新生児における持続性肺高血圧症

新生児遷延性肺高血圧症は、肺細動脈の収縮が持続または再発し、肺血流の著しい減少と右左シャントを引き起こす疾患です。症状と徴候には、頻呼吸、胸壁陥凹、そして酸素療法に反応しない著しいチアノーゼまたは酸素飽和度の低下などがあります。診断は、病歴、診察、胸部X線検査、および酸素投与への反応に基づいて行われます。治療には、アシドーシスを予防するための酸素療法、一酸化窒素、または薬物療法が無効な場合は体外式膜型人工肺（ECMO）などがあります。

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新生児遷延性肺高血圧症の原因は何ですか?

新生児遷延性肺高血圧症（PPHN）は、正期産児および過期産児に起こる肺血管障害です。最も一般的な原因は、周産期仮死または低酸素症（羊水の胎便混濁または気管内の胎便の既往を伴うことが多い）です。低酸素症は肺細動脈の重度の収縮の再発または持続を引き起こしますが、これは胎児では正常です。その他の原因には、胎児の肺血流を増加させ、母親のNSAIDsの使用によって引き起こされる可能性のある動脈管または卵円孔の早期閉鎖、血流を妨げる赤血球増多症、左肺が著しく形成不全であるためにほとんどの血液が右肺に向けられる先天性横隔膜ヘルニアなどがあります。新生児敗血症は、細菌性リン脂質がシクロオキシゲナーゼ経路を活性化することで血管収縮性プロスタグランジンを産生することに起因すると考えられています。原因が何であれ、肺動脈圧の上昇は、小肺動脈および細動脈の平滑筋の異常な発達と肥大、ならびに動脈管または卵円孔を介した血液の右左シャントを引き起こし、持続的な全身性低酸素血症につながります。

新生児持続性肺高血圧症の症状

症状と徴候には、頻呼吸、胸壁陥凹、そして酸素療法に反応しない著明なチアノーゼまたは酸素飽和度の低下などがあります。右左開存性胆管シャントを有する乳児では、右上腕動脈の酸素化が下行大動脈よりも高いため、チアノーゼの程度は様々であり、下肢の酸素飽和度は右上肢よりも約5%低くなります。

新生児持続性肺高血圧症の診断

正期産またはそれに近い時期に出生した乳児で、動脈性低酸素血症および／またはチアノーゼを呈し、特に一貫した病歴があり、100％酸素投与下で酸素飽和度の上昇が認められない場合は、本症を疑うべきである。診断はドップラー心エコー検査によって確定され、肺動脈圧の上昇を確認できると同時に先天性心疾患を除外することができる。胸部X線検査では、正常な肺野または原因に一致する異常所見（胎便吸引症候群、新生児肺炎、先天性横隔膜ヘルニア）が認められる場合がある。

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新生児持続性肺高血圧症の治療

酸素化指数（平均気道内圧（cm H2O）、吸入酸素分圧100/PaO2）が40を超えると、死亡率は50%を超えます。全死亡率は10%から80%の範囲で変動し、酸素化指数と直接関連し、原因にも左右されます。新生児遷延性肺高血圧症の患者の多く（約3分の1）は、発達遅滞、聴覚障害、および/または機能障害を経験します。これらの障害の発生率は、他の重篤な疾患と変わらない可能性があります。

強力な肺血管拡張薬である酸素療法は、病気の進行を防ぐため、直ちに開始されます。酸素はバッグアンドマスクまたは機械的人工呼吸器によって投与されます。肺胞の機械的伸展は血管拡張を促進します。FiO2は最初は1ですが、徐々に下げてPaを50～90mmHgに維持し、肺損傷を最小限に抑えます。PaO2が安定したら、FiO2を一度に2～3%ずつ下げ、その後吸気圧を下げることで、人工呼吸器からの離脱を試みることができます。PaO2を大幅に下げると肺動脈が再収縮する可能性があるため、変化は徐々に行う必要があります。高頻度振動換気は、気圧外傷を最小限に抑えながら肺を拡張して換気するため、無気肺および換気/灌流 (V/P) 不適合によって低酸素血症が悪化する可能性のある新生児持続性肺高血圧症の原因となる肺疾患のある小児に対して考慮する必要があります。

一酸化窒素は吸入すると血管の平滑筋を弛緩させ、肺細動脈を拡張させます。これにより肺への血流が増加し、患者の半数において酸素化が急速に改善します。初回投与量は20ppmで、その後、望ましい効果を維持するために必要な量まで減量されます。

体外膜型酸素化は、最大限の呼吸サポートにもかかわらず酸素化指数が 35 ～ 40 を超えると定義される重度の低酸素性呼吸不全の患者に使用できます。

水分、電解質、グルコース、カルシウム濃度を維持する必要があります。敗血症の可能性があるため、培養検査の結果が出るまで、小児は最適な温度環境下で過ごし、抗生物質を投与する必要があります。