足の壊疽

傷害後に発生した、またはこの領域の循環障害の結果として生じた足の組織壊死の壊疽。

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

壊疽の頻度はどのくらいですか？

脚の動脈の砕波性疾患は、男性の圧倒的多数で、世界人口の2％にまで及ぶ。5年以内の病理学の段階的な進行は、10〜40％の患者において重要な下肢虚血をもたらす。死亡率は6〜35％の間で変動する。

症例の30〜60％において、壊疽の原因は主要動脈の急性閉塞であり、同時に致死率は45％に達する。回腸洞血栓症によって引き起こされる四肢壊死の死亡率は、かなりまれであるが非常に重度の病理であり、60％に達する。

足の壊疽の原因は何ですか？

足の壊疽は脚の慢性動脈不全の終末段階を特徴づける。それは主動脈の徐々に進行する病気を導く。塞栓症または血栓症を伴う下肢動脈の突然の閉塞は、急性虚血を引き起こす。関節における拘縮の発達は、筋肉組織の死を示す。このような患者の形態学的研究では、壊疽の外部特性がないにもかかわらず、脚の織物の壊死が見出される。

大腿四頭筋血栓症は、いわゆる四肢の青い斑点虫の発達と共に進行する。小さな「非トランク」血管中の血液の流れ（例えば、糖尿病、および様々な細胞動脈炎）、外傷（機械的、熱的、化学的）の違反は、脚の先端部が - このすべてはまた、破壊と組織の壊死につながります。病気の結果は、脚の喪失だけでなく、中毒の背景に対する患者の死でもあります。

足にはどんな種類の壊疽がありますか？

組織の壊死の焦点を取り囲む反応に依存して、足の湿った乾燥した壊疽が分泌される。

催吐性、特徴的な悪臭と組み合わせて壊死塊の周りの組織の腫脹は、湿った形態に内在する。原則として、その発達は腐敗性微生物によって誘発される。

壊疽はどのように認識されていますか？

足の壊疽を患っている患者を検査する場合、その発症の主な原因を特定し、異なるレベルの脚組織の生存率を評価することが重要です。すべての研究の後、壊死の進行を防ぐために四肢の血管再生を行う可能性の問題を解決することが必要である。

動脈不全の場合、脚の無感覚および一定の痛み（これが低下すると減少する）が典型的である。間欠性跛行の歴史は徐々に若い年齢で高齢者に閉塞性血栓血管炎や大動脈動脈炎nespetsifigeskogoの特性を向上 - アテローム性動脈硬化病変のために。脚の急激な冷却、感受性および運動活動の違反は、脚の主要動脈の塞栓または血栓症に認められる。浮腫の迅速な発生は静脈血栓症の典型である。壊死領域に局在する中程度の痛みは、微小循環障害に基づく疾患の特徴である。

下肢の壊疽を患っている患者を検査するときは、その位置に注意を払うべきである。したがって代償不全の動脈不全の患者の場合、定期的に擦る下肢の下に座る姿勢が特徴的である。逆に、静脈病理では、患者は、原則として、下肢が高くなっている。

壊死の病因は、四肢の出現によっても判断することができる。栄養不良、髪の毛カバーの欠如、爪板の真菌病変は、慢性動脈不全の特徴的な徴候である。急性静脈または動脈不全の場合には、腫脹およびチアノーゼまたは脚のパレニスが典型的である。

触診時の冷たい覆いは四肢の虚血を示す。栄養障害を有する患者の臨床検査の重要な段階は、患肢の動脈拍動の決定である。遠位部分においてパルスが決定される場合、主血流の病理は除外され得る。典型的な点（鼠蹊部の襞の下、膝窩、髄腔内の後部または後部）に脈がないことは、動脈不全を示す。重度の虚血の場合、拘縮は足首または膝関節において典型的である。

壊疽停止は外科的患者のための標準的な検査を必要とする：

• 一般的な血液検査;
• 生化学的血液検査;
• 血糖値の測定。

必然的に、様々な抗菌薬に対する微生物叢の感受性の決定による壊死の焦点の微生物学的研究。

患者の器械検査は、超音波デュプレックス血管走査から始めることが望ましい。この方法では、いくつかの基本的な質問に答えることができます。

• 脚の主要な血管の重要な病理はありますか？
• 外科的血管再生は可能ですか？
• 主要な動脈の閉塞性狭窄病変は著しい血行動態障害を伴うか？

最後の質問は、超音波ドップラー研究を用いて、精神の下三分の一の主要動脈の収縮期圧を測定することによって答えられる。脛骨動脈の収縮期圧は50mmHg未満である。または0.3未満の足首 - 上腕骨指数は、遠位脚の重大な虚血を示す。壊疽患者の血管造影は、血管に対する外科的処置の準備においてのみ正当化される。

脚の壊疽における組織血流の状態を評価する最も有益な方法の1つは、11Tc-pyrfotechを用いたシンチグラフィーである。この放射性医薬品は、骨組織および壊死病巣（特に、周辺辺縁部の炎症）に対する向性を有する。静脈内投与後2.5時間後、脚の同位体分布を評価した。影響を受けた四肢における11Tc-pirfotechの蓄積レベルは、反対側の「健康な」四肢におけるレベルの60％未満であり、重度の虚血を示していると考えられている。

レーザードップラーフローメトリーを使用すると、組織の血流障害の程度を正確に判断することができます。基本的な血流に加えて、機能試験に対する姿勢および閉塞性の応答を決定することが必要である。重大な虚血では、基底血流は、特徴的な単相低振幅の外観を有する。姿勢サンプルへの反応が反転し、咬合サンプルが著しく遅れる。

全身性疾患（例えば、閉塞性動脈硬化症、糖尿病、動脈炎）の背景に開発された現在の足の壊疽、患者は、医師、心臓病、神経および内分泌に相談する必要があります。重要な脚虚血の背景に足の壊疽を有する患者の30％は、上部消化管のびらんと潰瘍性病変を検出したとして、時にはそれは、胃腸科の相談を取ります。

壊疽は次の病気で分化を止める：

• 重度の皮膚炎;
• 蛇紋岩の壊死形態;
• 位置的な圧迫の症候群を伴う。

診断アルゴリズムは、脚および他の器官およびシステムの状態の評価を含む。下肢の壊疽を有する患者の臨床的および器械的検査は、壊死性焦点の状態および罹患率に加えて、基礎疾患の性質を反映する明確に処方された診断をもたらすはずである。

壊疽はどのように治療されていますか？

治療の目的は、化膿性の壊死の焦点の除去およびその後の創傷の完全な治癒である。四肢の最大限の保護のための願望は、現代の手術の仮定である。

微小循環障害による局所壊死を伴う外来患者の治療が可能である。四肢の主要血管の病変は、壊死により複雑になり、入院の指標となる。

薬物治療は、組織の血流を改善するように指示し、中毒の症状は - 抗菌性、抗炎症性及びdisintoxication療法を含む複合体。抗生物質は、長期的な壊死を伴うすべての患者における地域リンパ系に感染していることに留意すべきであるとき。そして、微生物学的研究膝窩と入院治療の20〜30日に行われ鼠径リンパ節、、、原則として、入院時に栄養障害のエリアにあった同じ叢を識別します。この状態のためにこのように、抗生物質療法、壊疽足長い入院に壊死焦点において同定叢および微生物の創傷（もしあれば）の放電中に存在するような薬物に対する感受性を考慮して割り当てられました。

外科的介入の量は、壊死焦点の大きさ、局所血行動態の特徴および患者の全身状態に依存する。

脚部の先端部に保存され、メイン血流における背景微小循環障害に壊死の開発がラジカルnecrectomyを制限することができ、排水洗浄システム（またはそれなし）と、一次創傷継ぎ目を重畳。

主な血流の違反を背景に、周囲の壊死組織焦点の満足な灌流 - 消毒介入の量を最小化するための基礎（壊死質量のみが除去される）。残りの組織の生存率を疑うと、一次縫合は重なり合わず、創傷は開いたままになる。

非代償性併存疾患における血管介入は腰のレベルで主要切断よりも高い死亡率を持っているよう虚血肢の背景に足の壊疽を持っている患者は、考慮に一般的な症状の重症度を取る必要があります。重大な虚血を有する患者の介入の程度を選択する場合、血行力学的に有効な血管再生の場合に支持機能が保持されるかどうかを評価すべきである。脚または腿のレベルでの切断の適応症：

• 足の総壊疽;
• 骨構造の関与を伴う壊死性踵骨領域;
• 脚の動脈床の遠位部分の閉塞。

介入のレベルを選択する際には、病気の臨床像と機器調査のデータに焦点を当てるべきである。したがって、急性血管病理（主動脈の塞栓症および血栓症、主静脈の血栓症）において、切断は、虚血の臨床症状の近位境界の15〜20cm上で行われる。種々の肢セグメントにおける組織血流の決定は、満足できる微小循環領域において切断を行うことを可能にする。

慢性動脈不全のための術後の術式は、壊死により複雑になるが、その特徴は異なる。破壊量およびその後の壊死が支持機能の維持に依存することを可能にし、再構築に適した遠位動脈チャネルがある場合、下肢の直接的な血管再生が示される。ハース修復と血管再建の両方を同時に行うことが推奨される。ギロチンnecretomyは、（虚血組織の追加の外傷が壊死の進行につながるので最小限である）最適な量であり、浄化介入の血管再構築と同時に起こる。将来的には、創傷は公然としている。

装置の研究方法によれば、組織血流の最大回復は、血行力学的に有効な血管再構築の1ヶ月後に起こる。それで、足に繰り返し介入し、原則として、術後剖検と創傷の塑性閉鎖を組み合わせて、血管再生後1ヵ月以内に行うことが望ましい。

外科的処置の方法

指の発汗

足の壊疽および足の遠位指節は、足の中の満足のいく組織血流のバックグラウンドに対して、手術の主な徴候である。後部および足底皮膚 - 皮下 - 筋膜フラップを切り取る。指節間関節のカプセルおよび側靭帯を切開し、主指節を背側に回す。中足骨頭の関節面に損傷を与えないようにする必要があります。骨構造の除去後、一次シームが適用され、必要に応じて創傷が排液される。

[8], [9], [10], [11], [12]

中足骨の中足切除術による指の切断

外科手術の適応症 - 足の壊疽と足の遠位および主骨幹と足の満足できる組織の流れの背景。後部および足底皮膚 - 皮下 - 筋膜フラップを切り取る。ギラの鋸は、中足骨を骨の近位に横切って、おがくずは荒れ果てにされます。柔軟性と指の伸筋 - 筋肉の腱を隔離し、最大限に横切る。一次縫合と排液をかける（または、臨床状況に応じて排除する）ことにより、手術を完了させる。

[13], [14], [15]

シャープ切断

手術の適応症 - 足の壊疽といくつかの指が足の中の満足できる組織血流の背景に対して 後部および足底皮膚 - 皮下 - 筋膜フラップを切り取る。

指の屈筋および伸筋 - 筋肉の腱を隔離し、最大限に交差させる。これとは別に、中足骨を切り出し、中央で切断し、おがくずを荒れ果てにする。臨床状況に応じて、一次縫合を施行し、それを排液または分配することによって手術を完了する。

[16], [17], [18], [19]

切断術

手術の兆候 - 足と指の壊疽、それに満足のいく組織の血流の背景に遠位部分を渡す。中足骨の頭部の領域に2つのフリンジ切開が施される。

中足骨を割り当てる。テンドンはできるだけ高く交差する。切断は、かかと、距骨および中足の一部の保存を伴って足根（shoparova）の横関節のライン上で行われる。カタルは、直ちに、または炎症プロセスが沈静化した後に、足底フラップで閉じられる。

[20], [21], [22], [23]

下肢の切断

外科手術の適応症 - 足の壊疽は、足にぴったりと十分な血流の背景を背景にしています。2つの皮膚 - 皮下 - 筋膜フラップを切り取ってください：それぞれ、後部の短い長いものと短くて前のもの、13-15と1-2cm。

腓骨周囲の横方向の筋肉を横断方向に分泌し、腓骨神経および血管を横切る。腓骨の腓骨は、脛骨の交差点のレベルより1〜2cm上に生成される。切開線に沿った筋組織切除術は、遠位方向にのみ変位する。最初に切断した腓骨と脛骨。前脛骨および後脛骨の血管を分離して結紮する。筋肉を解剖する。血液供給の特質に関連して、ヒラメ筋を除去することが望ましい。

脛骨の尾部を処理し、柔らかい組織を張力なしに縫い合わせ、傷の底に能動吸引するための管状の排液を残す。

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

切断大腿

外科手術の適応症 - 足の壊疽は、足と脛の低組織血流の背景に対して。皮膚と皮下のグラフトの前後を切り取ってください。

大きな皮下静脈を分離して結紮する。彼らは大腿の自分の筋膜を切開し、テーラーの筋肉を動かし、交差させる。その後、表面大腿動脈および静脈が露出する。血管は動員され、2回包帯された後、解剖される。大腿筋の後部群では、坐骨神経を摘出し、麻酔溶液を浸透させ、分解繊維で結び、できるだけ高いところで切断する。その後、切断刀は股関節筋の前部および後部のグループによって横断される。裸の大腿骨は、骨折部によって骨髄から遠位方向に掃除され、牽引子による近位の牽引が再切断された後に洗浄される。

おがくずの鋭いエッジは丸みを帯びたラスプで加工されています。交叉した筋肉に完全な止血を行い、それらをステッチするか、かわいさ、乏しい出血、鈍い色ではない）。必然的に筋膜と皮膚を重ね合わせ、筋膜と筋肉の下に管状排水を残し、能動的吸引を行う。

[31], [32], [33], [34], [35]

術後合併症

足の壊疽を有する患者における主な術後合併症は、肢壊死の進行であり、これは原則として介入レベルの選択に間違いがある。したがって、（動脈不全のバックグラウンドに対する）切断は、症例の50％以上で再切断を必要とする。脛のレベルで - 10〜18％; 大腿骨 - 患者の3％のみである。創傷の合併症（傷の縁の不安定化、壊死）の進行に伴い、反復介入がしばしば必要とされる。延長された非治癒創傷、ならびに軟部組織骨片からの突出 - 再切断の徴候。しかし、再訴訟の死亡率は、同じレベルでの一次介入後の死亡率より常に高いことを覚えておくことが重要です。

アテローム性動脈硬化症の背景に足の壊疽を有する患者では、急性心筋梗塞または急性脳循環障害がしばしば発症する。これらの合併症のリスクを軽減するために、低分子ヘパリンによる抗凝固療法が可能である。支持機能の喪失を伴う運動活動の急激な減少、特に重度の併発病理を有する患者では、低体温性肺炎の発症に至ることが多い。

術前期間における長期の疼痛症候群、慢性中毒、鎮痛薬および非ステロイド性抗炎症薬の錠剤の制御されていない受信、外傷の介入が - このすべては、出血や穿孔に続いて、胃や十二指腸の慢性および急性潰瘍の両方の頻繁な発展を予め決定します。必要な治療期間の間、すべての患者重症虚血肢は塩酸（HCl）の産生を抑制する薬剤を処方する理由です。

患者の早期活性化が望ましい。様々な切断後、術後1日目に立ち上がって歩くことができます。格納されたサポート機能では、松葉杖が使用される四肢の負担を軽減する必要があります。好都合な創傷プロセスの経過とともに、手術の10〜14日後に縫合糸が除去される。病院（1.5〜2ヶ月）での治療の長い期間をかけて徐々に回復した足における組織血流など血行再建術や手足necrectomyを受けた患者です。

壊疽はどのように予防されていますか？

壊疽の停止は、血管病理の適時の検出と適切な治療の任命を防ぐことができます。

どのような予後は足の壊疽ですか？

壊疽停止は異なる予後を有する。それは主に原因と四肢のカットオフレベルに依存します。様々な血管プールの敗北は、急性代償不全動脈不全および血管アテローム性動脈硬化症に対する壊疽での高い死亡率を事前に決定する。最も高い死亡率は、股関節レベルでの切断（最大40％）、ならびに直接的な血管再生および穿孔術（最大20％）を含む複雑な介入が特徴である。

脚の支持機能の喪失は、恒久的な障害につながる。統計によると、脛のレベルでの切断後、患者のわずか30％が股関節のレベルで手足に耐え、10％を超えない。足首のレベルでの切断後、整形外科用履物を使用する患者は15％に過ぎない。基礎疾患や切断術後の医療と社会復帰の未解決の問題の進行は、患者の太ももの半分の切断後2年が死んだという事実につながり、そして生存者の三分の一は、第二の手足を失いました。2年後の切断後、死亡率は15％に達し、手足で手術を受けた患者の10％、反対側の患者の5％が手足を失い、患者の1％が両肢を失う。