小児の急性喉頭炎（偽クループ

小児の急性喉頭炎（同義語：クループ、偽クループ、喉頭狭窄、狭窄性喉頭炎、声門下喉頭炎、急性閉塞性喉頭炎）は、喉頭が小さいために声門下腔に急速に広がり、6〜7歳未満の小児ではこの領域に緩い結合組織があり、そこで声門下喉頭炎の特徴である浮腫性浸潤プロセスが発生するため、炎症性浮腫プロセスの発生に好ましい条件が整うことが特徴です。

急性喉頭炎と喉頭気管炎は、喉頭と気管の粘膜の急性炎症です。

急性狭窄性喉頭炎は、喉頭の声門下領域の粘膜および粘膜下組織の炎症性浮腫を伴う喉頭炎であり、喉頭腔または喉頭と気管の狭窄を引き起こします。

このタイプの喉頭疾患は、喉頭の反射性痙攣を伴うことが多く、気道閉塞（喉頭狭窄）として現れます。その臨床像はジフテリアの呼吸不全と非常に類似しているため、この病名は「偽クループ」と呼ばれます。フランスの小児耳鼻咽喉科医ムロンジュ氏によると、小児の急性単純喉頭炎における呼吸不全の約85～90%は、声門下喉頭炎が原因です。1952年にロシアで猛威を振るったインフルエンザの大流行の際、VEオスタプコビッチ氏は、声門下喉頭炎の80%がインフルエンザ患者に発生したと報告しました。声門下喉頭炎は、2～3歳の小児に最も多く発症します。ルーマニアの耳鼻咽喉科医 N. コスティネスク氏によると、声門下喉頭炎は乳児で 21%、1 ～ 3 歳の子供で 52%、3 ～ 6 歳の子供で 18%、6 歳以上で 9% の症例で観察された。

小児の急性喉頭炎（偽クループ）：ICD 10コード

• J04 急性喉頭炎および気管炎。
• J04.0 急性喉頭炎。
• J04.4 急性喉頭気管炎。
• J05.0 急性閉塞性喉頭炎（クループ）。

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疫学

急性喉頭炎の発生率が最も高いのは、生後6ヶ月から2歳までの乳幼児です。この年齢では、急性呼吸器疾患を患う乳幼児の34%に認められます。

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小児の急性喉頭炎の原因

急性喉頭炎の病因は主にウイルスです。主な病因はパラインフルエンザウイルス（主に1型）で、次いでPCウイルス、インフルエンザウイルス（主にB型）、アデノウイルスが続きます。単純ヘルペスウイルスや麻疹ウイルスはそれほど一般的ではありません。細菌感染は急性喉頭炎の病因としてはあまり重要ではありませんが、一般的に重篤な病態を引き起こします。主な病原体はインフルエンザ菌（b型）ですが、ブドウ球菌、A群連鎖球菌、肺炎球菌も原因となることがあります。かつて、小児ジフテリア予防接種が義務化される以前は、主な病原体はジフテリア菌でしたが、現在ではまれとなっています。

声門下喉頭炎は、ほぼ例外なく寒い季節に発生し、ロシアでは10月から5月の間に多く見られます。急性鼻咽頭炎、アデノイド炎、インフルエンザ、麻疹の合併症として発生することが多く、水痘や百日咳などの合併症として発生することも稀です。ヤシ耳鼻咽喉科クリニック（ルーマニア）の統計によると、声門下喉頭炎の症例の64%はインフルエンザ、6%は麻疹によるものです。声門下喉頭炎は、滲出性素因、痙攣性麻痺、ビタミン欠乏症（くる病）、および人工栄養児に最も多く発生します。

病因は、インフルエンザウイルス、ブドウ球菌、連鎖球菌、肺炎球菌です。VEオスタプコビッチ（1982）によると、インフルエンザウイルスは一種の保護因子として機能し、毛細血管炎、滲出液の分泌、偽膜の形成を誘発することで、常在細菌叢の活性化と増殖の土壌を整えます。声門下喉頭炎の最も重篤な形態は、ブドウ球菌感染症の活性化によって観察され、ブドウ球菌感染症は最も多く、高い死亡率を伴う肺合併症を引き起こします（20世紀半ばには、肺炎を合併したブドウ球菌性声門下喉頭炎の死亡率は50%に達しました）。

急性喉頭炎の原因は何ですか?

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小児の急性喉頭炎の症状

急性喉頭炎は通常、急性上気道感染症の2～3日目に発症し、嗄声を特徴とします。急性喉頭炎は、大きな「犬吠様」の咳を伴います。肺では、伝導性の乾いた笛のようなラ音（ラ音）が聞こえ、主に吸入時に聞こえます。小児は興奮状態にあります。

急性狭窄性喉頭炎は、嗄声、耳鳴りのような「犬吠え」のような咳、そして騒々しい呼吸という3つの症状を特徴とします。喉頭喘鳴は、主に吸気性呼吸困難として現れます。さらに、主に吸入時に乾いた喘鳴が聞こえることもあります。子どもは顕著な不安と興奮を示します。発熱反応は、子どもの体の反応性と急性喉頭炎の原因物質によって異なります。したがって、パラインフルエンザやRSウイルスが原因の場合は体温反応は中程度ですが、インフルエンザが原因の場合は高温になります。日中は、吸気性呼吸困難と気道閉塞の重症度は、ほぼ完全に消失する場合もあれば、顕著な場合もありますが、常に夜間に最大限に現れます。

声門下喉頭炎の症状はほとんどの場合典型的であり、発症前の症状に疾患の兆候が見られなかったり、病歴から鼻炎やアデノイド炎の症状がすでに現れている小児に多く見られます。前述のように、声門下喉頭炎は偽クループの発作を特徴とします。偽クループとは、急性声門下喉頭炎の特殊な形態で、定期的に発生し、多かれ少なかれ速やかに消失する急性喉頭狭窄の症状を特徴とします。

主に2歳から7歳までの小児に発症し、突然の発症が特徴です。通常は夜間に発症しやすく、以前は健康だった小児や急性呼吸器感染症を患っている小児に多く見られます。夜間の発症は、横臥位になると声門下腔の腫脹が増大し、粘液を排出する条件が悪化するためと考えられています。また、夜間は副交感神経（迷走神経）の緊張が高まり、喉頭、気管、気管支を含む上気道の粘液腺の分泌活動が活発になることも知られています。

偽クループでは、子供は夜間に急速に悪化する窒息の兆候で目を覚まし、重度の呼吸困難を伴います。客観的には、吸気性呼吸困難の兆候（頸静脈窩と鎖骨上窩の陥凹、吸入時の肋間腔の陥没、唇と鼻唇三角のチアノーゼ、運動性落ち着きのなさ）が見られます。VGエルモラエフは、偽クループにのみ見られる呼吸症状として、呼気と吸入の間に時間間隔があることを説明しています。この症状は真性クループでは見られないことが特徴的です。真性クループでは、呼吸サイクルは間隔なく連続的に続き、吸入が始まります！呼気よりも早く、呼吸自体は騒々しく、喘鳴を伴います。偽クループの発作中は、声の響きが保たれており、これは声帯の損傷がないことを示しています。これはジフテリア性喉頭炎の特徴的な兆候ではありません。同時に、乾いた、嗄れた、犬吠のような咳が現れます。

咳は咳中枢の反射興奮の結果であり、喉頭および下気道における炎症産物（粘液、脱出した上皮、痂皮など）の蓄積を防ぎ、排出を促進する防御機構の反映として生じます。咳には、湿性咳嗽（有用な咳嗽）と非湿性咳嗽（有用でない咳嗽）の2種類があります。湿性咳嗽は、分泌物、炎症性滲出液、漏出液、および外部環境から気道に侵入した物質を伴う場合は抑制すべきではありません。それ以外の場合は非湿性咳嗽と呼ばれ、喉頭のさらなる刺激を引き起こすことがあります。

嗄れた咳と耳鳴りは、声門下喉頭炎のほぼ特徴的な症状です。これらの症状は数分から2～3時間続くことがあります。発作は粘性の痰の排出で終わります。子供は朝、正常な状態で目覚めます。発作は同じ夜または次の夜に再発する可能性があり、再発しない場合もあります。間接喉頭鏡検査が可能な場合は、正常に見える声帯の下に充血した浮腫状の隆起が見られます。喉頭痙攣の間、声帯は呼気時に閉じた状態またはほぼ閉じた状態にあり、吸気時にわずかに開きますが、呼吸スリットの幅は2 mmを超えません。直接喉頭鏡検査でも同様の像が見られます。

発作中の体温反応は発現せず、脈拍の速さとともに解離します。夜間に2～3回の発作が起こると、心筋に大きな負荷がかかり、虚脱につながる可能性があります。

起こりうる合併症の中で最も重篤なものは気管支肺炎と喉頭気管気管支炎であり、その場合の生命予後は極めて深刻です。

急性喉頭炎の症状

急性喉頭炎の分類

急性喉頭炎は、病因によってウイルス性と細菌性に、喉頭狭窄の段階によって代償性喉頭炎、亜代償性喉頭炎、非代償性喉頭炎、終末性喉頭炎に分類されます。さらに、経過の性質によって、単純性喉頭炎と複雑性喉頭炎、再発性喉頭炎と下行性喉頭炎に区別されます。下行性喉頭炎は、炎症過程が気管、気管支、細気管支の粘膜に広がるジフテリア性喉頭炎で発生します。

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小児の急性喉頭炎の診断

病気の診断は臨床データに基づいて行われ、狭窄性喉頭炎の場合は直接喉頭鏡検査のデータに基づいて行われます。

急性単純性喉頭炎の場合、臨床検査の必要はありません。

狭窄性喉頭炎の場合、血液の酸塩基バランスを測定し、末梢血分析を実施します。

• ステージ I では血液の酸塩基バランスに大きな変化はありません。
• ステージ II では、血液中の酸素分圧は中程度に低下しますが、二酸化炭素分圧は変化しません。
• ステージIIIでは、酸素分圧が低下し、二酸化炭素分圧が上昇し、呼吸性アシドーシスまたは混合性アシドーシスが認められます。酸素飽和度は低下します。
• 末期段階であるステージIVでは、顕著なアシドーシスが観察され、酸素飽和度が急激に低下します。

診断は、上記の臨床症状と直接喉頭鏡検査のデータに基づいて行われます。偽クループは、2～3歳児に発生する反射性喉頭痙攣とは区別されます。反射性喉頭痙攣は、より顕著ですが、期間は短く、炎症現象や犬吠様咳嗽を伴いませんが、全身のけいれんや痙攣性症状を伴う場合があります。一方、急性喉頭炎は、偽クループとは異なり、一時的に発声障害を呈する特徴があります。喉頭痙攣の発生における主な危険は、喉頭ジフテリアの見逃しです。したがって、閉塞性喉頭炎のすべての症例において、この感染症を除外する必要があります。偽クループは、ジフテリア性クループとは異なり、ジフテリア性の症状が徐々に強くなって完全な失声症に至るのと同様に、喉頭狭窄も徐々に強くなり、喉頭では特徴的なジフテリア性プラークが喉頭のあらゆる部分に広がっていくのが観察されます。

鑑別診断では、喉頭痙攣症候群として現れる可能性のあるさまざまな病的状態（先天性喘鳴、喉頭奇形、先天性梅毒の喉頭病変、重度腎症の神経中毒、巨舌症、退舌、先天性喉頭腫瘍、咽頭後膿瘍、喉頭乳頭腫症、縦隔腫瘍、リンパ節腫脹、胸腺肥大、喘息症候群、急性肺疾患）が子供に存在する可能性も考慮する必要があります。

急性喉頭炎の診断

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小児の急性喉頭炎の治療

急性喉頭炎の治療は、喉頭狭窄を予防し、狭窄が生じた場合は喉頭の開存性を回復することを目的としています。

急性喉頭炎の場合、乳児の不安が喉頭狭窄の悪化や悪化の一因となる可能性があるため、両親にはネガティブな感情を排除する環境を作る必要があることを説明する必要があります。患者がいる部屋では新鮮な空気に触れられるようにし、部屋の空気を加湿する必要があります。温かいアルカリ性飲料（牛乳と炭酸飲料：牛乳1杯につき炭酸飲料小さじ1/2杯、ボルジョミミネラルウォーター入り牛乳）を与えることも効果的です。

応急処置として、偽クループの発作は、他の敏感な神経要素を刺激することで軽減させることができます。例えば、GL・ナザロヴァ（1960）は、舌の付け根にヘラやティースプーンを当てることを推奨しています。この刺激によって咽頭反射が起こり、声門の痙攣が緩和されることが多いです。鼻をくすぐるだけでくしゃみ反射が誘発される場合もあります。

その他の方法としては、喉頭と胸部への温湿布、足湯、胸部と肩甲骨間部、ふくらはぎの筋肉へのマスタード湿布、背中へのカッピングなどがあります。再発を防ぐため、数晩は子供を起こして甘い飲み物、アルカリ性ミネラルウォーター、またはフルーツジュースを与えることを勧める医師もいます。前世紀には、吐根とアポモルフィンが去痰薬として経口投与され、年長児の重度の咳にはコデインとリベキシンが処方されていました。

鎮咳薬は、痰の絡む咳に用いられます。鎮咳薬は、末梢作用薬と中枢作用薬の2つのグループに分けられます。喉頭刺激（急性カタル性喉頭炎、声門下喉頭炎、偽クループなど）による咳には、シロップやロゼンジ（幼児には軟化効果のある専用の吸引スティック）の薬剤が使用されます。気管や下気道の刺激による咳には、水性薬剤エアロゾルの吸入や温熱療法が用いられます。モルヒネ類似化合物（コデイン、フォルコジン、ノスカピン、デキストロメトルファン、コデラック、コルドリンなど）や、麻薬とは構造が異なる物質（リベキシン、ツスプレックスなど）は、中枢作用鎮咳薬として用いられます。同時に、ジフェンヒドラミンなどの抗ヒスタミン薬（鎮静作用および胆汁溶解作用を持つH1受容体遮断薬）が処方されます。これは咳中枢の興奮性を抑制することで咳を抑え、末梢作用の他の鎮咳薬の効果を高めます。

喉頭浮腫の場合は、抗ヒスタミン薬（ジフェンヒドラミン、ジアゾリン、スプラスチン）、グルココルチコイド（デキサムスタゾン、デキサベン）、鎮痙薬および鎮静薬（塩化カルシウム、グルコン酸カルシウム、フェノバルビタールなど）が処方されます。年齢の高い小児には、喉頭スプレー（5%コカイン塩酸塩溶液を1:200に希釈し、3%エフェドリン塩酸塩溶液を混合したもの）と0.1%アドレナリン溶液の点滴が処方されます。発症後数日間は、声門下炎症を予防するために、ヒドロコルチゾン（ペニシリン500,000～1,000,000 IU + コルチゾン150～200 mgを1日1回）との混合薬として抗生物質が処方されます。

急性喉頭炎（偽クループ）はどのように治療しますか？

小児の急性喉頭炎の予後はどのようなものですか?

急性喉頭炎および喉頭気管炎の予後は良好です。狭窄性喉頭炎も、早期に治療を開始すれば予後は良好です。しかし、治療開始が遅れ、特に末期になると、致命的な結果に至る可能性があります。