苦味を帯びることがあります。げっぷは、食物と空気が一緒に噴出する症状です。これらの症状は、下部食道括約筋の機能不全という共通のメカニズムによって発症します。

嚥下障害は、食道を通過する食物の障害です。胃食道逆流症（GERD）患者における嚥下障害の原因は、食道運動障害と機械的閉塞（食道狭窄を伴う）です。食道炎を伴う嚥下障害は、ほとんどの場合、食物を摂取する際に起こります。GERD患者では、心窩部および食道の痛みがよく見られますが、これは食物摂取と関連している場合とそうでない場合があります。最も多くみられるのは食事中です。痛みは典型的には嚥下時に起こり、まれに心尖部に放散することもあります。しゃっくりは、この疾患の顕著な症状であることが多く、横隔膜神経の興奮、横隔膜の刺激および収縮によって引き起こされ、時に非常に痛みを伴うことがあります。制御不能な嘔吐を伴う場合もあります。

胃食道逆流症（GERD）の主な症状は肺症状です。年齢を問わず多くの患者が誤嚥性肺炎や気管支喘息を発症し、病的な胃食道逆流は主に夜間に起こる喘息発作の誘因となり、気管支痙攣を引き起こします。1892年、オシエは初めて、窒息発作と胃内容物の気道への誤嚥を関連付けました。現在では、「逆流性喘息」という用語が用いられています。文献データによると、気管支喘息患者の80%にGERDの症状が見られます。この場合、悪循環が形成されます。GERDは食道気管支反射の直接的な作用と誘発により、気管支痙攣と炎症を引き起こし、さらに気管支喘息に使用される薬剤がGERDの発症を誘発します。

BD Starostin (1998) によれば、慢性気管支炎患者の約 75% が GERD に関連する長期にわたる厄介な乾いた咳を患っています。

メンデルソン症候群は広く知られています。これは、胃の内容物の誤嚥によって発生する反復性肺炎で、無気肺や肺膿瘍を伴う場合があります。特発性肺線維症患者の 80% に GERD の症状が見られます。

逆流が激しい場合、逆流液が喉頭に流れ込み、GERDの「耳鼻咽喉科マスク」が形成され、激しい咳、喉の痛み、朝の嗄声（後喉頭炎）などの症状が現れます。海外の研究者によると、GERD患者は喉頭および声帯の癌性変性を発症するリスクが極めて高いとされています。声帯の潰瘍、肉芽腫の形成、声門遠位部の狭窄などが報告されています。喉頭炎はしばしばみられ、慢性的な嗄声（慢性嗄声患者の78%にGERDの症状がみられる）を伴い、喉頭クループを合併することがよくあります。病的なGERは、慢性鼻炎、再発性中耳炎、耳痛の原因となることもあります。

法医学の専門家の間では、胃食道逆流症は酸性の胃内容物が咽頭や喉頭に入り、喉頭痙攣や反射性呼吸停止を引き起こし、人命を奪うメカニズムの一つである可能性があるという意見がある。

胃食道逆流症（GERD）は、胸骨の裏側、食道に沿って痛みを引き起こし、いわゆる「非心臓性胸痛」の症状であるGERDの「冠動脈マスク」を形成します。この痛みはしばしば狭心症に類似し、食道の痙攣によって引き起こされ、硝酸塩によって緩和されます。狭心症とは異なり、ストレス、歩行、感情とは関連がありません。高齢患者の半数は、冠動脈性心疾患を併発している可能性があり、痛みの鑑別診断には冠動脈造影検査が必要となる場合もあります。食道心臓反射の開始に伴い、不整脈が発生します。

デンタルシンドロームは、侵襲性の胃内容物による歯のエナメル質の破壊に起因する歯の損傷として現れます。RJ Loffeld氏によると、GERDと診断された293人の患者のうち32.5%に、上顎または下顎の切歯、あるいはその両方に損傷が認められました。GERD患者は、多くの場合、う蝕と診断され、続いて口臭や歯の酸蝕症を発症します。まれに、アフタ性口内炎を発症することもあります。

貧血症候群は、食道のびらんや潰瘍からの慢性出血によって起こりますが、カタル性食道炎における食道外出血によって起こる場合もあります。最も多くみられるのは、低色素性鉄欠乏性貧血です。

症状のある形態の他に、軽度症状、無症状（潜在性）、非定型 GERD があります。

胃食道逆流症の合併症

胃食道逆流症の最も一般的な合併症は次のとおりです。

• 食道狭窄 - 7～23％
• 食道の潰瘍性病変 - 5％
• 食道のびらんおよび潰瘍からの出血 - 2％
• バレット食道の形成 - 8～20％。

最も危険なのはバレット症候群の形成です。これは、食道の多層扁平上皮が胃の円筒上皮に完全に置き換わる（化生）状態です。一般的に、バレット食道は人口の0.4～2%に発生します。多くの研究者によると、逆流性食道炎患者の8～20%にバレット症候群が発生し、食道がんの発症リスクは30～40倍に増加します。

この合併症の診断が難しいのは、特徴的な臨床症状が乏しいためです。バレット食道の診断において、内視鏡検査（「炎舌」と呼ばれる、ベルベットのような赤い粘膜）が主な役割を担っています。バレット食道の診断を確定するために、食道粘膜の生検組織学的検査が行われます。生検組織のうち少なくとも1つに円筒状上皮が認められ、化生上皮に杯細胞が存在する場合、バレット食道と診断されます。免疫組織学的検査では、バレット上皮の特異的マーカーであるスクラーゼイソマルターゼが検出される場合があります。超音波内視鏡検査は、早期食道がんの発見に役立ちます。

食道がんは、ほとんどの場合、角化の有無にかかわらず扁平上皮細胞構造を呈します。腫瘍の増殖様式により、外方増殖性、内方増殖性、および混合型に分類されます。がんの転移は主にリンパ管を介して起こります。肝臓、胸膜、肺への血行性転移ははるかにまれです。食道がんの場合、遠隔ガンマセラピー、外科治療、および放射線と外科治療の併用療法が用いられます。治療法の選択は、治療法の適用範囲、放射線に対する感受性、およびがんの進行度によって異なります。

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