顔と首の皮膚の欠陥と変形：原因、症状、診断、治療

顔や首の皮膚の欠陥や変形は、先天性の場合もあれば、後天性（怪我や手術、リーシュマニア症、全身性エリテマトーデス、梅毒などのさまざまな病気の結果として）の場合もあります。

顔面の外傷後（火傷後を含む）および手術後の傷跡は、萎縮性、肥厚性、ケロイドに分類されます。

萎縮性瘢痕

萎縮性瘢痕は平坦で、瘢痕部分の皮膚は薄くなり、細いひだ状に集まり、下層組織と癒着していません。通常、瘢痕部分の皮膚は色素沈着が強く、周囲の注目を集めるため、患者は特に不安や憂鬱を感じます。

場合によっては、中心部や周辺の特定の領域にある萎縮性瘢痕に色素がなくなり、さらに目立つようになります。

肥厚性瘢痕

肥厚性瘢痕は、肥厚性瘢痕とケロイドに分けられます。肥厚性瘢痕は通常、皮膚表面から突出した筋状の瘢痕のように見えます。

これらのひもは、ひだ状の皮膚に覆われた細いローラー状のもので、その下には比較的柔らかく痛みのない結合組織が基底部として触知されます。このようなひもは、火傷、手術、天然痘の後に現れます。頬、鼻唇溝、口の周りに局在します。ケロイドに見られるような顕著な顔面変形を引き起こすことはありません。

ケロイド瘢痕

ケロイド瘢痕は肥厚性瘢痕の一種です。一部の研究者は（腫瘍学の観点から）ケロイドを皮膚線維腫の一種と正しく捉えています。これは、ケロイドが皮膚表面に対して平行または垂直に位置する長い皮下結合組織線維の顕著な肥大を特徴とし、これが瘢痕の細胞構造を形成するためです。

傷跡部分の表皮は正常な外観をしていますが、皮膚乳頭は平らになっているか、または存在しません。

乳頭下層は、正常な外観を持ちながらも互いにしっかりと圧迫されている結合組織繊維のネットワークで構成されています。

若いケロイドは、主要物質を背景に、正常な組織、多数の肥満細胞、線維芽細胞に成長する高密度のコラーゲン繊維から形成されます。

古いケロイドには基質と細胞が少なく、コラーゲン繊維が多く含まれています。

顔面や首の広い範囲に発生するケロイド瘢痕（特に火傷の瘢痕）は、患者に身体的および精神的な苦痛をもたらします。鼻翼の変形、唇やまぶたの突出、鼻腔閉鎖、頸部拘縮などを引き起こします。患者は瘢痕部に痒みや痛みを感じることが多く、潰瘍化することもあります。

個々の瘢痕線維の間に、変化のない皮膚で覆われた漏斗状の窪みが形成されることがあります。男性の場合、そこに毛が生えますが、切ったり剃ったりするのは困難です。毛が伸びるにつれて、瘢痕の上の表皮が傷つき、炎症を起こし、悪性腫瘍を発症することがあります。

リーシュマニア症後の傷跡

顔面のリーシュマニア後瘢痕は、平坦瘢痕、変形陥凹瘢痕、変形結節性瘢痕、および混合瘢痕に分けられます。

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頸部の瘢痕変形の分類

AGマモノフ（1967）による頸部瘢痕変形の局所的機能分類は、実用上間違いなく興味深いものです。この分類は、頸部前面および側面における皮膚欠損の範囲、ならびに頸部可動性障害の程度を明確に示しています。この分類では、皮膚欠損の方向として、垂直方向（顎から胸骨まで）と水平方向（頸部の襟状線に沿って）の2つの方向を考慮しています。

垂直方向：

• 1度。頭が通常の位置にあるときは皮膚に張力は発生しませんが、頭を後ろに動かすと、顔の下部の組織に個々の毛束と張力が発生します。頭の動きはわずかに制限されます。
• II度。正常な位置では、頭部はわずかに前傾し、顎の角度は滑らかになっています。頭部を正常な位置に戻すことは可能ですが、顔面下部の軟部組織が著しく伸張してしまいます。
• グレードIII：顎が胸に引き寄せられ、頭部の外転はわずか、または不可能です。下顔面の軟部組織は瘢痕によって変位し、緊張しています。

長期拘縮のある小児では、下顎の変形、突顎、開咬、下の前歯の開散、頸椎の変化（椎体の平坦化）がみられることがあります。

水平方向：

• 1度。1本または複数本の垂直の線が、側面の健康な皮膚に接しています。傷跡を無理に引っ張ることなく折り畳むことで、健康な皮膚の端を合わせることが可能です。傷跡の幅は、襟の中央の線に沿って5cmを超えません。
• II度。襟の中央線に沿った傷跡の幅は最大10cmです。傷跡の境界にある外側部分の皮膚の端を合わせることは不可能です。
• III度。頸部前面および側面の皮膚が瘢痕状に変化します。瘢痕の幅は10～20cm以上です。頸部後外側部から健康な皮膚が水平方向に前方に移動しても、その程度はわずかです。まれに、頸部の皮膚に円形の病変が生じることもあります。

頸部の瘢痕変形の形状、機能制限の程度、解剖学的障害を表すには、この分類に従って垂直方向と水平方向の皮膚損失の最も適切な指標を取り、それを分数（分子 - 顎を胸骨に近づける程度、分母 - 頸を囲む線に沿った瘢痕の幅）として指定する必要があります。

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傷跡治療

萎縮性瘢痕は次のように治療されます。

1. 瘢痕の切除、創縁の分離による可動化、そして盲縫合による縫合。この手術により、形のない萎縮性瘢痕は、術後、すっきりとした線状の瘢痕へと変化します。この方法は、切除後にまぶたや口唇の反転、鼻翼や口角の変形を引き起こすことなく創縁を癒合できる、面積の狭い瘢痕に適応します。
2. 傷跡の切除後に生じた傷跡の縁を動かして縫合しても閉じられない部分への自由皮膚移植。
3. バーまたは粗粒のカーボランダム石を用いた色素性瘢痕層の脱上皮化。この手術は、何らかの理由で除去とその後の健康な皮膚への再生が不可能な、大きく平坦な瘢痕に推奨されます。場合によっては、瘢痕の色素性領域に紅斑量の石英を投与することで脱上皮化が可能です。

傷跡が白っぽい場合は、10%硝酸銀溶液（または3～5%過マンガン酸カリウム溶液）を塗布するか、紫外線を照射することで「着色」することができます。その後、傷跡は黒くなり、目立たなくなります。顔や首によく見られる肥厚性瘢痕やケロイドの治療は、保存的治療、外科的治療、またはこれらを組み合わせた治療法があります。一次治癒創傷治癒部位に形成された傷跡では、二次治癒創傷治癒部位の傷跡よりも早期に、より多く弾性線維が現れます。ケロイド瘢痕では、受傷後3～5年経っても弾性線維は現れません。

研究データが示しているように、顔の傷跡が残る過程には、傷跡の組織化学構造の重大な乱れが伴います。若い傷跡（2～4か月）では酸性ムコ多糖類の含有量が多く見られますが、その後、その含有量は徐々に減少し、中性ムコ多糖類の量が増加します。

酸性ムコ多糖類は、毒素を中和し、微生物の拡散を防ぐ能力があるため、結合組織のバリア機能において重要な役割を果たします。酸性ムコ多糖類の減少は、明らかに瘢痕組織の感染抵抗力の低下につながります。したがって、瘢痕形成術を早期に実施することが適切であることは理解できます。

一方、古い傷跡における酸性ムコ多糖類の量の減少は、そのような場合に酵素製剤（リダーゼ、ロニダーゼ）を治療目的で使用すると効果が低いことを表しています。酵素製剤は、ご存知のとおり、酸性ムコ多糖類に特異的に作用し、主にヒアルロン酸に大きな変化を引き起こします。

したがって、ヒアルロニダーゼなどの酵素製剤は、6～8ヶ月以内の外傷性瘢痕の治療にのみ使用することをお勧めします。ケロイド瘢痕のX線治療にも同様に適用され、新鮮ケロイド（6～9ヶ月以内）のみが最も感受性が高くなります。

若年性瘢痕の治療に超音波療法（UZT）を用いることで、唇、頬、まぶた、そして頸部の拘縮の変形の可能性を低減できます。超音波は、コラーゲン繊維の束を個々の原線維に分解し、それらを結合組織の非晶質の接着物質から分離することで、瘢痕組織を溶解します。超音波治療では、顔面と頸部の瘢痕化した皮膚を複数の照射野（それぞれの照射野は150～180 cm²）に分割し^、 2つの照射野に同時に4分間照射します。

治療の効果を高めるために、超音波療法の前に、傷跡にヒドロコルチゾン軟膏（ヒドロコルチゾン乳剤 5.0 g、ワセリン 25.0 g、ラノリン 25.0 g を配合）を塗布します。

超音波療法は温熱療法や泥療法と併用可能です。小児の口唇形成術後の瘢痕癒着を治療する場合、瘢痕部に0.2 W/cm²の強度で2～3分間^の超音波照射を行うことが推奨されます。この治療は1日おきに12回行います（RIミハイロワ、SIゼルトワ、1976年）。

顔や首のケロイド火傷跡の軟化と軽減は、硫化水素水による洗浄によって促進されます。これは、患者の全身状態、傷跡の場所と状態に応じて、次の 3 つのモードのいずれかで実行できます。

• 低衝撃モード（水温38〜39℃、ジェット圧力1〜1.5気圧、処置時間8〜10分、コース-12〜14処置）。
• 中等度レジーム（温度 - 38〜39°C、圧力 1.5 atm、露出 - 10〜12 分、コース - 12〜15 手順）
• 集中モード（温度 - 39〜40°C、ジェット圧力 1.5〜2.0 atm、露出時間 12〜15 分、コース手順 15〜20 回）。

治療法に従って、マルチジェット洗浄チップまたはソフト洗浄ブラシを用いて処置を行います。これらの処置は、患者の療養所およびリゾート治療期間中に実施されます。

傷跡の手術を準備する際には、傷跡がどれくらいの期間存在していたか、身体の個々の特徴、線維素形成過程の性質を考慮する必要があります。

比較的最近（6～8ヶ月以内）に発生した顔面瘢痕変形に対する手術を計画している場合は、瘢痕を軟化させるためにリダゾ（ヒアルロニダーゼ）を用いた治療コースを受けることをお勧めします。リダゾセラピーは、瘢痕組織に酸性ムコ多糖類が多く含まれる、瘢痕形成後4～6ヶ月の間に特に効果的です。

酵素製剤を用いた手術のためのケロイド瘢痕の準備は次のように行われます。

• ロニダーゼ - 30 日間毎日、傷跡の部分にガーゼまたは綿を当てます。
• リダーゼ - 64 単位を（傷跡の下に）10 回注射し、1 ～ 2 日以上の休憩を挟みます（薬剤投与に対する反応によって異なります）。

顔や首の傷跡に対する真空療法は良好な結果をもたらします。わずか 2 ～ 3 回の処置で、患者は傷跡部分の不快な感覚 (痛み、緊張感) を感じなくなり、傷跡が柔らかくなり、傷跡の色が周囲の皮膚の色に近づきます。

瘢痕に対する真空療法では、手術介入の範囲が縮小し、瘢痕組織領域で手術が行われたにもかかわらず、術後治癒が一次治癒によって促進されます。これは、真空療法が顔面または首の瘢痕領域における栄養状態を改善するという事実によって説明されます。

「若い」術後ケロイドまたは火傷の傷跡がある場合は、手術の準備としてピロジェナルによる治療コースを実施できます（古い傷跡にはこの治療は適していません）。

ケロイド瘢痕の術前処置は、特に徹底的かつ持続的に行う必要があります。ピロジェナル（発熱剤）による治療で期待される結果が得られない場合は、X線療法を行います。その際、総線量は10,000 R（レントゲン）または2,600 tC/kg（ミリクーロン/キログラム）を超えないようにしてください。総線量8,000 R（2,064 tC/kg）の放射線照射でも治療効果が得られない場合は、治療を中止する必要があります。

照射量に応じて、一定の照射リズムを守ることが重要です。瘢痕が顔面上部にある場合は、最小照射回数（2～5回）で、総照射量4848 R（1250.7 mK/kg）で済みます。瘢痕が顔面中部にある場合は、総照射量を2175 Rから8490 R（516 mK/kgから2190 mK/kg）に増やし、顔面下部および頸部の場合は3250 Rから10540 R（839 mK/kgから2203 mK/kg）に増やします。

手術の内容は、傷跡の種類（通常の肥厚性またはケロイド）によって異なります。

実際、肥厚性瘢痕は次のいずれかの方法で除去されます。

• 傷跡を切除し、傷の端を近づける（傷跡が狭く動きやすい場合）。
• 瘢痕拡散術（AAリンバーグ法に基づき、1対以上の対向する三角形の皮膚弁を切除する）。瘢痕がまぶた、口角、鼻翼の変位を引き起こしている場合、または安静時には目立たないが、笑ったり、笑ったり、食事をしたりすると縦に折り畳まれた糸のように見える「隠れた」瘢痕がある場合に用いられる。ケロイド瘢痕は、健常組織内での切除、創縁の分離、皮下組織への腸線縫合（再発性ケロイドの形成に重要な役割を果たす可能性のある張力を軽減するため）、および皮膚への合成糸縫合によって除去される。このような手術は、瘢痕が小さく、切除後に形成された創傷が隣接組織を犠牲にして容易に除去できる場合に可能である。これが失敗した場合、皮膚の欠損部分は、自由に移植された皮膚フラップまたはフィラトフステム（後者は前面全体を覆う広範囲の傷跡に使用されます）で置き換えられます。

対向する三角形の皮弁の角度の大きさに応じて組織の成長を計算するための表（AA Limberg による）

角度寸法	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1.45	1.47	1.50
45°	1.34	1.47	1.59	1.67	1.73
60°	1.42	1.59	1.73	1.85	1.93
75°	1.47	1.67	1.87	1.99	2.10
90°	1.50	1.73	1.93	2.10	2.24

自由に移植された皮膚移植片はジストロフィーおよび壊死性変化の影響を受けやすく、フィラトフ幹ではその動きの結果として血液およびリンパの循環が妨げられるため、移植片の生着に好ましい微気候を作り出すために、移植片および移植部位を酸素で飽和させることが推奨されます（酸素は組織内の酸化プロセスの増加につながります）。

傷跡治療の合併症

手術後数日間は、移植片の化膿や拒絶反応、あるいは化膿の兆候を伴わない壊死が起こる可能性があります。化膿の原因としては、手術中の無菌・消毒の遵守が不十分であった場合や、瘢痕内に潜伏感染が生じたことが考えられます。したがって、化膿の予防には、手術前に患者に対して局所および全身（抵抗力を高める）の綿密な準備を行う必要があります。

移植片壊死は以下のような原因によって引き起こされる可能性があります。

• 非常に広範囲かつ深い傷跡に対して、不当に局所形成外科手術を行うこと（傷跡を切除すると、自由移植された皮弁で閉じなければならない重大な欠損が形成される）。
• 移植中の皮弁の外傷、受容床の不適切な準備、その他の技術的エラー。

古い（1年以上経過した）ケロイドを切除し、若い瘢痕にしてから、バッキー線（若い組織の形成成分に生物学的にネガティブな影響を与える）を照射することがあります。照射は1.5～2ヶ月の間隔をあけて1～8回行います（1回あたり10～15グレイ）。最初の照射は抜糸当日に行います。この方法は小さなケロイド瘢痕には効果的ですが、必ずしもケロイドの再発を予防できるわけではありません。

首領域の瘢痕組織および集塊を除去する方法の選択は、皮膚病変の範囲と深さ、下層組織、筋肉、および首の可動性制限の程度によって異なります。

頸部における対三角形皮弁を用いた手術を計画する際には、まず瘢痕方向の短縮量を決定する必要があります。これは、同年齢の健康な人と病人の顎から胸骨までの距離の差に相当します。この量だけ瘢痕方向の延長を得る必要があります。これらのデータと表9に基づき、必要な延長が得られる対三角形皮弁の形状、切開長、および角度の大きさを選択する必要があります。

頸部の縦方向の短縮がない場合は、細い横方向の傷跡を切除し、創縁を縫合して閉鎖します。幅の広い傷跡を切除した後に生じた広範囲の創傷の場合は、創縁部付近にさらに切開を加えることで、移植可能な皮膚の供給量を増やすことができます。このような移植により、体の遠隔部位からの皮膚移植の必要性が軽減されます。

顔面および頸部の長期にわたる広範囲の熱傷瘢痕が胸部前面まで広がり（顎の急激な変形およびその他の変化を伴う）、一部の患者では、既存の広く使用されている軟部組織の局所形成治療法を必ずしもうまく適用できるとは限りません。このような場合、有柄皮弁を使用することができます。AA Kolmakova、SA Nersesyants、GS Skult（1988）は、顎顔面領域の再建手術で広背筋を含む皮弁を使用した経験があり、顔面、頸部、胸部前面の広範囲にわたる長期にわたる熱傷後ケロイド瘢痕があり、顎の急激な変形および顎の胸への接近を伴う患者にこの方法を使用して良好な結果が得られたことを報告しています。

さらに、大きな皮膚筋皮弁の自由移植も可能になりました（交差した血液供給源の端を移植血管と縫合する顕微手術法を使用）。

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傷跡治療の結果

移植と術後ケアのすべての規則が守られていれば、美容面でも機能面でも治療は良好な結果をもたらします。

この章の結論として、フィラトフ ステムのより広範な使用、その改良、および広範囲の顔面欠損に対する自由皮膚移植の問題は、FM ヒトロフ (1984 年) と NM アレクサンドロフ (1985 年) の著作で詳細に取り上げられていることに留意する必要があります。