小児および青年における結核の臨床型

結核感染は、小児の体内に侵入すると、全身のあらゆる臓器や器官系に影響を及ぼす可能性があります。結核菌は、髪の毛、爪、歯だけでなく、全身に侵入します。そのため、結核には様々な形態があります。小児期には主に一次性結核が発症します。年長児や青年期には、二次性結核が50%以上の症例で発生します。国際分類によると、結核は呼吸器結核、神経系結核、その他の臓器・器官系結核、粟粒結核に分類されます。

ICD-10 では、結核はコード A15 ～ A19 で指定されます。

免疫学における理論的および方法論的進歩により、研究者は結核の病態における免疫反応の全身的および局所的変化をかなり詳細に解明することが可能になった。結核の一次感染は免疫学的再構築を引き起こし、体はツベルクリンに感受性となり、ツベルクリンアレルギーを発症する。現在では、細胞性免疫の主要構成要素である遅延型過敏症が、結核における免疫機構の主因であることが認識されている。

結核の一次感染期は、結核に感染した瞬間から6～12か月続き、この期間に発症リスクが最も高くなります。通常、無症候性のアレルギー前期（MBTが子供の体内に入った瞬間からツベルクリン反応が陽性になるまでの期間、平均6～8週間）と、ツベルクリン反応の反転（陰性反応から陽性反応への移行）が区別されます。結核を理解する上で特に重要なのは、免疫生物学的変化の特殊性です。これは、細胞性免疫の弱体化を伴うツベルクリンに対する高い感受性を背景に、様々な臓器や器官系で非特異的なアレルギー性炎症プロセスが発生することを特徴とします。

結核感染初期は、結核病原体とマクロファージとの相互作用の初期段階です。この時期、MBTはリンパ行性および血行性経路を通じて急速に全身に広がり（潜伏感染）、特異的感作および特異的組織変化を引き起こします。特異的反応は様々な臓器の機能を阻害し、様々な臨床症状を引き起こし、しばしば診断を困難にします（結核マスク）。現在、結核感染初期は、ほとんどの小児においてほぼ無症状です。

マントー反応を2TEで系統的に設定することで、結核感染の初期段階を特定できます。マントー反応は、MBT感染直後にツベルクリン反応に対する感受性が変化する現象で、これを「ツベルクリン反応のターン」と呼びます。局所性結核が発現する前の中間期は結核中毒です。その後、一次性または二次性の結核が発症します。

思春期の解剖学的および生理学的特徴：

• 神経内分泌装置が再構築されている。
• 肺の節が激しく成長する。
• 代謝レベルとエネルギー消費レベルが変化する。
• 肺胞および肺胞間腔の弾性繊維が集中的に発達する。
• 臓器の解剖学的構造（機能部分の未完全な発達、結合構造の弱さ）と身体の機能的ニーズの増加との間に矛盾が生じる。
• 心理的な再構築が起こり、子供の人生のステレオタイプが崩れ、新しい社会的地位が形成され、多くの新しいつながりが生まれ、食生活が変わり、有害なもの（喫煙、アルコール、薬物中毒）を含む新しい習慣が身に付きます。

青年期における結核の特徴は、進行性の経過と変化性壊死反応への傾向です。肺組織の崩壊は比較的頻繁かつ急速に進行します（崩壊傾向は成人よりも顕著です）。成人に典型的な二次結核（浸潤性結核、巣状結核、海綿状結核）は、一次期の特徴（高い全身感作性）を維持しながら発症します。結核と接触する青年は、他の年齢の子供（幼児を除く）よりも2倍多く結核を発症します。診断の遅れ、治療の不備、「転機」の見逃し、「転機」期における予防治療の不足は、結核の慢性化につながります。

HIV感染児における結核

結核に罹患した小児におけるHIV感染の臨床経過と病気の予後は、HIV感染経路に関係している可能性が高い。子宮内発育中の早期感染は胎児死亡につながる可能性があり、これはHIV感染女性の自然流産、胎児欠陥、死産の割合が高いことからも明らかである。出産中の感染は、感染兆候の出現が遅れる可能性が高い。最後に、非経口感染は病気の進行を遅らせる。IA Popovaによると、感染巣におけるHIV感染小児の生存を決定する最も重要な要因は、感染時の年齢であった。病気の進行が急速なグループでは感染時の小児の年齢は1～11か月であり、進行が緩やかなグループでは18か月～11歳であった。

小児、特にHIV感染者の母親から感染した小児における結核およびHIV感染の臨床経過の主な特徴は、HIV誘発性脳障害に伴う精神運動発達の遅れであり、これは形態学的には脳構造の萎縮として現れます。小児ではリンパ性間質性肺炎およびリンパ節腫脹が特徴的であり、胸郭内リンパ節の結核との鑑別診断を困難にします。小児は成人とは異なり、中耳炎、副鼻腔炎、尿路感染症、肺炎などの二次的な細菌感染症に罹患することが多くなります。

結核の病理学的所見と経過は、年齢と発症時の免疫状態によって異なります。幼児では、結核は重症化し、播種性となり、中枢神経系への損傷を伴う汎発性化を起こしやすい傾向があります。結核病変の蔓延は、免疫系全体の状態だけでなく、抗結核免疫の欠如とも関連しています。これは、HIVに感染した母親から生まれた子どもは、18歳になるまでBCGワクチンの接種を受けていないためです。

HIV感染児における結核の早期発見を図るには、従来の結核検査方法にとらわれてはなりません。結核の免疫病態はHIV感染を背景として変化するため、結核菌に感染した小児では、標準ツベルクリン反応2回分（TE）に対して陰性となることが多く、結核の早期診断を困難にしています。

HIV に感染した子ども、特に結核を発症するリスクがある子どもにおける結核感染または発病の検出を改善するには、次のことが必要です。

• 子どもの健康の体系的な監視。
• 結核専門医による継続的な監視。
• 精製ツベルクリンPPD-L 2TEを用いたマントー試験を年2回実施する。
• 予防治療の適時実施（指示されている場合）
• 結核菌感染の検出に、より高い用量のツベルクリン（5 TE または 10 TE）を使用したマントー試験の使用、新しい診断方法の使用（ELISA 法による結核菌に対する抗体の測定）
• PCR法を用いた結核菌の遺伝物質の決定。
• 従来のX線断層撮影研究方法（胸部X線調査）に加えて、X線コンピューター断層撮影が行われます。

原発性結核

一次性結核複合体

一次性複合結核は様々な年齢層で検出されますが、最も多く見られるのは幼児です。現在、小児の感染が減少し、感染者が高齢層に移行していることを考えると、一次性複合結核は青年期にも検出されます。

一次性結核における炎症性変化は、ある程度、子供の年齢に依存します。一次期における広範な病変形成の傾向は、特に0～7歳の子供で顕著です。これは、この時期に肺組織の分化がまだ完了していないため、広いリンパ管間隙とリンパ管が豊富な疎性結合組織隔壁が維持され、炎症性変化の拡大に寄与するという事実によって説明されます。幼児における一次性結核複合体の臨床症状は、最も顕著に現れ、広範囲かつ複雑な形態を特徴とします。一次病変のサイズが小さく、病巣周囲の浸潤帯が存在しない、または十分に表現されていない場合、胸腔内リンパ節の変化は限られており、一次性複合体の臨床症状は消失し、症状もほとんどありません。場合によっては、一次性複合体は無症状で、石灰化という逆行性の発達段階で既に検出されます。原発性肺病巣の進行は様々です。壊死性変化よりも浸潤性変化が優位な小さな病巣は、完全に消失することもあります。また、病巣内に石灰沈着が起こり、いわゆるゴーン病巣を形成する場合もあります。しかし、このような病巣であっても、石灰の吸収と病巣の著しい縮小、場合によっては完全な消失に至ることもあります。

胸腔内リンパ節の結核

小児および青少年における原発性結核の臨床病型の中で、現在最も多くみられるのは胸腔内リンパ節結核であり、小児結核症例全体の75～80%を占めています。この臨床病型の頻度は、主に軽度の特異的変化の診断方法の改善により増加しています。

経過は、一方では特定の炎症の蔓延状況、他方では体の免疫反応の状態に依存します。また、プロセスの性質と結果は、病気の適時検出と結核抑制療法の適切さによっても決まります。BCGワクチン接種を受けていない、または効果がないワクチン接種を受けており、細菌との密接な接触があった幼児では、胸腔内リンパ節の結核は、初期過程が限定的であっても、急速に進行し、全身性に変化する可能性があります。ほとんどの場合、気管支リンパ節炎は順調に進行します。適切な結核抑制療法により、胸腔内リンパ節への損傷が限定された適切なプロセスが検出されると、通常、浸潤期から吸収期への段階的な移行を伴う前向きなダイナミクスが得られます。

胸腔内リンパ節の腫瘍性結核は、一般的に、より重篤な臨床経過を辿ります。この病型は幼児に多く見られ、より鮮明な臨床像を呈し、合併症の発症を伴うことも少なくありません。この病型は、「ウイルス性結核」を背景としたツベルクリンに対する過敏症を特徴とします。

胸腔内リンパ節の結核は、非結核性病変による縦隔および肺根部の病理学的変化と鑑別する必要があります。多くの場合、幼児は前縦隔の形成物に対する追加のX線検査を必要とする問題を抱えています。主な原因は胸腺です。胸部側面X線検査を行うことで、リンパ節の損傷を除外することができます。

二次結核

小児における二次性結核は、思春期（13～14歳）にあたる高学年期にのみ見られます。一次性結核の二次性結核は、青年期に典型的に見られます（広範囲にわたる肺病変を背景に、胸腔内リンパ節が結核に侵されます）。最も多くみられるのは、浸潤性肺結核と局所性肺結核です。

播種性肺結核

現在、血行性播種性結核は小児および青年にはほとんど発生しません。

播種性結核の発症には、一次感染期と、結核病巣の血流への侵入、そして同時に血管系の感作が先行します。この疾患の発症には、不利な影響（日照、栄養失調、発症中の併発感染症など）の影響による免疫力の低下が重要です。

幼児では、粟粒結核の形で発症することが多く、肺だけでなく他の臓器も侵されます。二次性結核の播種源は、肺、骨、腎臓、その他の臓器です。亜急性型は、年長児や青年期には非常にまれで、一次感染の弱毒化期に発生することが多いですが、二次性結核として肺外病巣を伴うこともあります。

集中的な治療が行われない場合、または治療が不十分な場合、青年期の疾患はほとんどの場合、着実に進行します。肺に散在する病巣は拡大・癒合し、新たな空洞が形成され、将来的には小葉性乾酪性肺炎を発症する可能性があります。青年期におけるこのような亜急性播種性の好ましくない経過は、体内のホルモン変化が起こり、結核感染に関連する免疫生物学的プロセスが不安定な状態となる過渡期にあることが原因と考えられます。

慢性播種性結核では、線維性海綿状結核の特徴を呈し、春から秋にかけて悪化し、予後は不良となります。

結核性胸膜炎

小児および青年においては、胸膜炎は胸腔内リンパ節の結核および原発性結核複合体の合併症として、また独立した疾患として発生する可能性がある。

臨床検査および放射線学的検査で結核の所見が明らかに認められる場合、胸膜炎は合併症とみなされます。変化が認められない場合、胸膜炎は独立した結核の一形態とみなされます。

乾性（線維性）胸膜炎と滲出性胸膜炎は区別されます。小児および青年期の乾性胸膜炎は、活動性肺結核の兆候である可能性があり、多くの場合、リンパ血行性感染の伝播の結果として、原発性または播種性肺結核が発症します。

滲出性胸膜炎の臨床所見および症状は、主にその局在によって決定されます。胸水は遊離型の場合もあれば、被包型の場合もあります。部位的には、頂端胸膜炎、肋骨部胸膜炎、葉間部胸膜炎、縦隔部胸膜炎、横隔膜部胸膜炎に区別されます。

小児における葉間胸膜炎は、胸腔内リンパ節結核の合併症として最も多くみられます。縦隔胸膜炎は、幼児における原発性結核複合体または気管支リンパ節炎の合併症として最も多くみられます。

小児および青年における肺外結核

小児の肺外結核は、原則として、リンパ行性または血行性の播種の兆候であり、その発生条件は、低品質のBCGワクチン接種またはその不在を背景にした感染の重篤性、不利な社会経済的要因、およびさまざまな併発疾患です。

過去15年間に新たに診断された小児結核の構造における肺外病型の症状の特徴を比較すると、国全体の疫学的状況の悪化にもかかわらず、肺外病型の総数は減少していることが示されています。小児の結核性髄膜炎と骨関節結核の発生率の減少が観察されています。逆に、泌尿生殖器系、末梢リンパ節、および眼の結核を患う小児の数は増加傾向にあります。肺型と肺外型の発生率に年齢による違いがないことが確立されています。幼児では、骨関節系と中枢神経系の病変が優勢であり、この年齢に特徴的なプロセスの一般化を示しています。他の小児では、末梢リンパ節と泌尿生殖器がより頻繁に影響を受けます。

末梢リンパ節の結核

小児の末梢リンパ節結核の臨床症状は成人の症状と同様です。

結核性髄膜炎

髄膜結核は主に5歳未満の乳幼児に発症します。結核菌に感染してから最初の数年間に発症することが多いです。

小さな子供の場合、親は食欲減退、眠気の増加、運動無力症などの初期症状に気付くことがあります。病気の最初の数日には、けいれん、意識障害、および脳神経機能不全、麻痺、または四肢麻痺の形で中枢神経系の損傷の局所症状が現れます。髄膜症状は軽度で、徐脈はありません。排便回数は1日に4〜5回に増加し、嘔吐（2〜4回）と相まって消化不良に似ています。皮下出血はなく、大泉門が緊張して膨らんでいます。水頭症が急速に発症します。乳児の結核性髄膜炎の臨床像が非常にぼやけて、体温の上昇、眠気の増加、運動無力症以外には何も気づかない場合があります。このような場合、泉門の膨らみと緊張が決定的に重要です。適切な時期に診断が行われない場合、病気は進行し、2週間、最長3週間で死に至ります。幼児の髄膜症状には、「吊り下げ症状」（Lesage）があります。これは、脇の下をつかまれた子供が両足をお腹まで引き上げ、曲げた姿勢を維持する症状です。また、「三脚座位」症状（子供がお尻の後ろで両手を支えながら座る独特の姿勢）も見られます。病気の第2期には、髄膜症状が出現し、悪化します。これは、脳神経（通常は第3対と第6対）の損傷の兆候です。

年長児の場合、結核性髄膜炎は成人と同じように発症します。

疾患の臨床症状は、内臓損傷の程度、加齢に伴う体の反応性、微生物の毒性、使用する薬剤に対する感受性、そして治療開始時期によって異なります。3歳未満の小児の予後は、年齢が高い小児よりも不良です。適切な時期（10日目まで）に長期にわたる複合治療を開始すれば、90%以上の症例で予後は良好です。

小児の脳結核腫はほとんどの場合非常に小さいままであり、頭蓋内圧の上昇を引き起こすことはありませんが、容積病変の兆候を伴う特徴的な局所症状を引き起こす可能性があります。

結核性髄膜炎は、発症7～10日目、炎症の滲出期までに診断する必要があります。この段階で診断できれば、完治が期待できます。

次の点を考慮することが重要です。

• 既往歴（結核患者との接触に関する情報）：
• ツベルクリン検査の性質、再ワクチン接種のタイミング（子供の状態が重篤な場合はツベルクリン検査が陰性になる可能性があることを考慮する）。
• 臨床症状（髄膜炎の発症および進行の性質、意識状態、髄膜症状の重症度）
• 胸部X線データ：活動性結核または過去の結核からの残存変化の検出（同時に、それらが存在しないからといって結核の病因を否定できるわけではない）。
• 腰椎穿刺と脳脊髄液の検査は、髄膜炎の病因を特定する上で決定的な瞬間です。
• 眼底検査：網膜に結核性結節が認められた場合、髄膜炎の病因が結核性であることは疑いありません。視神経乳頭の充血は頭蓋内圧亢進を反映しています。眼底に著明な充血がある場合、腰椎穿刺時に軸転が生じる可能性があることに留意する必要があります。この場合、マンドリンを針から抜かずに脳脊髄液を排出する必要があります。
• 脳脊髄液の細菌学的検査：結核菌の検出は髄膜炎の結核性に関する明白な証拠です。

髄膜結核の治療原則、薬剤の組み合わせ、投与期間は、小児の体重1kgあたりの1日投与量を計算する点を除けば、成人患者と同様です。イソニアジドの適切な投与量は、1日30mg/kgとします。小児の年齢が低いほど、投与量を増やす必要があります。1.5～2ヶ月間は厳重な安静が指示されます。3～4ヶ月後には、病棟内での移動が許可されます。

最初の 2 ～ 3 年間、回復期患者は専門の療養所で春と秋に 2 か月間の再発防止コースを受けます。

骨と関節の結核

小児および青年の骨格の結核性病変は、骨および関節の広範な破壊を特徴とし、適切な治療が行われない場合、早期に着実に進行する障害につながります。

小児の骨関節結核の診断は、2つの方向で並行して行われます。

• 結核感染の活動性および蔓延状況の判定
• 局所病変とその合併症の有病率を判定する。骨関節結核の小児における結核感染の活動性と有病率は、専門の抗結核施設で評価される。結核菌の感染の有無、呼吸器における結核の臨床病型、ツベルクリンに対する感受性の程度、その他の臓器病変の特定などを確認する。診断には、従来の基準が用いられる。
• 既往歴および疫学的情報 - 結核患者との接触、その期間、BCGワクチン接種および再接種、ワクチン接種後の反応の性質、ツベルクリン検査の動態に関する情報：
  • 胸部臓器のX線断層撮影またはCTスキャンデータ。
  • _{検査データ - 臨床血液検査（白血球絶対数および白血球式、ESR値）、尿、タンパク質グラム（α2および}γグロブリン含有量、C反応性タンパク質）：
  • ツベルクリン検査データ - 2 TE PPD-L によるマントー反応と詳細なツベルクリン診断。
  • 血清学的および免疫学的指標;
  • 痰、尿、膿瘍および瘻孔の病理学的内容物における結核菌および関連細菌叢の細菌学的検査の結果。

骨や関節の局所病変の診断は、臨床検査法と放射線学的検査法に基づいて行われます。患部の骨格部分の外観、膿瘍や瘻孔の有無、変形の程度、拘縮、臓器機能の制限の程度、神経症状が臨床的に評価されます。放射線学的評価の基本的な方法は、患部の骨格部分を2方向から撮影する標準的なX線撮影です。診断を明確にするために、X線断層撮影、CT、MRIといった特殊な技術が使用されます。これらの方法はそれぞれ、病変の局在や診断課題に応じて、適応症に応じて使用されます。膿瘍、瘻孔、過去の手術や生検の材料がある場合は、細菌学的、細胞学的、および/または組織学的検査が行われます。

結核性骨炎を患う小児の全身状態は通常は悪化しませんが、中毒の症状は複数の骨病巣がある場合、または活動性の胸腔内結核プロセスがある場合に検出されます。

小児における結核性関節炎の臨床症状の特徴としては、その多様性が挙げられます。一方では、急性非特異的炎症性病変に特徴的な顕著な臨床症状を伴う場合があり、他方では、病状が潜伏期に進行し、すでに発症した整形外科的合併症（位置異常や拘縮）の段階でのみ診断される場合があります。結核性関節炎の診断が遅れる原因として、疫学的状況や臨床的・放射線学的徴候の過小評価が挙げられます。幼児の場合、関節炎は通常、結核の蔓延による顕著な全身的変化を背景に発症しますが、青年期では、より一般的には全身の健康状態を背景に発症します。患者は、血行性骨髄炎、感染性アレルギー性または化膿性関節炎、一過性関節痛、ペルテス病などの診断で、プライマリヘルスケアネットワークにおいて長期にわたり経過観察されます。一見適切な治療を行ったにもかかわらず、広範囲の関節破壊が検出された場合に、特定の病変が疑われることがよくあります。

小児の結核性脊椎炎は、初期症状の過小評価に伴う診断の遅れが特徴です。残念ながら、病理学的疑いが生じる最初の訴えは、通常、脊椎の変形です。遡及的分析によると、幼児では、一般的な臨床症状がはるかに早く現れます。行動の変化、睡眠中の不安、食欲と運動量の低下、微熱などです。これらは通常、くる病または一般的な感染症の兆候と考えられます。病気の進行は、中毒症状の増加、神経障害の出現、そして脊椎変形の増加を特徴とし、通常、これが最初のX線検査の理由となります。学齢期の患者では、発症時に局所的な臨床症状が顕著です。具体的には、腰痛、疲労、姿勢や歩行の障害などが挙げられます。診察では、局所的な痛みと背筋の硬直、脊椎の中等度の変形が明らかになります。明らかな中毒症状や著しい変形がないにもかかわらず痛みがある場合、「脊椎骨軟骨症」という根拠のない診断を下す原因となります。X線検査は通常、腰痛の悪化、後弯の悪化、または神経疾患の出現により行われます。

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