脳卒中後の中枢性疼痛

「脳卒中後中枢性疼痛」とは、脳卒中後に生じる疼痛およびその他の感覚障害を指します。DejerineとRussi（1906）は、視床領域の梗塞後に生じる、いわゆる視床症候群（浅部および深部片麻痺、感覚失調、中等度の片麻痺、軽度の舞踏アテトーゼ）において、耐え難いほどの激しい疼痛を記述しました。中枢性疼痛の最も一般的な原因は、視床（その腹背内側核および腹背外側核）の血管損傷です。しかし、中枢性疼痛は、例えば橋や延髄外側部の損傷など、視床外病巣によっても発生することがあります。これらの障害の最も一般的な原因は、梗塞、出血、および動静脈奇形です。中枢性疼痛の病因は未だにほとんど解明されていません。脳内の求心性体性感覚系の損傷、ならびに脱抑制、感作、二次的な神経伝達物質の障害の考えられる役割について議論します。

疫学

脳卒中後中枢性疼痛は、患者の8%に脳卒中後1年以内に発症します。脳卒中の有病率は高い（人口10万人あたり500人）ため、脳卒中後疼痛を有する人の絶対数は相当に多いと考えられます。

患者の 50% では脳卒中後 1 か月以内に痛みが生じ、37% では 1 か月から 2 年以内に痛みが生じ、11% では 2 年以降に痛みが生じます。

脳卒中後中枢性疼痛の症状

脳卒中後中枢痛は、多くの場合、体の右半身または左半身に発生しますが、一部の患者では局所的な痛み（片腕、片脚、または顔）を呈することもあります。患者はしばしば痛みを「焼けるような」「痛むような」「締め付けられるような」「引き裂かれるような」などと表現します。脳卒中後痛は、動き、寒さ、暑さ、感情など、様々な要因によって悪化する可能性があります。一方で、同じ要因、特に熱によって痛みが弱まる患者もいます。脳卒中後中枢痛は、知覚過敏、感覚異常、しびれ、温熱、寒さ、触覚、振動に対する感受性の変化など、他の神経症状を伴うことがよくあります。病的な温熱および寒さへの感受性は最も多く観察され、中枢神経障害性疼痛の信頼できる診断的徴候と考えられています。研究によると、脳卒中後中枢痛の患者の70%は、0℃から50℃までの温度差を感じることができません。神経障害性疼痛の特徴であるアロディニア現象は、患者の71%に認められます。

脳卒中後中枢性疼痛の治療

アミトリプチリン（75mg/日以上）は有効性が示されており、疼痛発現直後に処方した場合に最良の結果が得られました。選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SERI）は、安全性プロファイルが優れているにもかかわらず、脳卒中後の中枢性疼痛には効果がなく、カルバマゼピンも同様です。NSAIDsの治療において、肯定的な効果は認められませんでした。オピオイド鎮痛薬の使用結果も、副作用の発生率が高いため満足のいくものではありません（ただし、いくつかの研究で肯定的な効果が認められています）。いくつかの新しい抗てんかん薬の使用は有望です。特に、プレガバリン（300～600mg/日、4週間）を用いた予備試験では、有望な結果が得られました。プレガバリンを投与された患者では、生活の質が著しく改善し、疼痛が減少しましたが、プラセボ群のほとんどの患者ではこれらの指標が悪化しました。プレガバリンで最も頻繁に認められた副作用は眠気でしたが、これは通常、後に消失しました。一般的に、中枢性脳卒中後疼痛患者の治療は依然として複雑な課題です。中枢性脳卒中後疼痛の多様な発症メカニズムを考慮し、合理的な薬物併用療法（抗うつ薬と抗てんかん薬およびオピオイド鎮痛薬の併用）の有効性が現在研究されています。

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