中耳炎：原因、症状、診断、治療

急性中耳カタル（同義語：滲出性中耳炎、耳管耳炎、管耳炎、管鼓室炎、管鼓室カタル、滲出性中耳炎など）。

ロシアの文献では、急性中耳カタルは、炎症過程が鼻咽頭から耳管および鼓膜の粘膜に移行することで発症する、中耳の非化膿性炎症と理解されています。外国の文献（フランス、ドイツ、その他のヨーロッパ諸国）では、中耳カタルは、鼻性（管性）およびその他の原因（風邪、血行性、感染性など）による、急性非穿孔性中耳炎の最も軽度の形態と理解されています。本質的に、急性中耳カタルにおいて中耳粘膜に発生する炎症現象は、初期段階での一般的な急性中耳炎で発生する炎症現象と同一である可能性があります。これは特に、あらゆる部位の粘膜のカタル性炎症で発生する病理形態学的プロセスによって証明されます。

カタル、またはカタル性炎症は滲出性炎症の一種で、滲出液の性質（漿液性または化膿性）によって他の炎症の種類と異なるのではなく、粘膜内でのみ発生し、粘液の過剰分泌を伴うという点で異なります。その結果、粘液（粘液腺の産物）と剥離した上皮細胞が滲出液自体と混ざり合い、その結果、滲出液と粘液分泌物の混合物が炎症を起こした中空器官に流れ込み、その一部を充填して一種の層を形成します。滲出液の基本成分に応じて、漿液性カタル性炎症と化膿性カタル性炎症が区別され、これらは急性カタル性および化膿性中耳炎の平凡な形態に典型的です。滲出液中に剥離細胞が大量に存在する場合、炎症はカタル性剥離性と呼ばれます。これは、上気道、咽頭、食道のカタル性過程、および気道炎に最も特徴的な症状です。

原因と病態。急性中耳カタルの主な原因は、耳管粘膜のカタル性炎症による耳管換気機能の障害です。このカタル性炎症は、鼻咽頭からの炎症過程（アデノイド炎、鼻咽頭炎など）の伝播によって生じます。鼻咽頭における炎症過程の病因としては、連鎖球菌、ブドウ球菌、肺炎球菌、または混合細菌叢が挙げられます。耳管換気機能が最小限に抑えられるか完全に遮断され、鼓室粘膜によって耳管内の空気が吸収されることにより、周囲組織のガス分圧と比較して鼓室に「陰圧」が生じます。その結果、鼓室から滲出液が滲出始めます。これは無色透明またはわずかに黄色がかった液体で、リンパ液に似た組成です。滲出液は、萎縮した粘膜上皮、脂肪滴、リンパ球などによって濁ります。これに伴う炎症プロセスは粘液腺の分泌を刺激し、炎症反応の最も重要な要素である滲出プロセスを開始します。滲出プロセスでは、炎症部位を囲む血管や組織から血液成分（体液、タンパク質、形成物質（赤血球、白血球、アレルギー性炎症の場合は好酸球など））が放出されます。滲出液が常在菌に感染すると、中耳の急性カタル性炎症を引き起こし、適切な条件下では急性化膿性穿孔性中耳炎に発展する可能性があります。しかし、典型的な中耳の急性カタルでは、微生物叢の毒性は最小限です。

このように、急性中耳カタルは、病因学的側面において中耳の全身性疾患の一例であり、鼻咽頭および耳管における炎症過程の存在、「耳管-鼓室」系の空気力学的障害、中耳腔における異常気圧の発生、鼓室粘膜における炎症過程、および滲出・滲出過程といった異様要素が関与する。この病理学的システムは、内耳の受容器形成への音の伝達を担う器官において形成されるため、聴覚機能の障害も生じる。

症状と臨床像。急性中耳炎の兆候は、ほとんどの場合、風邪の後に現れ、鼻水やカタル性鼻咽頭炎として現れます。この病気の最初の症状は、片耳または両耳の周期的な耳詰まりで、血管収縮薬を点鼻したり、鼻をかんだり、くしゃみをしたりすることで治まります。その後、耳詰まりは持続的になり、低周波の耳鳴り、原因耳の自声（気導機能の障害による）、そして結果として様々な程度の難聴が生じます。鼓室内に滲出液が存在する場合、滲出液の粘性によって鼓膜と耳小骨連鎖のインピーダンスが上昇し、難聴を引き起こす可能性があります。また、滲出液の量が多い場合は、液体媒体からの音波がほぼ完全に反射するという要因も加わります。滲出液がほとんどまたは全くない場合、難聴は鼓膜の陥没と、その結果生じる耳小骨連鎖の硬直の増加に起因する可能性があります。病気のこの段階では、軽度の耳の痛みが発生する可能性があり、子供ではより顕著で、下顎に放散します。痛みは主に、鼓膜の急激な陥没と鼓室の内側の筋肉の過剰な反射収縮が原因です。

急性中耳カタルの耳鏡所見は、炎症過程の進行段階に対応しています。充血期は、槌骨柄部に沿った血管の充血、鼓膜の軽度の発赤と陥凹を特徴とします。その後、放射状の血管充血が現れ、槌骨柄部と鼓膜の弛緩部に沿った血管の充血が増加し、光錐体の短縮が見られます。

カタル性炎症の段階では、鼓室内の半透明の滲出液の量が増加し、その色によって鼓膜の色が決まります。滲出液はマットな灰色、黄色がかった色を呈し、鼓膜からの滲出液が出血性の場合は青みがかった色や紫色を呈します。溶血により鼓膜の色が明瞭になり、鼓室内の滲出液の量をより明確に把握できるようになります。これは急性中耳カタルの特徴的な徴候です。滲出液が液状で流動性が良い場合、頭位に関係なく滲出液の量は水平に保たれます。

急性中耳カタルでは、鼓室への滲出液の貯留と鼓膜の陥没により、鼓膜の動きが制限されます。この徴候は、空気漏斗とジーグル拡大鏡を用いて、外耳道に空気を送り込んだ際に光反射の形状に変化がないことで確認できます。

場合によっては、バルーンやカテーテルを用いて耳管に息を吹き込むことで、耳管の開存性を判断できます。結果が良好であれば、一時的に聴力が改善し、鼓膜の陥没が減少します。

通常、ルッツェ耳鏡を用いてバルサルバ法またはポリッツァー法を行うと、倍音のない特徴的な吹出音が聴取されます。耳管が狭くなると、音は笛のような高周波特性を帯びます。耳管が完全に閉塞すると、音響現象は検出されません。

耳管が通過可能で、鼓室に一定レベルの移動性滲出液がある場合、ポリッツァー法によれば、耳管を吹き込むと、この滲出液が鼓室壁に沿って広がり、その後一時的にレベルが消失しますが、しばらくすると再び現れます。この検査後、鼓膜の内面に気泡が現れることがあります。

急性中耳カタルの特徴的な徴候は鼓膜の陥凹であり、槌骨柄部がほぼ水平になり、その短い突起が外耳道内腔に突出します（人差し指症状）。鼓膜の弛緩部は、漏出液によって膨隆していない場合は陥凹し、上鼓室腔の内壁にほぼ直接接します。光錐は急激に短縮するか、完全に消失します。鼓膜が載っているキヌタ骨の下行枝が見える場合もあります。

まれに、鼓膜が急激に陥没し、前庭の圧力が上昇する症状を呈する急性中耳カタルが発生することがありますが、その場合、患者は軽いめまいを感じることがありますが、その症状は非全身性のものであることがほとんどです。

聴力検査では、主に低音域で伝音型の難聴が認められます。急性化膿性中耳炎を合併した形態では、内耳の中毒によって引き起こされる知覚性難聴も生じます。生の会話による聴力検査では、低オクターブ語の聴力低下が認められ、ささやき声は耳介付近または1～2メートル以内の距離から、会話音声は3～6メートルの距離から聴取可能です。

急性中耳炎の臨床経過は、様々な方向に進みます。自然治癒、最小限かつ的確な治療による急速な治癒、残存症状を伴う治癒、滲出液の組織化と鼓室内瘢痕の形成、鼓室硬化症への移行、滲出液の病原微生物による感染、そして急性および慢性化膿性中耳炎の発症などです。ほとんどの場合、病因論的および病態生理学的治療により、1～2週間で病状は完全に消失します。

診断。直接的な診断は難しくなく、患者の訴え、耳鏡検査所見、上気道および耳管の慢性炎症の有無、耳管の開存性、インピーダンス測定、およびティンパノメトリー検査に基づいて行われます。急性中耳カタルは、激しい耳の痛みと、以下に述べるその他の一般的な臨床症状および耳鏡検査所見を特徴とする、穿孔前期の中耳の急性化膿性炎症と鑑別する必要があります。乳児および高齢者の潜在性中耳炎との鑑別はより困難です。

急性中耳カタルの予後は、鼻咽頭および耳管の病理学的状態の性質、中耳疾患の発症の一般的なアレルギー背景、病原体の毒性、および治療措置の質によって異なります。

治療。現在の疾患だけでなく、再発や慢性化にも最も効果的な結果は、病因論的および病態生理学的治療によって得られます。病因論的治療には、以下の対策が含まれます。鼻咽頭および咽頭における慢性感染巣（慢性アデノイド炎、慢性扁桃炎、慢性管状炎など）の除去。副鼻腔におけるアレルギー性背景および慢性炎症プロセスがある場合の治療法の実施。ポリープや鼻中隔の変形がある場合の鼻呼吸の正常化。局所療法。効果がない場合は、「軽微な」外科的介入（穿刺、鼓膜切開、鼓室切開、テフロンライナーを鼓膜切開部に長期間（2～3週間から2～3ヶ月間）挿入して鼓室腔シャント術を行う）。

局所治療は、耳管の開存性の回復、鼓室からの漏出液の除去、音伝導系の状態の正常化、そして聴力の回復を目的とした一連の段階的な処置から構成されます。治療は、血管収縮薬溶液およびエアロゾル（ナフチジン、サノリン、ガラゾリンなど）を鼻腔に注入することから始めることをお勧めします。総合診療科または病院では、咽頭開口部を予備的に無気化させた上で耳管を破裂させ、その後カテーテルを挿入し、3～5日間毎日1回10～15滴のヒドロコルチゾン懸濁液を鼓室に注入します。鼓室に粘性物質がある場合は、新たに調製したキモトリプシン（滅菌等張塩化ナトリウム溶液5mlあたり10mg）などのタンパク質分解酵素を投与します。通常、酵素溶液1mlを使用します。同時に、抗ヒスタミン薬と充血除去薬（ジフェンヒドラミン、ジアゾリン、ピポルフェンなどをアスコルビン酸およびグルコン酸カルシウムと併用して経口投与）が処方されます。化膿性合併症（耳の脈打つような痛みの出現、鼓膜の充血の増加および鼓膜の突出）が疑われる場合は、広域スペクトル抗生物質を経口投与します。

鼓室の内容物を素早く溶解するために、さまざまな理学療法手順（温湿布、ソルックス、UHF、レーザー療法など）が使用されます。

慢性中耳カタル。慢性中耳カタルは、中耳粘膜の一次性または二次性の慢性カタル性炎症であり、滲出液の組織化および硬化を伴い、その結果、中耳腔に癒着および瘢痕が生じ、音伝導系の要素の可動性が制限され、音伝導障害による難聴を引き起こします。二次性慢性中耳カタルは、急性カタル性中耳炎の慢性化の結果であり、組織に偽性ケロイド瘢痕の特性を持つ人に発生します。急性中耳カタルの発生と同じ要因が、慢性中耳カタルの発生に寄与します。

症状と臨床像。通常、既往歴には再発性耳管炎と急性中耳炎が含まれることが多く、治療は一時的かつ不完全な効果しか得られませんでした。主な訴えは、ゆっくりと進行する片側性、多くの場合は両側性の難聴です。耳鏡検査では、癒着性中耳炎の兆候、鼓膜の急激な退縮と変形、空気圧式ジーグル漏斗で息を吹き込んだ際の鼓膜の不動性が明らかになります。ポリッツァー法またはカニューレを用いて耳管に息を吹き込むと、鼓膜の閉塞が明らかになります。漏出液の組織化と瘢痕化に伴い、耳小骨関節の強直と鼓室の内筋の拘縮が起こり、顕著な伝音難聴につながります。中耳の癒着は徐々に鼓室硬化の段階へと進み、アブミ骨基部の固定化を伴い、さらに進行した症例では蝸牛前庭硬化へと進行します。このような患者は、III～IV度の難聴、あるいは完全な聾唖に陥る可能性があります。

治療。慢性中耳炎の治療には、急性中耳炎の治療と同様の方法があります。具体的には、耳管の破裂、カテーテル挿入と閉塞、タンパク質分解酵素の投与、ヒドロコルチゾン懸濁液の投与、リダーゼまたはヨウ化カリウムの電気泳動、鼓膜の空気圧マッサージなどが挙げられます。VT Palchun（1978）は、瘢痕の弾力性を高め、耳小骨の可動性を回復させるために、カテーテルまたは鼓膜からの注射（0.1gを0.5%ノボカイン溶液1mlに溶解）によってリダーゼを鼓室に注入することを推奨しています。治療は4日間隔で4回行います。

非外科的治療が効果がない場合、鼓室切開術と、顕微鏡下での切開、そして耳管が開存している間の瘢痕の除去が行われます。しかし、このような侵襲的な治療であっても、鼓室に瘢痕が再び生じ、より顕著になることが多いため、良好な結果が得られることは稀です。多くの患者は外科的治療に同意しないため、補聴器が提案されます。

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