細胞外液量の増加

細胞外液量の増加は、体内の総ナトリウム含有量の増加によって引き起こされます。これは通常、心不全、ネフローゼ症候群、肝硬変で観察されます。臨床症状には、体重増加、浮腫、起座呼吸などがあります。診断は臨床データに基づいて行われます。治療の目標は、過剰な体液を是正し、原因を除去することです。

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原因 細胞外液量の増加

病態生理学的に重要な瞬間は、体内の総ナトリウム含有量の増加です。浸透圧が上昇し、水分保持を引き起こす代償機構が刺激されます。

間質腔と血管内腔の間の体液の移動は、毛細血管におけるスターリング力に依存します。心不全で観察される毛細血管静水圧の上昇、ネフローゼ症候群で観察される血漿膠質浸透圧の低下、そして肝硬変で観察されるこれらの組み合わせにより、体液が間質腔へ移動し、浮腫が発生します。これらの条件下では、血管内液量の減少が腎臓のナトリウム貯留を増加させ、体液過剰につながります。

細胞外液の増加の主な理由

腎臓のナトリウム貯留

• 肝硬変。
• 服用中の薬：ミノキシジル、NSAID、エストロゲン、フルドロコルチゾン。
• 肺性心を含む心不全。
• 妊娠と月経前浮腫。
• 腎臓病、特にネフローゼ症候群。

血漿膠質浸透圧の低下

• ネフローゼ症候群。
• タンパク質漏出性腸症。
• アルブミン産生の低下（肝疾患、栄養失調）。

毛細血管透過性の増加

• 急性呼吸促拍症候群。
• クインケ浮腫。
• 火傷、外傷。
• 特発性浮腫。
• IL2受信。
• 敗血症症候群。

医原性

• 過剰なナトリウムの投与（例：0.9％生理食塩水の静脈内投与）
• 細胞外液量増加の症状

浮腫の発生に先立って、全身の衰弱や体重増加がみられることがあります。左室機能不全の初期段階では、労作時呼吸困難、運動耐容能の低下、頻呼吸、起座呼吸、発作性夜間呼吸困難がみられることもあります。頸静脈圧の上昇は頸静脈怒張を引き起こす可能性があります。

浮腫の初期症状としては、朝のまぶたの腫れや、一日の終わりには靴が締め付けられるような感じが挙げられます。著しい浮腫は心不全の特徴です。歩行可能な患者では、浮腫は通常、足と脛に認められます。安静にしている患者では、臀部、性器、大腿後面に認められます。強制側臥位の女性では、対応する側の胸部に浮腫が生じます。浮腫には、肺ラ音、中心静脈圧の上昇、奔馬調律、肺水腫を伴う心肥大、胸部X線写真上の胸水など、さまざまな変化が伴う場合があります。肝硬変では、浮腫は下肢に限られ、腹水を伴います。肝硬変の徴候には、くも状血管腫、女性化乳房、手掌紅斑、精巣萎縮もあります。ネフローゼ症候群では、浮腫は通常はびまん性で、全身浮腫、胸水、腹水を伴うこともあります。眼窩周囲浮腫は一般的ですが、常に存在するわけではありません。

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診断 細胞外液量の増加

特徴的な浮腫を含む症状と徴候は診断に有用です。身体診察により原因が示唆される場合があります。例えば、浮腫と腹水の存在は肝硬変を示唆します。断続性ラ音と疾風鳴（ギャロップリズム）は心不全を示唆します。診断検査には通常、血清電解質、血中尿素窒素、クレアチニン、および原因を特定するためのその他の検査（例：心不全が疑われる場合は胸部X線検査）が含まれます。下肢単独の浮腫の原因（例：リンパ浮腫、静脈うっ滞、静脈閉塞、局所外傷）を除外する必要があります。

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処理 細胞外液量の増加

心不全患者では、左室機能の改善（例えば、強心薬の投与や後負荷の軽減）により、腎臓へのナトリウム供給量とナトリウム排泄量が増加する可能性があります。ネフローゼ症候群の原因に対する治療は、具体的な腎組織病理に応じて異なります。

フロセミドなどのループ利尿薬は、ヘンレ係蹄上行脚におけるナトリウム再吸収を阻害します。チアジド系利尿薬は、遠位尿細管におけるナトリウム再吸収を阻害します。チアジド系利尿薬とループ利尿薬はどちらもナトリウムを増加させ、ひいては水分排泄量を増加させます。一部の患者ではカリウム喪失が問題となる場合があります。アミロライド、トリアムテレン、スピロノラクトンなどのカリウム保持性利尿薬は、遠位ネフロンおよび集合管におけるナトリウム再吸収を阻害します。これらの薬を単独で使用すると、ナトリウム排泄量が中程度に増加します。トリアムテレンまたはアミロライドは通常、カリウム喪失を防ぐためにチアジド系利尿薬と併用されます。

多くの患者は利尿薬に十分な反応を示しません。その原因としては、体液過剰の原因に対する不十分な治療、ナトリウム制限の遵守の失敗、循環血液量減少、腎疾患などが挙げられます。ループ利尿薬の用量を増量するか、チアジド系薬剤と併用することで効果が得られる場合があります。

過剰な体液の補正後、細胞外液量を正常に保つには、根本的な原因が完全に除外されない限り、ナトリウム制限が必要となる場合があります。ナトリウム摂取量を1日3～4gに制限する食事療法は、心不全における軽度から中等度の細胞外液量増加に対して許容範囲であり、忍容性も高く、非常に効果的です。進行した肝硬変およびネフローゼ症候群では、より厳格なナトリウム制限（1日1g未満）が必要です。ナトリウム制限を容易にするために、ナトリウム塩はカリウム塩に置き換えられることがよくありますが、特にカリウム保持性利尿薬、ACE阻害薬を服用している患者、または腎疾患のある患者では、致死的な高カリウム血症を引き起こす可能性があるため、注意が必要です。