腰神経叢とその分枝の病変による症状

腰神経叢（複数形：lumbalis）は、3つの上部腰神経の前枝、ならびにTVIIおよびLIV脊髄神経の線維の一部から形成されます。腰椎の横突起の前、腰方形筋の前面、および大腰筋の厚みに位置します。この神経叢からは、腸骨下腹神経、腸骨鼠径神経、大腿生殖神経、大腿外側皮神経、閉鎖神経、および大腿神経が順に分岐します。2つまたは3つの接続枝を介して、腰神経叢は交感神経幹の骨盤部と吻合します。腰神経叢の一部である運動線維は、腹壁および骨盤帯の筋肉を神経支配します。これらの筋肉は、脊柱を屈曲・傾斜させ、股関節で下肢を屈曲・伸展させ、下肢を外転・内転・回旋させ、膝関節で下肢を伸展させます。この神経叢の感覚線維は、下腹部の皮膚、大腿部の前面、内側、外側、陰嚢、そして臀部の上部外側部を神経支配します。

腰神経叢は広範囲に及ぶため、完全に損傷を受けることは比較的稀です。鋭利物による筋肉損傷、骨片（脊椎骨折および骨盤骨折）、血腫による圧迫、周囲組織の腫瘍、妊娠子宮、後腹膜腔の炎症（腰筋炎、蜂窩織炎、膿瘍）、卵巣や虫垂炎などの炎症による浸潤などによって、この損傷が観察されることがあります。神経叢全体、あるいはその一部が片側のみ損傷を受ける場合の方が一般的です。

腰部神経叢炎の症状は、下腹部、腰部、骨盤骨の神経支配領域の痛み（神経痛性神経叢炎）を特徴とします。あらゆる種類の感覚が低下します（骨盤帯と大腿部の皮膚の知覚鈍麻または麻痺）。

痛みは、脊椎の外側部の前腹壁を通して深く触診すると、下部肋骨と腸骨稜の間の四角形の空間の領域（腰椎の四角筋が位置し、付着している）に認められます。患者が仰向けに寝た状態で、伸ばした下肢を上方に挙上すると、また腰椎を側方に曲げると、痛みが増します。麻痺型の腰椎叢炎では、骨盤帯と大腿部の筋肉の筋力低下、低血圧、および萎縮がみられます。膝反射は低下または消失します。腰椎、股関節、膝関節の動きが障害されます。

局所的な鑑別診断は、それを形成する脊髄神経の多重病変（ギラン・バレー・ストロール型の感染性アレルギー性多発性神経根炎の初期段階では、硬膜外炎を伴う）および馬の尾の上部の圧迫とともに行う必要があります。

腸骨下腹神経（n. iliohypogastricuras）は、脊髄THII神経根とLI神経根の線維によって形成される。腰神経叢から大腰筋の外側縁下方から出て、腰方形筋の前面（腎臓下極の後ろ）に沿って斜め下方外側に向う。腸骨稜の上方では、腹横筋を貫通し、腸骨稜に沿ってその上方で腹横筋と内腹斜筋の間に位置する。

腸骨下腹神経は、鼠径靭帯（腓腹靭帯）に達すると、腹部の内腹斜筋の厚みを通り、外腹斜筋の腱膜の下、鼠径靭帯に沿ってその上方に位置し、腹直筋の外側縁に近づき、下腹領域の皮膚で枝分かれします。途中で、この神経は腸骨鼠径神経と吻合し、そこから3つの枝が分岐します。運動枝（腹壁の筋肉の下部に向けられる）と2つの感覚枝（外側皮枝と前皮枝）です。外側皮枝は腸骨稜の中央より上方で分岐し、斜筋を貫通して中殿筋と大腿筋膜を緊張させる筋肉の上の皮膚に達します。前皮枝は末端であり、鼠径管の外輪の上で直筋鞘の前壁を貫通し、鼠径管の外開口部の上方および内側の皮膚で終わる。

この神経は、腹部および骨盤内臓器の手術、あるいはヘルニア切開術の際に影響を受けることが多い。術後には持続的な痛みが生じ、歩行や前屈みになると痛みが増す。痛みは下腹部の鼠径靭帯上部に限局し、時には大腿骨大転子部に現れることもある。鼠径管外輪上縁および大腿骨大転子部を触診すると、痛みの増強と知覚異常が認められる。知覚低下は中殿筋上部および鼠径部に限局する。

腸骨鼠径神経（n. ilioinguinalis）は、LI（場合によってはLII）脊髄根の前枝から形成され、腸骨下腹神経と平行に下方に位置します。腹腔内では、神経は大腰筋の下を通過し、その外側を貫通または屈曲し、筋膜下の腰方形筋の前面に沿って進みます。上前腸骨棘の内側は神経が圧迫される可能性のある部位です。このレベルで神経はまず腹横筋またはその腱膜を貫通し、次に約90°の角度で内腹斜筋を貫通し、再びほぼ直角に進路を変えて内腹斜筋と外腹斜筋の間の隙間に向かうためです。腸骨鼠径神経からは、横腹筋と内腹斜筋の最下部まで運動枝が伸びています。終末感覚枝は、外腹斜筋またはその腱膜を上前腸骨棘のすぐ腹尾側で貫通し、鼠径管内へと続く。その枝は恥骨上部の皮膚、男性では陰茎根部上部と陰嚢近位部、女性では大陰唇上部の皮膚を支配する。感覚枝は大腿部前内側面上部の狭い領域も支配するが、この領域は生殖大腿神経と重複することがある。また、感覚回帰枝があり、これは鼠径靭帯上部から腸骨稜までの狭い皮膚帯を支配する。

腸骨鼠径神経への非外傷性損傷は通常、神経が腹部の横筋と内腹斜筋を通過し、これらの筋肉の接触端のレベルでジグザグに方向を変える前上腸骨棘の近くで発生します。ここで、例えば歩行中などの一定または周期的な筋肉緊張時に、筋肉または線維性バンドの端が圧縮されて神経を圧迫すると、神経は機械的刺激を受ける可能性があります。圧迫性虚血性神経障害は、トンネル症候群の種類に応じて発生します。さらに、腸骨鼠径神経は外科的介入中に損傷を受けることが多く、最も頻繁に見られるのはヘルニア切開、虫垂切除、腎摘出後です。ヘルニア切開後の腸骨鼠径神経の神経痛は、腹部の内腹斜筋の領域で神経が絹縫合糸で締め付けられた場合に発生する可能性があります。バッシーニ手術後、腱膜によって神経が圧迫される場合もありますし、手術後数か月または数年経ってから、内腹斜筋と外腹斜筋の間に瘢痕組織が形成されることで神経が圧迫される場合もあります。

腸骨鼠径神経障害の臨床症状は、感覚線維と運動線維の損傷の2つのグループに分けられます。感覚線維の損傷は診断的価値が最も高く、鼠径部に疼痛と知覚異常がみられます。また、疼痛感覚が大腿部前内側上部や腰部に広がることもあります。

特徴的なのは、神経圧迫の典型的な部位、つまり上前腸骨棘のわずかに上、内側に1～1.5cmの部位における触診痛です。腸骨鼠径神経が損傷している場合、この部位の指圧迫は、通常、痛みを伴う感覚を引き起こしたり、増強したりします。鼠径管の外開口部の領域を触診すると痛みを伴います。ただし、この症状は病理学的特徴ではありません。この部位の触診痛は、大腿生殖神経が損傷している場合にも認められます。さらに、圧迫症候群では、圧迫レベルから始まる神経幹の遠位部全体で、機械的刺激に対する興奮性が高まります。

したがって、神経投射部を指で圧迫または探針で調べる場合、疼痛誘発の上部レベルのみが圧迫部位に相当します。感受性の高い障害ゾーンには、鼠径靭帯に沿った領域、恥骨領域の半分、陰嚢または大陰唇の上部 3 分の 2、および大腿部の前内側表面の上部が含まれます。歩行時に、体幹が前傾し、患側の大腿部がわずかに屈曲および内旋する特徴的な鎮痛姿勢がみられることがあります。患者が仰向けに寝ているときにも、大腿部の同様の鎮痛固定が認められます。下肢を腹部に引き寄せ、横向きの姿勢を強制的に取る患者もいます。このような単神経障害の患者は、股関節の伸展、内旋、および外転が制限されます。仰向けの姿勢から起き上がろうとすると同時に体幹を回転させると、神経に沿った痛みが増大します。患側の下腹部の筋肉の緊張が低下または亢進する可能性があります。腸骨鼠径神経は内腹斜筋と横腹筋の一部のみを支配するため、この神経障害におけるこれらの筋力低下は臨床検査法では検出が困難ですが、筋電図検査では検出可能です。安静時には、患側に細動や線維束性収縮の電位が認められます。最大張力（腹部の引き込み）時には、干渉筋電図の振動振幅が正常時と比較して大幅に減少します。さらに、患側の電位振幅は健側に比べて1.5～2倍低くなります。精巣挙筋反射が低下することもあります。

腸骨鼠径神経の損傷は、陰嚢または大陰唇を神経支配するため、生殖大腿神経の病変との鑑別は容易ではありません。前者の場合、指による圧迫による疼痛刺激の誘発部位は上腸骨前棘付近ですが、後者の場合、鼠径管の内開口部付近です。また、脱出の感受性部位も異なります。生殖大腿神経の損傷の場合、鼠径靭帯に沿った皮膚知覚低下領域は認められません。

大腿生殖神経（n. genitofemoralis）は、L1脊髄神経とLIII脊髄神経の線維から形成されます。大腰筋の厚みを斜めに通過し、その内縁を貫通した後、大腰筋の前面に沿って進みます。このレベルでは、神経は尿管の背後に位置し、鼠径部へと伸びます。大腿生殖神経は1本、2本、または3本の神経幹から構成されますが、ほとんどの場合、大腰筋の表面（まれに厚みのある部分）でLIII脊髄神経小体の突出部付近で、大腿神経枝と生殖神経枝の2つの枝に分岐します。

大腿神経の枝は、外腸骨血管の外側後方に位置します。その走行は、まず腸骨筋膜の後方、次に腸骨筋膜の前方を通り、鼠径靭帯下の血管腔を通過し、大腿動脈の外側前方に位置します。その後、篩骨板の皮下開口部付近の大腿広筋膜を貫通し、この部位の皮膚に神経を供給します。その他の枝は、大腿三角の上部の皮膚を支配します。これらの枝は、大腿神経の前皮枝および腸骨鼠径神経の枝と結合することがあります。

神経の生殖枝は、大腿枝の内側にある大腰筋の前面に位置します。最初は腸骨血管の外側に位置し、次に外腸骨動脈の下端を横切り、深鼠径輪を通って鼠径管に入ります。鼠径管には、生殖枝とともに、男性では精索、女性では子宮円靭帯が存在します。男性の生殖枝は浅鼠径輪を通って鼠径管を離れ、さらに陰嚢を持ち上げる筋肉、陰嚢上部の皮膚、精巣膜、大腿部内面の皮膚に進みます。女性では、この枝は子宮円靭帯、鼠径管浅輪の皮膚、および大陰唇を支配します。この神経はさまざまなレベルで影響を受ける可能性があります。大腰筋レベルでの神経幹またはその両枝の癒着による圧迫に加え、大腿枝と生殖枝が選択的に損傷を受ける場合もあります。大腿枝の圧迫は鼠径靭帯下の血管腔を通過する際に発生し、生殖枝の圧迫は鼠径管を通過する際に発生します。

大腿生殖神経障害の最も一般的な症状は、鼠径部の痛みです。通常は内腿上部に放散し、時には下腹部にも広がります。痛みは持続的で、臥位でも感じられますが、立ったり歩いたりすると痛みが増します。大腿生殖神経障害の初期段階では、知覚異常のみが認められる場合があり、後になって痛みが加わります。

生殖大腿神経の神経障害を診断する際には、痛みと知覚異常の局在、および内鼠径輪の触診時の圧痛を考慮する必要があります。この場合、痛みは大腿部の内面上部に放散します。四肢を股関節過伸展させた際に痛みが増強または出現するのが典型的です。知覚鈍麻は、この神経の神経支配領域と一致します。

大腿外側皮神経（n. cutaneus femoris lateralis）は、ほとんどの場合、脊髄神経根LIIおよびLIIIから形成されますが、LIおよびLIIから形成される変異体もあります。この神経は、大腰筋の下にある腰神経叢から始まり、その外縁を貫通して斜め下方外側に進み、腸骨窩を通過して上前腸骨棘に達します。このレベルでは、鼠径靭帯の後ろ、またはこの靭帯の外側部分の2つの葉によって形成される管内にあります。腸骨窩では、神経は後腹膜に位置します。ここで、神経は腸骨筋を覆う筋膜の下の腸骨筋と、腸腰動脈の腸骨枝を横切ります。後腹膜的に、この神経の前方には盲腸、虫垂、上行結腸があり、S状結腸は左側にあります。鼠径靭帯を通過した後、神経はほとんどの場合縫工筋の表面に位置し、そこで2つの枝に分岐します（上前腸骨棘の約5cm下）。前枝は下方に進み、大腿部の広い筋膜の管内を通過します。上前腸骨棘の約10cm下で筋膜を貫通し、再び大腿部の前外側および外側表面に向かう外枝と内枝に分岐します。外側大腿皮神経の後枝は後方に曲がり、皮下に位置し、大転子の上部大腿部外側表面に沿って皮膚に達して神経支配する枝に分岐します。

この神経の損傷は比較的よく見られます。1895年には既に、その損傷を説明するために、感染毒性説（ベルンハルト説）と圧迫説（V・K・ロス説）という2つの主要な説が提唱されていました。神経が通過する部位には、圧迫や張力による損傷のリスクを高める可能性のある解剖学的特徴がいくつか特定されています。

1. 神経は鼠径靭帯の下を通って骨盤腔から出る際に、鋭角に曲がって腸骨筋膜を貫通します。この部位では、体が前傾した際に股関節において下肢筋膜の鋭い縁に圧迫され、摩擦を受ける可能性があります。
2. 神経の圧迫と摩擦は、神経が前上腸骨棘と鼠径靭帯の付着部の間の領域を通過して角度をつけて曲がる場所で発生する可能性があります。
3. 鼠径靭帯の外側部分は分岐していることが多く、神経の通路を形成し、このレベルで神経が圧迫されることがあります。
4. 神経は縫工筋腱付近の上腸骨棘領域の凹凸のある骨表面近くを走行することがあります。
5. 神経は縫工筋の繊維の間を通過して圧迫される可能性があり、その部分では主に腱組織で構成されています。
6. 神経は、腸骨前棘のすぐ後ろで腸骨稜を横切ることがあります。この部分では、腸骨稜の縁に圧迫され、股関節の動きや体幹の前屈時に摩擦を受けることがあります。
7. 神経は、大腿部の広い筋膜によって形成されたトンネル内で圧迫され、このトンネルから出る部分の筋膜の端との摩擦を受ける可能性があります。

鼠径靭帯レベルでの神経圧迫が、損傷の最も一般的な原因です。まれに、後腹膜血腫、腫瘍、妊娠、炎症性疾患、腹腔内手術などにより、腰筋または腸骨筋レベルで神経圧迫が起こることもあります。

妊婦の場合、神経圧迫は腹部ではなく、鼠径靭帯レベルで発生します。妊娠中は、腰椎前弯、骨盤傾斜角、股関節伸展が増加します。これにより鼠径靭帯が緊張し、靭帯の重複部を通過する神経が圧迫されます。

この神経は、糖尿病、腸チフス、マラリア、帯状疱疹、ビタミン欠乏症などの影響を受けます。きついベルト、コルセット、またはきつい下着の着用も、この神経障害の発症につながる可能性があります。

大腿外側皮神経損傷の臨床像では、大腿部前外側表面に沿ったしびれ、ゾクゾクするような感覚、灼熱感、冷感などの知覚異常が最もよく見られます。かゆみや耐え難い痛みは比較的稀で、これらは時に原因不明の場合もあります。この疾患は知覚異常性メルルジア（ロート・ベルンハルト病）と呼ばれます。症例の68%に皮膚の知覚低下または感覚麻痺が認められます。

知覚異常性メラルジアでは、触覚感覚の障害が、痛みや温度感覚の障害よりも重度です。また、あらゆる種類の感覚が完全に失われることもあります。例えば、立毛反射が消失し、皮膚の菲薄化や多汗症といった栄養障害が生じることもあります。

この病気はどの年齢でも発症する可能性がありますが、最も多く発症するのは中年層です。男性は女性の3倍の頻度で発症します。また、家族歴のある患者もいます。

長時間の立ち仕事や歩行、また足を伸ばして仰向けに寝ることを余儀なくされたときに起こる、大腿部の前外側表面に沿った知覚異常と疼痛の典型的な発作から、この病気を想定できます。診断は、上前腸骨棘近くの鼠径靭帯の外側部分を指で圧迫したときに下肢に知覚異常と疼痛が発生することで確認されます。神経圧迫のレベルで局所麻酔薬（0.5％ノボカイン溶液5〜10 ml）を導入すると、痛みの感覚がなくなり、診断が確定します。鑑別診断は、通常運動機能低下を伴う脊髄根LII-LIIIの損傷によって行われます。股関節症では、大腿部の外表面の上部に局在不明の痛みが発生することがありますが、典型的な痛みの感覚や知覚鈍麻はありません。

閉鎖神経（n.obturatorius）は、主にLII-LIV（場合によってはLI-LV）脊髄神経の前枝から派生した神経で、大腰筋の後ろまたは内部に位置しています。次に、この筋肉の内側縁の下から出て腸骨筋膜を貫通し、仙腸関節の高さで下降し、骨盤の側壁に沿って下降し、閉鎖血管とともに閉鎖管に入ります。これは骨線維性のトンネルで、その天井は恥骨の閉鎖溝、底は閉鎖筋によって形成され、閉鎖膜によって神経から分離されています。閉鎖膜の線維性の非弾性縁は、神経の走行に沿って最も脆弱な場所です。閉鎖管を通って、神経は骨盤腔から大腿部まで通過します。管の上では、閉鎖神経から筋枝が分岐しています。神経は管を通過し、下肢を回旋させる外閉鎖筋へと分岐します。閉鎖筋管またはその下で、神経は前枝と後枝に分岐します。

前枝は、細く不規則な恥骨筋である長内転筋と短内転筋を支配します。これらの長内転筋と短内転筋は、大腿部を内転、屈曲、そして外旋させます。これらの筋力を評価するには、以下の検査が用いられます。

1. 被験者は仰向けに寝て下肢を伸ばし、下肢を一緒に動かすように指示され、検査者は下肢を広げようとします。
2. 被験者は横向きに寝た状態で、上側の下肢を持ち上げ、もう一方の下肢をその下肢に近づけるように指示されます。検者は持ち上げた下肢を支え、持ち上げられたもう一方の下肢の動きに抵抗します。

細い筋肉（大腿薄筋）は大腿部を内転させ、膝関節で脚を曲げ、内側に回転させます。

スピッツの動作を判定するテスト: 被験者は仰向けに寝て、膝関節で下肢を曲げ、内側に回し、大腿部を内転させるように指示されます。検査者は収縮した筋肉を触診します。

筋肉枝が離れると、大腿部の上部 3 分の 1 にある前枝だけが敏感になり、大腿部の内側の皮膚に栄養を与えます。

後枝は、大腿部内転筋、股関節の関節包、および大腿骨後面の骨膜に神経を支配します。

大内転筋は大腿部を内転させます。

大内転筋の筋力を測定する検査：被験者は仰向けに寝て、伸ばした下肢を横に外転させます。外転させた下肢を内転させるように指示します。検者はこの動きに抵抗し、収縮した筋を触診します。大腿部上部から脛の内側表面中央までの内腿皮膚の知覚神経支配領域は個人差があることに留意してください。これは、閉鎖神経の知覚神経線維が大腿神経の同じ神経線維と結合し、時に独立した新たな神経幹（副閉鎖神経）を形成するためです。

閉鎖神経の障害は、いくつかのレベルで発生する可能性があります：起源の開始部分 - 腰筋の下または内部（後腹膜血腫の場合）、仙腸関節のレベル（仙腸関節炎の場合）、骨盤の側壁（妊娠中の子宮による圧迫、子宮頸部、卵巣、S状結腸の腫瘍、虫垂が骨盤内にある場合の虫垂浸潤など）、閉鎖管のレベル（閉鎖孔ヘルニア、管壁を形成する組織の浮腫を伴う恥骨骨炎）、大腿部の上内側表面のレベル（瘢痕組織による圧迫、外科的介入中の麻酔下での股関節の長時間の急激な屈曲など）。

臨床像は感覚障害と運動障害を特徴とします。痛みは鼠径部から内腿にかけて広がり、特に閉鎖孔で神経が圧迫されると激しくなります。大腿部の知覚異常や痺れも認められます。閉鎖孔ヘルニアによる神経圧迫の場合、咳をするときなど腹腔内圧の上昇、および股関節の伸展、外転、内旋により痛みが増強します。

感覚障害は、大腿内側の中央部から下3分の1に最も多く局在しますが、脛の内側表面から中央部まで知覚低下が認められる場合もあります。閉鎖神経の皮膚支配領域は隣接する神経と重なり合っているため、感覚障害が麻酔レベルに達することはほとんどありません。

閉鎖神経が損傷すると、内腿の筋肉が萎縮します。大内転筋は坐骨神経によって部分的に支配されているにもかかわらず、この萎縮は非常に顕著です。閉鎖神経によって支配される筋肉のうち、外閉鎖筋は大腿を外旋させ、内転筋は股関節で大腿を旋回および屈曲させ、薄筋は膝関節で下腿を屈曲させます。これらの筋肉の機能がすべて失われると、大腿の内転のみが著しく損なわれます。大腿の屈曲と外旋、および膝関節の動きは、他の神経によって支配される筋肉によって十分に実行されます。閉鎖神経のスイッチが切れると、大腿内転の顕著な弱化が発生しますが、この動きが完全に失われるわけではありません。神経の刺激は、内転筋の顕著な二次けいれん、および膝と股関節の反射性屈曲拘縮を引き起こす可能性があります。閉鎖神経が刺激されると、股関節の動きによって痛みが増強することがあるため、患者は歩行が緩慢になり、股関節の動きが制限されます。大腿内転筋の機能が失われるため、立ったり歩いたりするときに安定性が損なわれます。歩行時の下肢の前後方向の動きが、外向きの外転に置き換えられます。この場合、支えに接触している足と下肢全体が不安定な位置にあり、歩行時に回旋が観察されます。患側では、大腿内転筋の反射の喪失または低下も認められます。患足を健常な足の上に置くとき（仰向け、座位）に困難が生じます。

閉鎖神経が損傷した場合の栄養障害は、大腿部の内側表面の感覚鈍麻領域における無汗症として現れます。

閉鎖神経損傷の診断は、特徴的な疼痛、感覚障害、および運動障害の存在によって決定されます。大腿内転筋の麻痺を同定するために、上記の方法が用いられます。

大腿内転筋からの反射は、医師が大腿内上顆から約5cm上方の皮膚に、内転筋の長軸に対して直角に人差し指を当て、その指をパーカッションハンマーで鋭く叩くことで誘発されます。この場合、内転筋の収縮が感じられ、健側と患側で反射の非対称性が明らかになります。

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