小児の喉頭狭窄症

急性炎症性喉頭狭窄は、緊急集中治療を必要とする、よくある重篤な小児疾患です。

主な原因は呼吸器感染症、特にインフルエンザやパラインフルエンザであり、症例の5〜10％に狭窄性喉頭炎または喉頭気管炎を伴います。

喉頭狭窄を伴う急性喉頭炎および喉頭気管支炎の臨床像は、狭窄の程度、部位、長さ、進行速度、炎症の性質、および有病率によって異なります。喉頭炎および喉頭気管炎の経過は、病歴、基礎疾患の重症度、合併症の有無と性質に大きく影響されます。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

喉頭狭窄の症状と程度

喉頭狭窄度I（代償性狭窄）

臨床的には、吸入時の呼吸音が大きくなり、吸入がわずかに延長し、吸入と呼気の間の休止時間が短くなります。患児が落ち着きがないときには、胸郭の柔軟部の中等度の陥没、鼻唇三角の軽度のチアノーゼ、鼻翼の広がりが見られます。患児の声は嗄れ、明瞭になることは稀です。喉頭炎は通常、カタル性炎症として発症しますが、化膿性炎症となることは稀です。声門下喉頭の内腔は1/4～1/3狭くなります。

喉頭狭窄度II（代償性狭窄）

呼吸機能の不完全な代償の兆候を特徴とする。患者は興奮し、時に無気力で気まぐれになる。胸郭の柔軟な部分が引き込まれ、鼻翼が広がり、首の筋肉が緊張するとともに、呼吸が騒々しい。喉頭の動きは、吸気と呼気の同期として顕著である。声は嗄れる。咳は荒い。皮膚は湿潤し、ピンク色または青白く、鼻唇三角はチアノーゼを呈する。頻脈が特徴的で、吸気時に脈波が消失することがある。これらの兆候は、狭窄が7～8時間以上続くとより顕著になる。喉頭声門下腔の内腔は半分に狭くなる。

喉頭狭窄度III（代償不全狭窄）

患者の状態は重篤である。不安、恐怖または無関心が認められる。吸気困難とそれに伴う延長した吸気、狭窄性（喉頭）雑音、鎖骨上窩および胸骨上窩、心窩部および肋間隙の鋭い陥凹が認められる。喉頭の最大下方移動（吸気時）および上方移動（呼気時）が認められ、吸気と呼気の間に休止はない。皮膚は青白く、冷たく粘つく汗で覆われ、鼻唇三角、唇、末節骨にチアノーゼがある。脈は速く弱く、吸気相の脈波消失、低血圧、心音の混濁がみられる。狭窄が進行すると、これらの症状は短期間でより顕著になり、呼吸は浅く速く、顔面の皮膚が灰色がかって見え、唇、鼻先、指先が冷たくなる。瞳孔が拡張します。喉頭鏡検査では、喉頭の声門下腔の内腔が約2/3狭まっていることがわかります。

喉頭狭窄度IV（窒息）

子供の容態は極めて重篤で、チアノーゼが顕著で、皮膚は青白い灰色です。意識を失い、体温は低下し、瞳孔は散大し、けいれん、不随意排尿、排便が起こることがあります。呼吸は頻繁で、非常に浅いまたは断続的で、短い休止の後に深呼吸をするか、まれに胸骨と心窩部を引っ込めて吸入を試みます。肺の呼吸音はほとんど聞こえません。心血管活動の低下が認められます - 低血圧、心音の鈍化、頻脈または徐脈（最も不吉な兆候）、脈拍の減少。多くの場合、末梢血管の脈拍は判定されません。これらの現象は、心停止および呼吸停止に先行します。喉頭の声門下腔の内腔は2/3以上狭くなります。

喉頭の急性炎症では、ほとんどの場合、狭窄は器質的狭窄（炎症性浮腫）、機能的要因（喉頭筋の痙攣）、および炎症性滲出液の蓄積という3つの要因によって同時に引き起こされます。場合によっては、I～II度の浮腫性浸潤性狭窄を背景に、喉頭腔の閉塞、膿性分泌物を伴う気管、線維性膜および痂皮を伴う重篤な狭窄を伴うことがあります。このような場合、喉頭鏡または喉頭気管支鏡による衛生処置を行うことで、呼吸は回復するか、大幅に改善します。

急性喉頭狭窄の分類

炎症プロセスの局在に応じて、次のように区別されます。

• 喉頭蓋炎、
• 声門上喉頭炎、
• 声門下喉頭炎、
• 喉頭気管炎、
• 喉頭気管気管支炎

炎症の性質による形態:

• カタル性、
• 線維性、
• 化膿性、
• 潰瘍性壊死性、
• 出血性、
• ヘルペス性、
• 混合。

病気の経過：

• シャープ、
• 亜急性、
• 長期にわたる、
• 複雑。

喉頭狭窄の程度

• I - 代償性狭窄、
• II - 代償不全狭窄、
• III - 非代償性狭窄、
• IV - 窒息。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

小児の喉頭狭窄症の診断

急性喉頭狭窄症の診断は、病歴、臨床像、喉頭の検査に基づいて行われます。初期症状、症状発現の時期と状況、症状の進行過程、症状の性質（波状、発作性、持続性、進行性）を詳細に把握する必要があります。診察では、狭窄症の外部臨床症状（呼吸困難、胸郭の軟部陥凹、声変わり、咳嗽、チアノーゼの有無など）に注意を払います。

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

小児の喉頭狭窄症の治療

I度（代償性狭窄）

• ネブライザーによる吸入（臭化イプラトロピウム 8～20 滴を 1 日 4 回）。
• 1日2～3回、2時間ずつ蒸気酸素テント内に滞在します。
• 部分アルカリ吸入。
• 温かいアルカリ性の飲み物。
• フェンスピリド4mgDkgxut）を経口投与する。
• 粘液溶解剤（アンブロキソール、アセチルシステイン）。
• 年齢に応じた量の抗ヒスタミン剤。
• 気管支拡張剤（アミノフィリン錠）。
• 咳を刺激します。

II度（代償性狭窄）

• 経腸負荷（100～130 ml/kg）を考慮した輸液療法、ブドウ糖塩溶液（10％ブドウ糖溶液、0.9％塩化ナトリウム溶液）、ブドウ糖ノボカイン混合物（10％ブドウ糖溶液 + 0.25％ノボカイン溶液、1：1の比率、4～5 ml/kg）。
• 温かいアルカリ性の飲み物。
• 抗ヒスタミン剤：クロロピラミンを1日2mg/kg、2～3回に分けて筋肉内または静脈内に投与、クレマスチンを1日25mcg/kg、2回に分けて筋肉内または静脈内に投与。
• ホルモン療法：プレドニゾロン2～5mg/kgを6～8時間ごとに筋肉内または静脈内に投与、ヒドロコルチゾン10mg/kgを6～8時間ごとに筋肉内投与、インガコート（ベクロメタゾン、臭化イプラトロピウム）をネブライザーで投与。ホルモン療法の有効性は証明されていないことに注意する必要がある。
• 抗菌療法：アミノペニシリン、第 II 〜 III 世代セファロスポリンを筋肉内投与。
• 蒸気酸素テント内で 1.5 ～ 2 時間の休憩を挟みながら 6 ～ 8 時間滞在します。
• 経口および吸入用の粘液溶解薬
  • アンブロキソール（経口）
    • 2歳未満の子供は、1日2回2.5mlを服用してください。
    • 2～6歳 - 1日3回2.5ml
    • 6～12歳 - 1日2～3回5ml
    • 12歳以上 - 1日3回10ml
  • アセチルシステイン（経口）
    • 2歳まで - 1日2～3回50mg、
    • 2～6歳 - 100mgを1日4回
    • 6～14歳 - 1日2回200mg、
    • 14 歳以上 - 1 日 3 回 200 mg。
• 咳を刺激し、電気吸引を使用して喉頭から分泌物を除去します。

III度（非代償性狭窄）

• 入院または集中治療室への移送。
• 直接喉頭鏡検査の後に経鼻気管挿管を実施します。
• 呼吸不全が治まるまで蒸気酸素テント内に留まります。
• 治療の継続はグレード II 喉頭狭窄の治療に相当します。

IV度（窒息）

• 蘇生措置。