小児の胆道ジスキネジア

小児胆道ジスキネジアは、胆嚢の運動機能および胆道括約筋の障害であり、臨床的には疼痛症候群として現れます。これは、右季肋部に限局した腹痛を伴う、3ヶ月以上持続する機能障害の複合症状です。これは小児胆道系の最も一般的な早期病変です。

胆管の括約筋装置には以下のものが含まれます。

• 胆嚢管が胆嚢の頸部に入る部分に位置するルッケンス括約筋。
• 胆嚢管と総胆管の合流点に位置するミリッツィ括約筋。
• オドニー括約筋は、胆管の末端、十二指腸への入口部に位置します。

同義語: 胆道系の機能障害、オッディ括約筋の高緊張性ジスキネジア、オッディ括約筋のけいれん。

ICD-10コード

K82.0. 胆道系の機能障害。

疫学

エビデンスに基づく医療の原則に基づく統計データは、現在まで収集されていません。国内文献に記載されている小児の胆道系機能障害の発生率は、小児科医への頻繁な受診を招き、消化器疾患の中で2番目に多い臨床的機能障害に基づいています。小児における胆嚢低運動性ジスキネジアの発生率は40%から99%の範囲です。

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小児における胆道ジスキネジアの原因

胆嚢機能障害は、全身神経症、間脳性栄養失調、ウイルス性肝炎、その他の感染症や中毒を背景に発症することがよくあります。胆管の発達における様々な異常が、胆道機能障害の主な要因の一つであると考えられています。

多くの研究者は、胆嚢摘出術がオッディ括約筋機能不全の重要な原因であると考えています。胆嚢摘出は、胆汁沈着の阻害とオッディ括約筋の運動調節をもたらします。十二指腸への胆汁の自由かつ持続的な放出は、十二指腸炎の発症、十二指腸胃逆流の頻度の増加、そして消化管運動の刺激を引き起こします。十二指腸ジスキネジア、特に高血圧型のジスキネジアは、しばしばオッディ括約筋の痙攣性収縮を引き起こし、正常な胆汁流出を阻害します。

胆管は、ファーター乳頭およびオッディ括約筋の原発性病変（例えば、十二指腸乳頭狭窄）において、病理学的過程にしばしば関与します。狭窄性十二指腸乳頭炎は、急性または悪化した慢性膵炎、十二指腸潰瘍、その他の疾患を背景に二次的に発症することがあります。

胆道ジスキネジアの誘発因子は以下であると考えられています。

• 食生活の誤り（特に揚げ物や脂っこい食べ物の過剰摂取）
• 腸内寄生虫症（特にジアルジア症）。
• いくつかの感染症（急性肝炎、サルモネラ症、赤痢）
• 食物アレルギー;
• 十二指腸炎、消化性潰瘍、肝疾患、腸疾患、細菌異常症;
• 身体的および精神的ストレスのレベルが不十分。

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小児における胆道ジスキネジアの病因

胆嚢、オッディ括約筋、そして消化管の他の部位の運動活動は相互に関連しています。胆嚢の収縮活動、移動性運動複合体、そしてオッディ括約筋の協調により、胆嚢は食事と食事の間に充満します。オッディ括約筋の収縮活動の調節には、以下の因子が関与しています。

• 消化中および食物成分の影響下で中空臓器が伸張することによって引き起こされる内臓反射。
• 体液性因子（コレシストキニン、ガストリン、セクレチン）
• 胆管の平滑筋細胞の弛緩を引き起こす神経伝達物質の血管腸管ポリペプチドおよび一酸化窒素、ならびに平滑筋細胞の収縮を促進するアセチルコリンおよびタキキニン。
• γ-アミノ酪酸とソマトスタチンは弛緩媒介物質の放出を刺激し、オピオイドペプチドはそれを抑制します。
• 内因性オピオイドは、心筋細胞のオピオイド受容体に結合すると運動活動を刺激し、K受容体に結合すると運動活動を抑制します。

胆管系と十二指腸間の圧力勾配は、オッディ括約筋によって調節されます。オッディ括約筋の緊張増加（「ロック活動」）は、胆嚢の受動的な拡張を伴いますが、胆道内の圧力の顕著な上昇は見られません。しかし、胆嚢は収縮機能が維持されている場合にのみ、緩衝液貯蔵庫として機能します。オッディ括約筋と胆嚢の協調障害は、胆道系の圧力上昇と、様々な強度の疼痛症候群の発症につながります。オッディ括約筋の痙攣は、胆嚢の緊張増加と相まって、胆管系の圧力の急激な上昇につながり、急性腹痛を引き起こします。オッディ括約筋の痙攣は胆嚢弛緩と相まって、腹部の鈍痛を伴う緩やかな圧力上昇を引き起こします。オッディ括約筋の機能不全と胆嚢低血圧は、十二指腸への胆汁の自然漏出を引き起こし、括約筋炎などを発症させます。胆嚢とオッディ括約筋の協調不全には多くの病型があり、これらの疾患の病態は複雑で、十分な研究が進んでいません。

胆道ジスキネジアの原因は何ですか?

小児における胆道ジスキネジアの症状

胆道ジスキネジアの一般的な症状には、学童における疲労、易刺激性、学力低下、未就学児における涙もろさなどがあります。運動抑制の消失を呈する子どももいれば、運動機能低下、発汗、動悸などの症状が現れる子どももいます。健康状態の悪化と心理社会的要因との関連が確立されています。性格特性は患者の状態に大きく影響し、このグループの子どもは、誠実さ、時間厳守、義務感、傷つきやすさ、猜疑心、個人衛生への高い要求、自己非難、孤立といった特徴を示します。

胃腸疾患によって引き起こされる胆道系の機能不全の場合、子供は上腹部の重苦しさ、吐き気、嘔吐、げっぷ、口の中の苦味、排便頻度の変化、およびその他の障害に悩まされます。これらの症状の発生は、十二指腸への胆汁の時期尚早な放出、脂肪の消化不良、十二指腸胃および胃食道逆流などと関連しています。

小児の胆道機能障害は自律神経機能障害と密接に関連しており、その結果、就学前期に発症し、学童期初期に進行し、10歳を超えると病気として記録されることがあります。胆道機能障害の最も安定した症状は腹痛であり、その原因、持続時間、周期性、部位、強度は様々です。

胆嚢の機能亢進（過運動型）では、刺すような痛み、切るような痛み、締め付けられるような痛みといった発作性の痛みが生じ、吐き気、げっぷ、嘔吐を伴います。発作の合間には、小児は症状を訴えません。

胆嚢機能低下（低緊張型）では、痛みは持続的に圧迫されるような痛みとなり、周期的に増強します。右季肋部の膨満感や重苦しさが特徴的です。ケール胆嚢炎、オルトナー胆嚢炎、ボアス胆嚢炎などの胆嚢症状が現れる場合もあります。小児では口の中の苦味、吐き気、嘔吐を訴えることもあります。

オッディ括約筋の機能亢進により、胆石疝痛の発作を彷彿とさせる右季肋部に激しい痛みが生じ、吐き気や嘔吐を伴い、強膜や皮膚が黄色くなることもあります。

オッディ括約筋の機能不全により、子供は脂っこい食べ物を食べた後に早期に痛みを感じ、吐き気や嘔吐、げっぷ、胸焼けを伴うこともあります。

記載されている症状はいずれも胆道機能障害に特徴的なものではないため、外来医師が臨床診断を下すのは極めて困難です。

胆道ジスキネジアの症状

分類

「胆嚢およびオッディ括約筋の機能障害」のセクションのローマ III 基準 (2006) には、次の見出しが含まれています。

• E - 胆嚢およびオッディ括約筋の機能障害。
• E1 - 胆嚢の機能障害。
• E2 - オッディ括約筋の機能性胆道障害。
• FPD - オッディ括約筋の機能的膵疾患。

ローマII基準と比較した変更点は、上腹部痛患者に対する不必要な侵襲的処置および外科的介入を厳格に制限することに関連しています。胆道系および膵臓系の痛みは、部位、重症度、発症時期、持続時間、および胃食道逆流症（GERD）、機能性ディスペプシア、過敏性腸症候群（IBS）の典型的な症状との関連によって定義されるべきです。

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スクリーニング

胆嚢の超音波検査と収縮機能検査により、機能不全の種類を特定することができます。オッディ括約筋の状態は、肝胆道シンチグラフィーによって判定されます。

胆道ジスキネジアの診断

病歴聴取では、疼痛の性質、頻度、部位を特定します。客観的な診察では、皮膚の色、肝臓の大きさ、便および尿の色を評価します。点状症状（オルトナー症候群、ケール症候群など）が認められることは極めて稀です。

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実験室研究

血清の生化学分析の結果によると、胆汁うっ滞のマーカーである酵素（アルカリホスファターゼ、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ）の活性が上昇している可能性があります。

機器研究

胆道機能障害の診断における「ゴールドスタンダード」と考えられている、胆管と膵臓部分に別々にカニューレを挿入するオッディ括約筋内圧測定法は、侵襲性、外傷性、合併症の可能性などの理由から小児には使用されません。

胆管の直径は超音波検査で測定できます。脂肪分の多い食事やコレシストキニンの投与後に胆管の直径が大きくなることは、胆汁の流出が阻害されていることを示しており、胆道機能障害の存在を示唆している可能性があります。

肝胆道シンチグラフィーは小児において実用上最も受け入れられる検査と考えられており、必要に応じて薬理学的検査（ネオスチグミンモルヒネ、筋弛緩剤ニトログリセリンの投与）が補完されます。

テクネチウム（Tc）標識イミド二酢酸製剤を経口投与後、スキャンを開始します。1時間後、薬剤の活性は胆管、胆嚢、十二指腸で最大となり、肝臓で最小となります。胆汁シンチグラフィーの結果とオッディ括約筋の内圧測定結果との間には密接な相関関係があることが証明されています。

鑑別診断

胆道系の機能障害は、急性腹症、胆道疝痛発作、急性膵炎、胆嚢炎と区別されます。低張性疾患やオッディ括約筋不全は、胃、十二指腸、慢性膵炎などの慢性疾患と類似している場合があります。

急性胆嚢炎（急性胆嚢胆管炎）は、胆嚢の急性炎症です。小児ではまれで、男児では女児の2倍の頻度で発症します。最も重要な素因は、発達異常などによる胆嚢内の胆汁うっ滞です。

特徴:

• 体温が急激に上昇して発熱する。
• 腹部の右半分、時には腹部全体に起こる痙攣痛。痛みの発作は数分から数時間続くことがあります。右側を下にして横になると痛みが強くなります。
• 吐き気と嘔吐;
• 中毒の兆候：青白く湿った皮膚、乾燥した唇と口の粘膜、舌苔、頭痛、食欲不振、便秘、頻脈。
• 黄疸が発生する場合があります (症例の 50%)。

腹部を診察すると、やや膨満感があり、上腹部の呼吸が遅れます。触診では、右前腹壁の筋肉の硬直が認められ、上腹部と季肋部で特に顕著です。メンデル症候群、オルトナー症候群、マーフィー症候群の症状は、一般的に陽性です。シェトキン・ブルンベルク症候群の症状もしばしば陽性です。患者の血液検査では、好中球増多を伴う白血球増多と赤沈亢進が認められます。

小児の急性胆嚢炎の経過は通常は良性ですが、ほとんどの場合、急性胆嚢炎は慢性胆嚢炎の始まりです。

慢性胆嚢炎は、胆嚢の再発性炎症疾患です。慢性胆嚢炎は肝炎の後に発症することが多く、胆石症や十二指腸胆汁逆流症を伴うことも少なくありません。胆嚢炎の発症素因としては、胆道系の異常、排便困難、細菌叢異常などが挙げられます。小児ではまれです。

ジスキネジアとは異なり、胆嚢炎の臨床症状は、常同症、重度の中毒を伴う増悪期の存在、および微熱の可能性によって特徴付けられます。

小児の慢性胆嚢炎の特徴は次のとおりです。

• 右季肋部痛症候群、
• 消化不良、炎症性中毒、無力症、胆汁うっ滞症候群。

小児胆道疾患の鑑別診断基準

基準	慢性胆嚢胆管炎	胆石症
病歴 家族的素因 増悪の季節性 病気の持続期間	脱力感、無気力、中毒症状、ビタミン欠乏症 特性 秋春期 1.5～2年	胆道系の過去の疾患 特性 典型的ではない 長期（無期限）
疼痛症候群： 絶え間ない痛み 食生活の誤りへのリンク 発作性疼痛 右季肋部の痛み 照射	特性 食後1.5～2時間後、特に脂っこいものや揚げ物 増悪時の特徴 特性 右肩と肩甲骨	典型的ではない 食後すぐに 疝痛の特徴 疝痛の特徴 同じ
超音波	膀胱壁の肥厚、高エコー、内容物の不均一性	エコーによる膀胱内の可動性高エコー形成

小児の胆嚢炎の最も一般的な客観的症状は、右季肋部の筋肉の抵抗、オルトナー症状、マーフィー症状、メンデル症状、およびショーファール三角の触診時の痛みです。

胆嚢炎の臨床検査では、炎症プロセスの活性の指標が増加することがあります（高ガンマグロブリン血症、高フィブリノーゲン血症、ESR の上昇、白血球減少症）。

超音波検査では、胆嚢炎を示唆する証拠として、胆嚢壁の肥厚（1.5 mm 以上）、層状、高エコー、および胆汁の不均一性の検出が挙げられます。

熱画像検査により、胆嚢突出部の領域に高体温があることが明らかになりました。

胆汁の組成の変化は診断上重要です。

• アラキドン酸およびオレイン酸の減少、ペンタデカン酸および第一銅脂肪酸の増加。
• 免疫グロブリンGおよびA、Rタンパク質、C反応性タンパク質の濃度の上昇。
• 酵素（5-ヌクレオチダーゼおよびアルカリホスファターゼ）の増加
• リゾチームの減少。

血液中のトランスアミナーゼ、ビリルビン、ベータリポタンパク質の値が上昇する可能性があります。

胆石症は、黄色膀胱または黄色胆管内に結石が形成されることを特徴とする栄養障害性代謝異常症です。

子供の場合、原因としては以下が考えられます:

• 溶血の増加を伴う疾患;
• 家族性高コレステロール血症;
• 肝炎および胆道系の炎症性病変;
• 胆汁うっ滞の発症につながる因子（例：嚢胞性線維症）
• 糖尿病。

胆汁の停滞、運動障害、炎症が病態形成において重要な役割を果たします。

小児の胆石症は、ほとんどの場合、潜伏期を経ます。臨床像は、胆嚢炎の症状、または胆道閉塞（胆道疝痛）の症状として現れます。小児における合併症（胆嚢浮腫、膿胸、壊疽）はまれです。

超音波検査、X線胆嚢造影検査、CT検査は診断において重要な役割を果たします。結石の組成を明らかにするには、胆汁の組成を調べることが推奨されます。

胆道ジスキネジアの診断

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小児における胆道ジスキネジアの治療

胆道系の疾患を持つ患者の治療は、包括的、段階的、そして可能な限り個別に行う必要があります。

治療戦略は以下によって決定されます。

• ジスキネジア障害の性質;
• 胆管膵十二指腸領域の状態;
• 栄養反応の重症度。

小児胆道ジスキネジアの治療法

1. 政権。
2. 食事療法（表５）。
3. 薬物療法：
   • 胆汁分泌促進剤;
   • 胆汁運動学;
   • 胆汁けいれん薬、植物療法
4. ミネラルウォーター治療、理学療法
5. スパトリートメント。

胆道ジスキネジアはどのように治療しますか?

食事療法

1日に複数回（5～6回）の食事を摂ることが推奨されます。揚げ物、チョコレート、ココア、コーヒー、濃いスープ、燻製肉、炭酸飲料は避けてください。高緊張性ジスキネジアの場合は、膀胱収縮を引き起こす食品（脂肪分の多い肉、魚、鶏肉、脂肪分の多いパン、スープ、ニンニク、玉ねぎ、マリネ液、燻製肉、エンドウ豆、豆類）を制限した分割食が推奨されます。低緊張性ジスキネジアの場合は、果物、野菜、野菜とバター、サワークリーム、クリーム、卵を食事に取り入れる必要があります。

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薬物療法

胆道ジスキネジア患者の複合治療において、主要な位置を占めるものの一つは、胆汁分泌促進薬の処方です。すべての胆汁分泌促進薬は以下のように分類されます。

1. 肝臓の胆汁形成機能を刺激する薬（利胆薬）。
2. 胆汁の生成を促進し、胆汁酸の生成を刺激する薬剤
   • 真の胆汁療法士
   • 胆汁酸を含む薬剤（デコリン、コロゴン、アロコールなど）
   • 合成麻薬（ニコジン、オサルミド、シクロバロン）
   • サンディイモーテル、ミント、セントジョーンズワート、ターメリックなどを含むハーブ製剤（フラミン、コラゴール、ホラフラックス、コラゴガム）。
3. 主に水分成分によって胆汁分泌を増加させる製剤（胆汁分泌促進剤） - ミネラルウォーター、トウモロコシのひげ、バレリアン製剤など。
4. 肝臓の胆汁排泄機能に影響を及ぼす薬剤。
5. 胆嚢の緊張を高め、胆管の緊張を低下させる薬剤（胆汁分泌促進薬） - コレシストキニン、硫酸マグネシウム、キシリトール、メギ、ウコン（コラゴガムを含む）からのハーブ製剤。
6. 胆管を弛緩させる薬剤（胆けいれん防止薬） - パパベリン、アトロピン、ベラドンナ、ミントエキス。

胆汁分泌促進療法は、胆汁分泌促進剤を系統的に交互に使用しながら、断続的に長期間にわたって実施する必要があり、これにより肝細胞ジストロフィーと薬物に対する身体の依存を予防します。

薬を選ぶ際には、以下の点を考慮する必要があります。

• ジスキネジアの種類。
• 胆嚢および括約筋装置の初期緊張。胆道運動の改善は、原因の特定と除去、基礎疾患の治療、そして栄養状態を正常化することから始まります。

運動性を高めるために、鎮痙剤、鎮静剤、漢方薬、理学療法が使用されます。

運動能力が低下している場合は、チューブ挿入術を行ったり、強壮剤を使用したり、胆汁分泌促進剤を使用したりします。

様々な刺激剤を配合したチューブ療法は、非常に効果的な胆汁分泌促進剤です。ミネラルウォーターを用いたチューブ療法がよく用いられます。患者は空腹時にガス抜きの温かいミネラルウォーター100～150 mlを飲み、右側を下にして横になり、その下に温かい温熱パッドを当てて45分間臥位をとります。ミネラルウォーターには、ソルビトール、硫酸マグネシウム、バルバラ塩などの成分を追加することもできます。この療法は10回の施術（3日ごとに1回）で構成されます。

多くの植物には、胆汁分泌促進作用と胆汁分泌促進作用があります。ショウブ、アーティチョーク、メギ、サンディイモーテル、シラカバの葉と芽、トウモロコシのひげ、ゴボウの根、よもぎ、ダイコン、ナナカマド、ホップ、コケモモ、オレガノ、カレンデュラ、タンポポ、ルバーブの根などです。アーティチョークの薬効成分は、チョフィトールという薬剤に含まれています。これは錠剤と溶液の形で製造され、1日3回食前に服用します。ヒメクロモンは、胆嚢と胆管の疾患の治療に不可欠です。この薬剤は鎮痙作用と胆汁分泌促進作用を有し、胆汁の循環に作用することで胆石症の発生を予防します。 10歳未満の子供には1回100 mg、10歳以上には1回200 mgを1日3回、食前30分に服用してください。

胆汁けいれん薬は治療において重要な要素です。メベベリン（デュスパタリン）は特別な位置を占めています。この薬剤は、抗けいれん療法の副作用である低血圧の発生を予防する二重の作用機序を有しています。メベベリンはNa+チャネルを遮断し、筋細胞の脱分極とけいれんの発生を抑制し、コリン作動性受容体からのインパルス伝達を阻害します。一方、Ca2+貯蔵庫への充填を阻害し、Ca2+を枯渇させることで細胞からのカリウムイオンの放出を抑制し、低血圧の発生を予防します。この薬剤は消化器官の括約筋に調節作用を有します。

いくつかの薬用植物にも胆汁けいれん鎮静作用があります。例えば、マウンテンアルニカ、薬用バレリアン、ハイエレカンパン、セントジョーンズワート、ペパーミント、イモーテル、薬用セージなどです。植物由来の製剤には、フラミン（年齢に応じて1/4～1錠を1日3回服用）、コラゴガム（1カプセルを1日2回服用）、コラゴール（年齢に応じて1～5滴を砂糖と一緒に1日3回食前に服用）、ホロサス（小さじ1杯を1日2～3回服用し、お湯で服用）などがあります。

複合利胆剤には、アロコール（1 日 3 回、1 ～ 2 錠服用。薬剤には乾燥動物胆汁、乾燥ニンニク抽出物、活性炭が含まれています）、ダイジェスタル（1 日 3 回、食事中に 1 ～ 2 錠服用。パンクレアチン、胆汁抽出物、ヘミセルラーゼが含まれています）、フェスタル（年齢に応じて 1/2 ～ 1 ～ 2 錠を 1 日 3 回食後に服用。膵酵素、胆汁成分が含まれています）、ホレンザイム（1 日 3 回、1 錠服用。胆汁、乾燥膵臓、屠殺された牛の小腸の乾燥粘膜が含まれています）があります。

ホラフラックス茶は胆汁の生成と排出を促進し、鎮痙作用があります。成分：ホウレンソウの葉、ミルクシスルの実、クサノオウ、ノコギリソウ、甘草の根、ルバーブの根茎、タンポポの根、ウコンの油と根茎、アロエエキス。

神経向性薬は、ジスキネジアおよび自律神経機能障害の性質を考慮して処方されます。強壮剤にはカフェイン、高麗人参、鎮静剤には臭化物、バレリアンチンキ、マザーワートチンキなどがあります。薬剤の選択については、神経科医と相談してください。

胆道系高血圧症の場合、肝細胞と胆管を胆汁の有害な作用から保護する肝保護剤が使用されます。化学的製剤（ウルソデオキシコール酸、メチオニン、必須リン脂質）、植物性製剤（ミルクシスル、ウコン、アーティチョーク、カボチャの種）、ヘパベン、チクベオール（1日3回、食前30分に小さじ1杯を服用）が使用されます。