子宮の線維性腫瘍

子宮線維性腫瘍は、平滑筋由来の良性腫瘍です。線維性腫瘍は、しばしば異常子宮出血（月経過多、月経過多）、骨盤痛、排尿障害、腸機能障害の原因となり、妊娠合併症を引き起こします。診断は骨盤内臓器の検査に基づいて確定されます。治療法は、患者が妊娠を希望するかどうか、そして生殖機能の温存を希望するかどうかによって異なります。このような患者には、複合経口避妊薬を用いた保存的治療が処方され、手術の準備として、線維性リンパ節を縮小するためにGnRHが処方されます。以下の外科的介入が行われます：保存的子宮筋腫摘出術、子宮全摘出術、子宮内膜アブレーション。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

子宮筋腫の原因は何ですか?

子宮筋腫は女性生殖器系における最も一般的な良性腫瘍であり、患者の約70%に発生します。しかし、子宮筋腫は多くの場合無症状で小さなものです。白人女性の約25%、黒人女性の約50%に症状のある子宮筋腫がみられます。子宮筋腫の危険因子としては、患者の肌の色やBMIの高さなどが挙げられます。潜在的な予防因子としては、出産経験や喫煙などが挙げられます。

子宮線維腫リンパ節の位置は、分類によって以下のように区別されます。粘膜下リンパ節（子宮腔内に位置）、靭帯内リンパ節（靭帯間リンパ節、子宮広靭帯内に最も多く存在）、漿膜下リンパ節（腹腔側に位置する）、壁内リンパ節（子宮筋層の厚みに位置する）、頸部リンパ節。線維性腫瘍はしばしば多発しますが、すべてのリンパ節は単一の単クローン性平滑筋細胞から発生します。腫瘍はエストロゲン受容体を有するため、患者の生殖期を通して増殖し、閉経後に退縮する傾向があります。

リンパ節の変性は、血性膣分泌物を伴います。腫瘍は、嚢胞性脂肪変性と赤色変性を伴う硝子質、粘液腫様、石灰化領域を含みます（通常は妊娠中のみ）。線維性リンパ節に癌が存在するのではないかと心配される患者さんもいますが、これらの腫瘍が悪性化することは極めて稀です。

子宮筋腫の症状

子宮線維性腫瘍は、過多月経または月経過多（月経過多）を引き起こすことがあります。腫瘍の増殖またはリンパ節の変性に伴い、疼痛が典型的にみられます。漿膜下リンパ節の捻転により疼痛が増強します。腫瘍が大きくなると、隣接臓器にも影響が及び、排尿困難、腫瘍による膀胱圧迫に伴う排尿痛などがみられます。腫瘍が腸管を圧迫すると、しぶり腹、便秘などの腸管障害も認められます。子宮筋腫の存在と妊娠は、流産、早産、胎児の異常な向きや胎位につながり、帝王切開の適応となります。

子宮線維性腫瘍の診断

双合診では、リンパ節を伴う腫大した可動性のある子宮が明らかになります。子宮は恥骨上部で触診されます。現在では、診断目的で超音波検査が広く用いられており、特にソノヒステログラフィーが広く用いられています。ソノヒステログラフィーでは、子宮内に生理食塩水を注入することで、超音波診断専門医は子宮内の線維性リンパ節の位置をより詳細に特定することができます。超音波検査で十分な情報が得られない場合は、MRIが用いられます。

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

子宮線維性腫瘍の治療

無症候性の子宮筋腫には特別な治療は必要ありません。症候性の子宮筋腫に対しては、出血を止め、筋腫リンパ節を縮小するための外科的治療の準備として、GnRHアゴニストが現在広く使用されています。

保存的治療に使用される主な薬剤。合成プロゲスチンは、筋腫リンパ節の成長を抑制し、エストロゲンを抑制するために使用されます。メドロキシプロゲステロン酢酸塩は、1日1回5〜10mgを経口で、またはメゲストロール酢酸塩は1日1回10〜20mgを経口で、月経周期ごとに10〜14日間使用され、12周期の服用で出血を減らすことができます。上記の薬は1か月間毎日継続して処方することができ、出血が減少し、避妊効果が得られます。デポメドロキシプロゲステロン酢酸塩は、1か月に1回150mgを筋肉内に処方され（No. 3）、同様の効果が得られます。プロゲスチン薬を処方する前に、患者に副作用（体重増加、うつ病、不規則な出血など）について警告する必要があります。

ダナゾールはアンドロゲン作動薬であり、子宮筋腫の成長を抑制します。しかし、この薬には多くの副作用（例：体重増加、ニキビ、多毛症、浮腫、脱毛、声の低音化、発汗、膣の乾燥）があり、患者にとって受け入れにくい薬剤です。

GnRHアゴニスト（例：リュープロレリン3.75 mgを月1回筋肉内投与、ゴセレリン3.6 mgを28日に1回腹部に皮下投与または鼻腔スプレー）は、エストロゲン産生を低下させます。GnRHアゴニストは、線維性リンパ節のサイズを縮小するための術前準備として最も有望であり、出血量を減らして手術を技術的に実現可能にします。一般に、これらの薬剤は6か月後には元の腫瘍サイズが回復し、骨量減少が見られるため、長期間使用すべきではありません。35歳未満の患者では、GnRH療法を中止すると骨量は自然に回復しますが、35歳以上の患者では回復しません。これらの患者へのエストロゲン投与は骨粗鬆症を予防できると考えられています。

外科的治療

外科的治療の適応症には、急速に成長する子宮筋腫、保存的治療に反応しない子宮出血、持続する疼痛または耐え難い疼痛、および排尿および腸の機能障害などがあります。外科的治療には子宮筋腫摘出術と子宮摘出術が含まれます。ただし、子宮筋腫摘出術は、生殖機能の温存を希望するか、子宮を温存することを希望する患者にのみ行われます。子宮筋腫による不妊症の女性の55％では、子宮筋腫摘出術によって生殖機能が回復し、術後15か月で妊娠に至ることができます。多発性子宮筋腫摘出術は、子宮摘出術よりも実施が難しい外科的介入です。子宮筋腫摘出術および子宮摘出術を実施する際には、予想される困難さと合併症について患者に十分な情報を提供する必要があります。子宮摘出は生活の質を低下させる可能性があります。

現代的な治療法としては、腹腔鏡手術があります。子宮腔内のリンパ節を切除するために、広角望遠鏡とワイヤーループを備えた器具を用いる切除鏡手術は、広く重要性を増しています。これらの外科的処置は、子宮温存を希望する患者の治療に用いられます。外科的介入のリスクが非常に高い場合は、子宮動脈塞栓術が最適な選択肢となります。