一次結核 - 病態

原発性結核は、リンパ節、肺、胸膜、そして時には腎臓、関節、骨、腹膜といった他の臓器への損傷を伴います。炎症部位は非常に小さく、検査では確認できない場合もあります。損傷範囲が広い場合は、通常、患者の臨床検査および放射線学的検査で発見されます。

原発性結核には主に 3 つの形態があります。

• 結核中毒;
• 胸腔内リンパ節の結核;
• 一次性結核複合体。

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結核中毒

結核中毒は、特異的な損傷が最小限である一次結核の初期の臨床的形態です。免疫系の機能障害が比較的軽微な人に発症します。毒性産物の形成により、一時的な菌血症および毒素血症が発生し、結核菌およびその代謝産物に対する組織の特異的感作が促進され、顕著な毒性アレルギー性組織反応の傾向が高まります。

結核中毒における結核菌は主にリンパ系に存在し、徐々にリンパ節に定着してリンパ組織の増殖を引き起こします。その結果、あらゆる形態の原発性結核に特徴的な微小多発リンパ節腫脹が発現します。

結核中毒は、様々な機能障害、ツベルクリンに対する高感受性、微小多腺腫を呈します。一次性結核の一形態としての結核中毒の持続期間は8ヶ月を超えません。通常は順調に経過します。特異的な炎症反応は徐々に治まり、孤立性の結核性肉芽腫は結合組織変性を起こします。結核壊死部にカルシウム塩が沈着し、微小石灰化が形成されます。

結核中毒は慢性化したり、局所的な一次性結核の形成を伴って進行したりすることがあります。抗結核薬による治療は、結核中毒の回復を促進します。

胸腔内リンパ節の結核

胸腔内リンパ節結核は、原発性結核の最も一般的な臨床病態であり、胸腔内リンパ節の様々な群を侵します。炎症は、気管支肺リンパ節群および気管気管支リンパ節群に最も多く発生し、通常は肺組織が関与することはありません。気管支肺リンパ節群の結核性病変は、しばしば気管支リンパ節炎と呼ばれます。

結核菌（Mycobacterium tuberculosis）に感染すると、リンパ節に過形成反応が生じ、結核性肉芽腫が形成されます。特異的な炎症が進行するにつれ、リンパ組織は徐々に結核性肉芽に置き換わります。乾酪壊死の範囲は時間の経過とともに著しく拡大し、リンパ節のほぼ全体に広がる可能性があります。隣接組織、気管支、血管、神経幹、縦隔胸膜には、非特異的および準特異的な炎症性変化が見られます。病理学的過程は進行し、以前は変化がなかった縦隔リンパ節にも影響を及ぼします。局所的な損傷の総量は極めて大きくなる可能性があります。

侵された胸腔内リンパ節の大きさと炎症過程の性質に応じて、この疾患は従来、浸潤型と腫瘍型（腫瘍様）に分類されます。浸潤型は、主にリンパ節組織の過形成反応を呈し、軽度の乾酪壊死と病巣周囲の浸潤を伴うと考えられています。腫瘍型は、リンパ節に顕著な乾酪壊死を呈し、周囲組織に非常に弱い浸潤反応を呈します。

胸腔内リンパ節の合併症のない結核は、早期診断と適切な治療により、多くの場合良好な経過をたどります。病巣周囲の浸潤は消失し、乾酪腫瘤の部位に石灰化が生じ、リンパ節被膜が硝子化し、線維性変化が進行します。発症後平均2～3年で、特徴的な残存病変の形成を伴う臨床的回復が見られます。

胸腔内リンパ節結核の複雑性または進行性の経過は、肺組織に特異的な損傷をもたらす可能性があります。進行性の免疫系障害を有する患者では、結核を背景に病状が悪化し、リンパ血行性および気管支性の病変が一般化することが観察されます。これは、疾患の発見が遅れ、適切な治療が行われなかった場合に多く見られます。

一次性結核複合体

原発性結核複合症は、原発性結核の最も重篤な形態であり、原発性結核複合症と病原体の両方に影響を及ぼし、高い毒性と細胞性免疫の重大な障害を伴います。

原発性結核複合体は、原発性結核の局所的な臨床形態であり、局所反応を伴う原発性影響、局所リンパ節の結核、およびそれらに連結する結核性リンパ管炎領域という 3 つの特定の損傷要素が区別されます。

肺および胸郭内リンパ節病変を伴う原発性結核複合症は、2つの経路で発症します。毒性のある結核菌による大規模な空気感染の場合、肺組織への侵入部位に、病巣周囲炎症帯を伴う房状または小葉性の乾酪性肺炎という形で、原発性肺炎が発生します。この影響は、通常は胸膜下の換気の良い肺の領域に局在します。炎症反応はリンパ管壁に広がります。結核菌はリンパの流れに乗って局所リンパ節に侵入します。結核菌の侵入により、リンパ組織の肥大と炎症の発生が引き起こされ、短期間の非特異的な滲出期を経て、特異的な性質を獲得します。

このようにして、肺の罹患領域、特定のリンパ管炎、および局所リンパ節の結核性炎症領域からなる複合体が形成されます。

さらに、空気感染の場合、結核菌は気管支の無傷の粘膜を通過して気管支周囲リンパ叢に侵入し、さらに肺根部および縦隔のリンパ節にまで到達し、特異的な炎症が発生します。隣接組織では非特異的な炎症反応が起こり、結果としてリンパうっ滞やリンパ管拡張といった障害を引き起こします。

リンパ行性の逆行性発育経路が考えられます。炎症がリンパ節から隣接する気管支の壁に広がると、結核菌は気管支経路を通って肺組織に侵入する可能性があります。結核菌が肺組織に侵入すると、炎症反応が発生し、通常は終末細気管支、複数の腺房、そして小葉に影響を及ぼします。炎症は急速に特徴的な様相を呈し、顆粒に囲まれた乾酪壊死の領域が形成されます。こうして胸腔内リンパ節が破壊され、一次性結核複合体の肺成分が形成されます。

一次性結核複合体においては、広範囲にわたる特異的変化、顕著な準特異的変化、および非特異的変化が観察されます。しかしながら、病状の良性経過への傾向は依然として残っています。病状の回復は緩やかです。一次性結核複合体の早期診断と適切な治療の適切な時期での開始は、良好な結果につながります。

一次性結核複合体の逆行性発達に伴い、病巣周囲の浸潤は徐々に消失し、顆粒は線維性組織へと変化し、乾酪腫瘤は緻密化し、カルシウム塩を含浸する。形成中の病変の周囲には硝子質被膜が形成される。徐々に、肺成分の代わりにゴン病変が形成される。ゴン病変は時間の経過とともに骨化する可能性がある。リンパ節では、同様の修復過程がややゆっくりと進行し、石灰化の形成で終了する。リンパ管炎の治癒は、気管支周囲および血管周囲組織の線維性緻密化を伴います。

肺組織におけるゴーン病巣の形成およびリンパ節における石灰化の形成は、結核複合症の臨床治癒の形態学的確認であり、平均して発症後 3.5 ～ 5 年で発生します。

重度の免疫不全患者では、原発性結核は慢性で波状的、かつ着実に進行する経過を辿ることがあります。リンパ節では、ゆっくりと石灰化が形成されるとともに、新鮮な乾酪壊死性変化が認められます。新たなリンパ節群が徐々に病理学的過程に関与し、以前は変化のなかった肺の部位に損傷を与えるリンパ血行性播種の波が繰り返されることが観察されます。血行性播種の病巣は、腎臓、骨、脾臓などの他の臓器にも形成されます。

あらゆる形態の一次性結核において、結核の進行過程の逆行と臨床治癒は、ほとんどの結核菌の死滅と体内からの排除を伴います。しかしながら、一部の結核菌はL型に変異し、残存する結核後病巣に残存します。変異し増殖不能となった結核菌は、非滅菌性の抗結核免疫を維持し、外因性結核感染に対する相対的な抵抗力を確保します。