無菌性髄膜炎

無菌性髄膜炎は、脳脊髄液の生化学的細菌学的検査の結果によると病原体が存在しない状態で、髄液中にリンパ球増多を伴う髄膜の炎症です。

無菌性髄膜炎の最も一般的な原因はウイルスですが、感染性または非感染性の原因となる場合もあります。この疾患は、発熱、頭痛、髄膜症状を呈します。ウイルス性原因による無菌性髄膜炎は通常、自然に治癒します。治療は対症療法です。

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無菌性髄膜炎の原因は何ですか?

無菌性髄膜炎は、感染性（リケッチア、スピロヘータ、寄生虫など）および非感染性原因（頭蓋内腫瘍および嚢胞、化学療法薬、全身性疾患など）の影響を受けて発症します。

エンテロウイルス、特にエコーウイルスとコクサッキーウイルスが主な原因ウイルスです。おたふく風邪は多くの国でよく見られる原因ウイルスですが、米国ではワクチン接種プログラムのおかげで稀になっています。エンテロウイルスとおたふく風邪は、呼吸器系または消化管を介して感染し、血行性に播種します。モラレット髄膜炎は、髄液中に大型の異型単球（以前は内皮細胞と考えられていた）が存在することを特徴とする良性の漿液性再発性髄膜炎です。単純ヘルペスウイルスII型またはその他のウイルスが原因と考えられています。脳炎を引き起こすウイルスは、通常、軽度の漿液性髄膜炎も引き起こします。

一部の細菌、特にスピロヘータ（梅毒、ライム病、レプトスピラ症の原因菌）やリケッチア（チフス、ロッキー山紅斑熱、エーリキア症の原因菌）は、無菌性髄膜炎の原因菌としても作用します。髄液（CSF）の病理学的変化は、一時的または持続的となる場合があります。乳様突起炎、副鼻腔炎、脳膿瘍、感染性心内膜炎など、多くの細菌感染症では、無菌性髄膜炎に特徴的な反応性変化が髄液中に観察されます。これは、細菌が存在しない場合でも、全身性炎症過程が全身性血管炎とCSF中の反応性細胞増多を引き起こすために起こります。

無菌性髄膜炎の原因

感染	例
細菌性	ブルセラ症、猫ひっかき病、脳ホイップル病、レプトスピラ症、ライム病（神経ボレリア症）、性病性リンパ肉芽腫、マイコプラズマ感染症、リケッチア感染症、梅毒、結核
感染後過敏症反応	多くのウイルス感染症の可能性がある（例：麻疹、風疹、天然痘、牛痘、水痘）
バイラル	水痘、コクサッキーウイルス、エコーウイルス、ポリオ、西ナイル熱、東部および西部ウマ脳炎、単純ヘルペスウイルス、HIV感染症、サイトメガロウイルス感染症、感染性肝炎、伝染性単核球症、リンパ球性脈絡髄膜炎、おたふく風邪、セントルイス脳炎
真菌および寄生虫	アメーバ症、コクシジオイデス症、クリプトコッカス症、マラリア、神経嚢虫症、トキソプラズマ症、旋毛虫症

非感染性

薬	アザチオプリン、カルバマゼピン、シプロフロキサシン、シトシンアラビノシド（高用量）、免疫グロブリン、ムロモナブCD3、イソニアジド、NSAID（イブプロフェン、ナプロキセン、スリンダク、トルメチン）、モノクローナル抗体OKT3、ペニシリン、フェナゾピリジン、ラニチジン、トリメトプリム-スルファメトキサゾール
髄膜の病変	神経系障害を伴うベーチェット病、頭蓋内類表皮腫瘍または頭蓋咽頭腫液の髄液への漏出、髄膜白血病、硬膜腫瘍、サルコイドーシス
傍髄膜突起	脳腫瘍、慢性副鼻腔炎または中耳炎、多発性硬化症、脳卒中
腰椎内薬剤投与に対する反応	空気、抗生物質、化学療法薬、脊髄麻酔薬、イオフェンジレート、その他の染料
ワクチン導入に対する反応	多くの人にとって、特に百日咳、狂犬病、天然痘
他の	鉛髄膜炎、モラレット髄膜炎

ここでの「無菌性」とは、通常の細菌検査および培養検査で細菌が検出されない場合を指します。これには、一部の細菌感染症が含まれます。

真菌や原生動物は、敗血症の発症や脳脊髄液の変化を伴う化膿性髄膜炎を引き起こす可能性があり、これは細菌性髄膜炎の特徴ですが、病原体は染色塗抹標本の細菌検査では検出されないため、このカテゴリに分類されるという違いがあります。

髄膜炎の非感染性原因としては、腫瘍浸潤、頭蓋内嚢胞内容物の髄液循環への破裂、腰椎内への薬物投与、鉛中毒、造影剤による刺激などが挙げられます。反応性炎症は、全身性薬物投与に対する過敏症反応として発生することがあります。最も一般的な過敏症反応は、NSAID（特にイブプロフェン）、抗菌薬（特にスルホンアミド系）、および免疫調節薬（静脈内免疫グロブリン、モノクローナル抗体、シクロスポリン、ワクチン）によって引き起こされます。

無菌性髄膜炎の症状

病前インフルエンザ様症候群（鼻水なし）に続く無菌性髄膜炎は、発熱と頭痛を呈します。髄膜刺激徴候は、急性細菌性髄膜炎に比べて軽度で、ゆっくりと進行します。患者の全身状態は良好で、全身症状または非特異的症状が優勢です。局所的な神経症状は認められません。髄膜の非感染性炎症を呈する患者では、体温は通常正常です。

無菌性髄膜炎の診断

発熱、頭痛、髄膜症状がある場合、無菌性髄膜炎が疑われます。腰椎穿刺を行う前に、頭蓋骨のCTまたはMRI検査を行う必要があります。特に、頭蓋内腔占拠性病変（局所神経症状または視神経乳頭浮腫がある場合）が疑われる場合は、必ず検査が必要です。無菌性髄膜炎における髄液の変化は、頭蓋内圧の中等度または有意な上昇と、10～1000個/μlを超えるリンパ球増多に抑えられます。発症初期には、少数の好中球が検出されます。髄液中のグルコース濃度は正常範囲内、タンパク質は正常範囲内または中等度に増加しています。ウイルスを特定するために、髄液サンプルを用いてPCR検査を行い、特にモラレ髄膜炎は、髄液サンプル中の単純ヘルペスウイルスII型のDNAを検出することで確定診断されます。薬剤投与に対する反応性無菌性髄膜炎は除外診断です。診断アルゴリズムは臨床データと既往歴に基づいて作成され、複数の可能性のある病原体（リケッチア症、ライム病、梅毒など）を標的として検索します。

緊急の特殊治療を必要とする細菌性髄膜炎と、そうでない無菌性髄膜炎の鑑別診断は、時に困難を伴います。髄液中に軽度の好中球増多が検出された場合、ウイルス性髄膜炎の初期段階では許容されますが、細菌性髄膜炎の初期段階である可能性を示唆する所見と解釈すべきです。髄液パラメータも、部分的に治療された細菌性髄膜炎と無菌性髄膜炎で類似しています。リステリア属菌は、グラム染色塗抹標本の細菌検査では実質的に検出されませんが、髄液中に単球反応を引き起こすため、細菌性髄膜炎よりも無菌性髄膜炎の可能性が高いと判断すべきです。結核菌は細菌鏡検査で検出するのが非常に困難であり、結核における脳脊髄液パラメータの変化は無菌性髄膜炎における変化とほぼ同一であることはよく知られています。しかし、結核性髄膜炎の診断を確定するためには、臨床検査の結果に加え、髄液中のタンパク質濃度の上昇とグルコース濃度の適度な低下が重要です。特発性頭蓋内圧亢進症が、無菌性髄膜炎の症状を呈して発症する場合もあります。

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無菌性髄膜炎の治療

ほとんどの場合、無菌性髄膜炎の診断は明確であり、治療アルゴリズムには必須の水分補給、鎮痛剤、解熱剤が含まれます。検査によってリステリア症の可能性を完全に排除できない場合、または部分的に治療された細菌性髄膜炎、あるいは初期の細菌性髄膜炎の場合は、髄液検査の最終結果が得られるまで、細菌性髄膜炎の従来の病原菌に有効な抗生物質が処方されます。反応性無菌性髄膜炎の場合、原因薬剤の投与を中止することで、通常は症状が急速に緩和されます。モラレ髄膜炎の治療にはアシクロビルが処方されます。