低栄養性瘢痕の治療

低形成性瘢痕は、皮膚組織と皮下脂肪の深い破壊によって生じます。このような瘢痕は、深いニキビや水痘の後に発生することがあり、健康な皮膚とほぼ同じ大きさと形状で、境界が明瞭で、しばしばクレーター状の縁を持つ、押し付けられたような痕のように見えます。より大きく、縁がそれほど明瞭でない低形成性瘢痕は、皮膚病変の退縮後に現れ、その主な要因がリンパ節であった場合に発生します。また、家庭内外の怪我や交通事故による外傷も、治癒後に単発性または大きな低形成性瘢痕を残すことがあります。

このような大きな傷跡の場合、通常は形成外科医に依頼し、傷跡の大きさや深さを小さくしてもらいます。外科手術では、組織の状態が許せば、傷跡切除術が用いられます。この外科的介入により、傷跡の外観は改善され、より平らになりますが、傷跡は長くなります。傷跡の位置や大きさにより、組織の切除と引き締めが不可能な場合は、様々な再建形成手術、特にカウンターフラップを用いた手術が行われます。これにより、傷跡は平らになりますが、ジグザグの形状になります。外科的治療後、傷跡の美観を改善するために、外科医は患者を皮膚美容専門医に紹介する必要があります。

傷跡のある患者さんと継続的に治療を行うことは、良好な治療結果を得るための前提条件です。

小さな低形成性瘢痕を持つ患者は、皮膚美容科医の診察対象となります。しかし、一部の外科医は瘢痕を一つ一つ切除することを勧めており、その結果、低形成性の円形瘢痕の代わりに、細長いまたは円形の正形成性瘢痕が現れます。この作業は非常に細心の注意を払い、ほぼ宝飾品レベルの作業であり、多くの時間を要するため、これに取り組む外科医は少ないです。その後、早期に外科的な研磨を行うことで、瘢痕の痕跡をほぼ隠すことができます。しかし、すでに述べたように、これらの患者は最終的に皮膚美容科医の診察を受けることになります。

皮膚美容医は、低形成性瘢痕の外観を改善するためにどのような方法を使用できますか?また、皮膚美容技術から何が期待できますか?

皮膚美容医の努力は、主に傷跡の底を持ち上げることに向けられています。この作業が最大限に完了した後、傷跡と周囲の組織を滑らかにすることを目的とした操作と処置が行われます。

1. クライオマッサージ。

瘢痕形成の初期段階から使用できます。組織の栄養状態が改善されるため、組織の深さ（-）を浅くすることができます。古い瘢痕には、クライオマッサージは実質的に効果がありません。

2. 真空マッサージ。

若い傷跡にのみ効果があります。

3. 電気泳動。

血管作動性生体刺激剤、ビタミン剤、微量元素（テオニコール、有機ケイ素、アスコルビン酸、アフルトップ、オリゴソル亜鉛、レチノイン酸など）を含む美容スタンドのイオントフォレシス。

4. フォノフォレシス。

マデカソール、ソルコセリル軟膏、メデルマクリーム配合。

5. 電気泳動、レーザー療法、レーザー泳動、微小電流療法、磁気温熱療法。

若い傷跡の治療にのみ使用することもできます。しかし、より効果的な方法が存在するため、時間と材料費がかかり、効果が疑わしい処置を患者に処方することは適切ではありません。

6. メソセラピー。

微小循環と細胞代謝を改善する、生物学的に活性なビタミン豊富な製剤（アロエエキス、プラセンタエキス、ニコチン酸、レチノイン酸、ビタミンCなど）。

ホメオパシー製剤も効果があることが証明されています（萎縮性瘢痕に対するメソセラピーを参照）。

7. 皮膚の剥離、または瘢痕底部とその下の組織との分離。

これは、低形成性瘢痕を治療する現代的で非常に効果的な方法です。この方法は、瘢痕の下にノボカインを注入する単純な針、先の尖ったフックなどの器具、または特殊な糸を用いて行われます。瘢痕を周囲の組織から分離することで、損傷に起因する無菌性炎症が線維芽細胞の合成および増殖活動を活性化します。その結果、瘢痕の底部と下層組織の間に生じた隙間が結合組織で満たされ始めます。その結果、瘢痕の底部の組織が肥厚し、瘢痕の深さが減少します。

8. あらゆる種類の治療用皮膚研磨。

皮膚剥離術は、低形成性瘢痕の治療における2番目に重要な段階です。この方法でのみ、瘢痕の底部を「リフトアップ」した後、周囲の皮膚と合わせて可能な限り滑らかにすることができます。皮膚外科手術を含むあらゆる外科的介入を恐れる患者は非常に多くいます。レーザー治療に対する反応も曖昧であるため、そのような患者は、どのような選択肢であれ、治療的皮膚剥離術を受けるべきです。施術回数やコース数は、瘢痕の種類や組織の反応性に応じて個別に決定されます。瘢痕周辺を「血の露」になるまで、積極的に施術を行うのが最善です。このような深い治療的皮膚剥離術は、表面の剥離やかさぶたを完全に除去した後、週に1回以上行わないでください。

9. 皮むき。

ピーリングは、ダーマブレーションの代替療法です。中程度のAHAとグリコール酸（50～70%）のピーリングが推奨されます。これらの技術のデメリットは、アレルギー反応や皮膚の過敏症を引き起こす可能性があるため、何度もピーリングを行うことができないことです。

低形成性瘢痕の場合、中程度のAHAピーリングよりも深層フェノールピーリングの方が適応となります。しかし、これらの技術を実施するには、手術室、蘇生チーム、そして病院が必要です。これらの条件は大規模な病院やクリニックでしか整えられません。さらに、この技術は多くの深刻な合併症を伴うため、その適用範囲は非常に限られています。

10. 外科的皮膚剥離

外科的皮膚剥離術は、治療的ピーリングと同様に、低形成性瘢痕の治療における鍵となる最終処置です。シューマンカッター、二酸化炭素レーザー、またはエルビウムレーザーを用いた外科的皮膚剥離術により、瘢痕の深さを軽減する以前の治療で非常に効果があった瘢痕の外観を最適に改善することが可能です。外科的皮膚剥離術を短い間隔で繰り返し行うことで良好な結果が得られます。繰り返しの皮膚剥離術は、かさぶたが剥がれた直後、つまり最初の施術から2～4週間後に行われます。

11. 輪郭形成手術。

輪郭形成術は、瘢痕の底部に特殊な製剤を注入することで、肥厚性瘢痕の緩和をより均一にするための手法です。輪郭形成術は、外科的または治療的皮膚剥離術後に（-）組織が残存している場合の最終処置として用いられます。これは、前述の治療法を用いても、深い肥厚性瘢痕を完全に除去することがしばしば不可能であるためです。このため、瘢痕の底部を高くする必要があり、これは輪郭形成術の助けを借りて実現できます。また、外科的、さらには治療的皮膚剥離術は、輪郭形成術のための生物学的製剤の劣化を促進します。

注入可能なマイクロインプラントは、作用期間が限定された材料と永久インプラントの 2 つのグループに分けられます。

1. 保存期間が限られている、生分解性（生物学的）の材料。

生分解性薬剤は単相と二相に分けられます。

単相または均質製剤は、コラーゲン、ヒアルロン酸などの1つの物質で構成されています。最近、狂牛病ウイルスの蔓延により、コラーゲン製剤への関心が冷めており、現在市場ではヒアルロン酸製剤が主流となっています。

ヒアルロン酸製剤は、20年以上にわたり、皮膚美容上の皮膚欠陥や傷跡の改善に使用されてきました。これは、ヒアルロン酸がヒト組織と生体適合性があり、種特異性がないこと、親水性であること、使いやすさ、そして製剤の柔らかさと弾力性に起因しています。

ヒアルロン酸製剤には、Juviderm、Rofilan hylan、Hylaform、Sergiderm、Restylane、Teosyal などがあります。これらは一時的なインプラントであり、組織内での持続期間は 3 ～ 18 か月に制限されています。

傷跡やストレッチマークの修正に効果的に使用されている輪郭形成製剤の例として、Corneal社（フランス）製のSURGIDERM製剤を挙げます。これは、ヒアルロン酸をベースにした最新世代の製剤シリーズです。この製剤は、非生物由来のヒアルロン酸の透明ゲルで、高度に精製されており、欧州および国際的な品質・安全基準（生体適合性、無菌性、透明性、タンパク質含有量、細菌性エンドトキシン含有量など）をすべて満たしています。架橋形成に使用される網状化剤は、既知のものの中で最も毒性が低いことが知られています。これはブタンジオールジグリシジルエーテル（BDDE）です。製剤中のヒアルロン酸濃度は最大24mg/pです。

SURGIDERM シリーズの製品には国際認証とロシア認証が付与されています。

組織におけるヒアルロン酸の安定性（耐性）を高めるには、分子間架橋が必要であることが知られています。Corneal社は、分子間架橋を形成するための新たな方法を開発し、特許を取得しました。この方法により、ヒアルロン酸は強固で分岐した3Dマトリックス（三次元）構造を形成します。このようなヒアルロン酸の多次元構造は、ヒアルロニダーゼの作用を抑制し、分子内部への拡散や表面劣化を防ぐことで、熱分解やフリーラジカルの影響に対する耐性を高めます。

SURGIDERMシリーズは、Surgiderm 18、Surgiderm 30、Surgiderm 24 XP、Surgiderm 30 XP、Surgiderm、Surgiderm Plusの6つの製品で構成されています。このシリーズの製品はすべて単相であるため、微粒子を含まず、完全に均質です。Surgiderm 30 XPは網状化度が最も高く、Surgiderm 18は網状化度が最も低いことにご留意ください。ヒアルロン酸の網状化度が高いほど、製品の作用持続時間が長くなります。そのため、Surgiderm 30 XPは組織内に最大18ヶ月間留まります。

低形成性瘢痕の修正には、Surgiderm 30 XPおよびSurgiderm 24 XPの使用が最も推奨されます。これらの製剤は組織に容易に導入されるだけでなく、高い可塑性により組織内に均一に分布するためです。さらに、ヒアルロン酸は線維芽細胞を刺激するため、製剤が吸収された後も後遺症が残ります。萎縮性瘢痕の修正には、Surgiderm 18で瘢痕への治療を開始し、瘢痕が吸収された後、より粘性の高いSurgiderm 30 XPまたはSurgiderm 24 XPに切り替えて、作用時間が長くなることをお勧めします。線条にも全く同じ治療システムが提案されています。これらの推奨事項は、粘性の低い製剤の方が治療が容易であり、したがって望ましい美的効果が得られやすいという事実に関連しています。

ヒアルロン酸製剤の使用禁忌：

• 自己免疫疾患。
• 局所的および全身的免疫力の低下を伴う疾患。
• 注射部位の炎症、膿皮症、ウイルス性疾患。
• 鶏肉タンパク質、ヒアルロン酸、多価アレルギーに対するアレルギー反応。

注記。

• Surgidermシリーズ製剤および輪郭形成手術用製剤は、外科的皮膚剥離術、ケミカルピーリング術の直後、または急性炎症反応の直後には注入しないでください。製剤の吸収が促進され、合併症を引き起こす可能性があります。

傷跡やストレッチマークの輪郭形成手術は、充填剤の導入後に他のすべての治療措置によって薬剤の吸収が促進されるため、他の技術を使用した治療コースの最後に行うことをお勧めします。

二相性製剤または異種製剤は、瘢痕修正に携わる医師にとって、しばしば大きな関心事となります。これらは持続効果を持つインプラントであり、コラーゲンまたはヒアルロン酸などの生物学的物質に懸濁した不活性合成粒子で構成されています。これらは18～24ヶ月で吸収されます。しかし、これらの製剤は、肉芽腫という形で線維腫性反応を引き起こすことが最も多く、場合によっては注射部位から離れた場所にも発生することを覚えておく必要があります。

そのような製剤の一例としては、非動物由来の天然分岐ヒアルロン酸とデキストランミクロスフェアを混合したフィロダーム・ビューティースフィアがあります。このゲルは粘弾性があり、透明で滅菌されています。

Philoderm BeautySphereを注入すると、デキストラン微粒子が皮膚と相互作用し、新しいコラーゲン繊維の形成を促します。ヒアルロン酸が組織の水分量を調整し、ボリュームと弾力を取り戻します。

Philoderm BeautySphere 1ml の内容:

• ヒアルロン酸 - 20mg
• 塩化ナトリウム - 9mg
• デキストランマイクロスフェア - 25 mg
• リン酸マグネシウム - 1mg

フィロダーム・ビューティー・スフィアは、傷跡の奥深くに注入します。最低27Gの注射針（キットには3本の注射針が含まれています）を使用してください。注入後は、指先で治療部位をマッサージしてください。より効果的で持続的な効果を得るには、2～3週間後にこの処置を繰り返す必要があります。

Reviderm - ヒアルロン酸に含まれるデキストランマイクロスフィアは2年以内に吸収されます。注入技術は以前のものと同様です。

2. ゆっくり分解する長期作用型物質（ポリマー）。

• ポリアクリルアミドゲルに基づく - PAAG (Pharmacryl、Outline、Evolution など)
• ポリジメチルシロキサンベース。バイオポリマーゲル。

予備的な外科的表面再建後の輪郭形成手術に「非吸収性」製剤を使用すると、低形成性瘢痕の患者の治療の美容的結果が大幅に改善されるため、低形成性瘢痕の患者にとって最適な治療法となります。

• ロシア製のファーマクリルジェル。

これは合成された非吸収性薬剤です。この薬剤の欠点は、粘度が非常に高く、21Gの注射針でさえ挿入が非常に困難であることです。

低形成性瘢痕の治療には、アクリル系ゲルとバイオポリマーゲルが最適な選択肢です。これは、その費用対効果の高さと、長期間にわたって瘢痕を矯正できる可能性によるものです。さらに、アレルギー反応もほとんど起こりません。医師が様々な技術を試しても瘢痕の深さを軽減する臨床結果が得られなかった場合、輪郭形成手術は最後の手段となります。輪郭形成手術では、周囲の皮膚と比較して瘢痕の隆起を均一にすることができます。この技術は、以前の処置に伴う炎症反応が除去された後にのみ使用できます。通常、この技術は、治療的または外科的皮膚剥離の後に使用されます。輪郭形成手術は、単相または二相の生分解性材料から開始するのが最善です。これらの薬剤の導入後に満足のいく効果が得られれば、薬剤が吸収された後の医師の今後の対応の指針となります。そして、最終段階として、バイオポリマーゲルなどの非吸収性薬剤の導入が行われます。

バイオポティマー350SR（スペイン）。

固体ジメチルポリシロキサン粒子で構成されています。これは、完全にメチル化された直鎖シロキサンポリマーの混合物であり、分子の端をブロックするトリメチルシロキサン基と二酸化ケイ素によってバランスが取られています。微粒子のサイズは200～400ナノミクロンです。輸送ゲル（懸濁液D1、プロパンジオール（溶媒）および水性媒体）は、滅菌済みで非発熱性です。輸送ゲルはシリコーン系ではなく、注入後30日以内に吸収されます。フィブリンとコラーゲンがマイクロインプラントを囲み、微粒子の移動を防ぎます。

この薬は特別な保管条件（温度、湿度、光）を必要としません。

• 溶血性、毒性、変異原性（催奇形性）、アレルギー性、または発がん性がありません。
• 5.0 ml および 10.0 ml バイアルに滅菌包装されています。
• 生体適合性がある;
• 移動せず、線維芽細胞によるコラーゲン繊維の合成を刺激します。

低形成性瘢痕の修正のためのジェルの使用に関する推奨事項:

1. 注射部位を消毒薬で処置してください。
2. ボトルから2.0～5.0mlの注射器に製剤を吸い上げ、固定式の注射針を装着したインスリン注射器にジェルを充填し、傷跡の下に注射します。使用する注射針は27Gです。
3. 一度に3〜5mlを超える量を投与することは推奨されません。
4. 初回施術後2週間以降は追加修正が可能です。
5. 炎症反応が起こった場合は、湿潤乾燥包帯、ローション、スプレー（オキシコート、パンテノール）、抗生物質入り軟膏を使用してください。
6. 薬剤投与に伴う浮腫や紅斑は氷で緩和できます。
7. 針を抜く際に薬剤が表皮下層に注入されないようにしてください。

最初の 24 時間は、移植部位に炎症が起こる可能性があります。

12. 傷跡の外科的皮膚剥離、続いて傷跡の陥没部分を「真皮相当物」で充填します。

低形成性瘢痕を治療するための最適な方法は次のとおりです。

• 線維形成を刺激する薬剤（線維芽細胞培養を含む）によるメソセラピー。
• 真空マッサージ;
• 外科的または治療的皮膚研磨;
• 輪郭形成手術または傷跡の皮内刺激。
• 薬を使ったホームケア：メデルマ、カピラー、マデカソル。