咽頭異物：原因、症状、診断、治療

咽頭異物は、咽頭壁への影響により、擦過傷、粘膜の穿刺、咽頭深層の損傷を引き起こす可能性があるため、損傷因子として分類されます。異物は、発生の性質（外因性、内因性）、発生部位（鼻咽頭、中咽頭、喉頭咽頭）、発生状況（過失、故意、偶発性）によって分類されます。

病因と臨床像。咽頭は異物に対する主要な障壁であり、異物が呼吸管や食道に侵入するのを防ぎます。これは、異物の進入経路に存在する様々な解剖学的条件と反射によって促進されます。異物に対する主要な防御機構は、中咽頭または喉頭咽頭部における異物感覚に反応して生じる咽頭括約筋の反射性痙攣です。家庭内異物は、口蓋扁桃、中咽頭後壁、側隆起、口蓋弓間、喉頭蓋窩、舌扁桃、梨状窩に最も多く局在します。ほとんどの場合、これらは食物とともに口腔内に入った、または意図的に唇で挟まれた小さな骨や物体（釘、ピン、ネジなど）です。異物はしばしば取り外し可能な義歯となり、睡眠中に脱臼します。埋め込まれた鋭利な小さな異物は、嚥下、発話、さらには呼吸運動中に痛みや咽頭筋の痙攣を引き起こすため、大きな不快感を引き起こし、患者は正常な口腔栄養だけでなく睡眠も奪われます。口腔咽頭異物は通常、視認性が高く、容易に除去できます。薄い魚の骨の場合は状況がさらに悪く、検出がはるかに困難です。咽頭および喉頭咽頭の喉頭部異物も、特に舌根と喉頭蓋の間、披裂ひだの領域にある梨状洞の領域では、視認性が悪くなります。咽頭異物による痛みは、喉が空いているときに特に顕著になります。異物は耳や喉頭に広がり、喉の痛みや咳を引き起こすことがあります。異物が侵入した部位では、周囲の組織に炎症反応が起こり、扁桃周囲膿瘍となる場合があり、深く侵入した場合は咽頭後膿瘍となることもあります。鼻咽頭異物の発生はまれです。これらの異物は、抜歯時や鼻腔内の処置時、あるいは激しい咳で咽頭から異物が排出される際に発生するなど、様々な原因で発生します。鼻咽頭異物は、軟口蓋麻痺を伴って観察されることが多いです。

最も危険なのは、咽喉頭異物です。異物は激しい痛みを引き起こし、飲み込むことが不可能になります。また、咽頭異物は大量の流涎を引き起こすため、痛みのために唾液を飲み込むことができないと、唾液が口腔内の唇から漏れ出し、唇が浸軟して炎症を起こします。咽喉頭異物が大きいと、喉頭が圧迫され、外呼吸が妨げられます。特に危険なのは、肉などの弾性異物です。これは、下部収縮筋の痙攣により咽喉頭をしっかりと塞ぎ、空気が通るわずかな隙間（通常、固体に特徴的な隙間）も残しません。咽喉頭異物の肉異物で死亡した例は数多くあります。

咽頭異物の特別なカテゴリーは、生物（回虫、ヒル）です。前者（内因性）は腸管から逆行して侵入し、後者は池の水を飲んだ際に侵入します。内因性異物には、口蓋扁桃の石化も含まれます。これは、陰窩において、乾酪質の内容物のカルシウム塩が含浸することで発生します（肺門リンパ節における原発性肺結核の石化に類似）。また、扁桃内膿瘍の石灰化によっても発生します。

診断は、病歴、内視鏡検査、および（放射線不透過性異物の兆候がある場合）X線検査に基づいて確定されます。異物の位置が低い場合、特に異物が輪状軟骨の裏側にある場合は、直接下咽頭鏡検査が行われます。異物が見つからない場合は、局所の炎症反応（充血、浮腫、擦過傷）を参考にします。異物の探索がうまくいかない場合は、抗浮腫薬、鎮痛剤、鎮静剤、抗生物質が処方されます。異物は、食道（胃）の奥深くまで侵入する前に、咽頭粘膜に損傷を与え、痛みを引き起こすことがありますが、これらの感覚の強さは異物がある場合ほど顕著ではなく、唾液分泌なしでより自由に嚥下運動が行われます。胸骨部に不快感や痛みなどの訴えがある場合は、食道異物を疑い適切な処置を講じる必要があります。

異物の治療は、その除去によって行われます。耳鼻咽喉科異物の治療戦略に対するV・I・ヴォヤチェクの姿勢は興味深いもので、それは著者による以下の異物の位置づけの変種とその対処法の分類に反映されています。

• オプション1：異物へのアクセスは困難ですが、患者に直ちに危険をもたらすものではありません。このような異物の除去は、適切な状況下で専門医が後回しにして実施することができます。
• 選択肢2：異物へのアクセスが困難で、患者に一定の危険を及ぼす可能性があるものの、生命に危険を及ぼす可能性は低い。このような異物は、専門科でできるだけ早く除去する必要がある。
• オプション3：異物に容易にアクセスでき、患者に直ちに危険を及ぼすことはありません。このような異物は、特に急ぐ必要はなく、数時間以内に耳鼻咽喉科専門医が診療所または病院で除去します。
• オプション4：異物は容易にアクセスでき、患者に一定の危険を及ぼしますが、生命に関わるものではありません。このような異物は、特に急ぐ必要はなく、数時間以内に耳鼻咽喉科専門医が診療所または病院で除去します。

異物が生命に差し迫った危険（閉塞性窒息）を及ぼす場合、救急隊が到着する前に、現場に居合わせたスタッフが指を使って異物除去を試みます。除去は、被害者をうつ伏せにし、2本の指を口腔の側壁に沿って咽喉咽頭部に挿入し、異物を側壁から迂回させながら、指を異物の後ろから挿入して口腔内に掻き出します。異物除去後、必要に応じて人工呼吸器などの蘇生措置が行われます。

頸部および咽頭部の銃創異物の場合、これらの異物への非標準的なアプローチがしばしば用いられます。例えば、Yu.K. YanovとLN Glaznikov（1993）は、多くの場合、対側切開から異物にアプローチする方がより適切（より安全でアクセスしやすい）であると指摘しています。例えば、胸鎖乳突筋の後ろにある乳様突起の高さで頸部を前後方向に貫通した創傷異物は、VI Voyachekの分類によれば、到達困難異物に分類されます。体外アクセスによる除去は、顔面神経などの神経を損傷するリスクがあります。適切なX線検査を行い、異物の位置を特定した後、口腔から除去することができます。

頸部側面を貫通した銃創異物を除去するには、通常、創傷チャンネルを使用し、同時に創傷の外科的治療を行います。場合によっては、専用の外科用金属探知機を用いて創傷内の金属異物を検出したり、超音波スキャンを用いて異物を探したりすることもあります。上記の銃創異物が咽頭喉頭部に存在し、創傷チャンネルを使用できない場合は、横方向咽頭切開術のいずれかが行われます。

目視で確認できる異物は、鼻鉗子またはブルーニングス鉗子を使用して除去します。扁桃石は扁桃摘出術で除去します。最も困難なのは、咽頭の喉頭部から異物を除去することです。麻酔をかけてアトロピンを投与し唾液分泌を抑えた後、喉頭鏡と喉頭鉗子を使用して目視で異物を除去します。梨状窩や喉頭後腔にある届きにくい異物の場合は、直接喉頭鏡検査を行います。この検査は、喉頭痙攣を起こさないよう十分に深い局所麻酔下で慎重に行う必要があります。咽頭の喉頭部に挟まった義歯は、特にこの領域に浮腫があり自然に除去できない場合は、咽頭切開法のいずれかを使用して除去します。異物の位置に応じて、横断舌下または舌上または横断外側咽頭切開術が使用されます。

我々の見解では、最も外傷が少なく、咽頭の喉頭部への広範なアクセスを可能にするのは、横方向舌下咽頭切開術（1889年にロシアでNV・スクリフォソフスキーが初めて実施した）です。その手術手技は以下のとおりです。

舌骨下縁の高さで 8～10 cm の皮膚切開を行う。胸骨舌骨筋、肩甲舌骨筋、甲状舌骨筋を骨で直接切断し、次に甲状舌骨膜を切断する。舌骨を上方前方に引いて後面をつかみ、声門前腔を貫通する。脂肪組織と粘膜を剥離し、舌根と喉頭蓋の間で咽頭を貫通する。非銃創異物を見つけて除去した後、創傷を層ごとに縫合する。銃創異物を除去した後、銃創はドレナージを維持しながら外科的に治療し、咽頭切開時にできた創傷は薄いゴム製のドレーンを 1～2 日間留置した状態で層ごとに縫合する。広域スペクトルの抗生物質、充血除去薬、鎮静剤を同時に処方する。咽喉頭へのより広いアクセスが必要な場合は、甲状軟骨を下方に引っ張り、フックで創部を広げ、糸で縫合した喉頭蓋を引き出します。局所浸潤麻酔下での手術が不可能な場合は、気管切開を行い、気管内麻酔下で手術を行います。咽喉頭損傷により喉頭が損傷している場合は、患者が完全に治癒し、自然呼吸が正常化するまで気管切開を維持します。

鼻咽頭からの異物除去は、咽頭下部、喉頭、食道への偶発的な侵入を防ぐため、除去器具を用いて異物を確実に固定し、慎重に行う必要があります。この場合、患者は仰向けになり、頭を後ろに反らせた状態で、もう一方の手の人差し指で操作しながら、円弧状の鉗子を鼻咽頭に挿入します。

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