肥厚性瘢痕：原因、症状、診断、治療法

肥厚性瘢痕は、線維組織の過剰な形成を特徴とし、長期にわたる炎症、低酸素症、二次感染、局所免疫反応の低下によって発生することから、ケロイド瘢痕とともに病的瘢痕のグループに分類されることがよくあります。このような患者の既往歴には、内分泌障害が認められることがあります。

しかし、ケロイド瘢痕とは異なり、肥厚性瘢痕の成長は治癒直後から始まり、創傷面積と同等の面積に「プラス組織」が形成されるのが特徴です。主観的な感覚は見られません。瘢痕の色がピンク色から白っぽい色へと変化するダイナミクスは、正栄養性瘢痕と同じ時間枠内で発生します。炎症反応の長期化、微小循環の障害と低酸素状態、修復プロセスの遅延は、創傷における崩壊産物の蓄積に寄与し、線維芽細胞の活性化を引き起こします。線維芽細胞の合成および増殖活性が阻害されます。

その結果、皮膚欠損部位に過剰なコラーゲン蓄積が生じます。コラーゲンタンパク質の合成増加により、コラーゲンの生成が分解を上回り、線維化が起こり、瘢痕が皮膚表面から隆起する隆起性瘢痕となります。肥厚性瘢痕はケロイド瘢痕よりも線維芽細胞が少なく、巨大で未熟な「成長帯」は存在しないことが知られています。ケロイドにおけるコラーゲン合成は肥厚性瘢痕の約8倍活発であることが証明されており、これが肥厚性瘢痕におけるコラーゲン線維の量的含有量、ひいては瘢痕の質量が少ないことの理由を説明しています。コラーゲンの質的構成にも違いがあります。例えば、若年性肥厚性瘢痕では、I型コラーゲンとIII型コラーゲン、そして二量体（β鎖）の増加が認められました。

ケロイドと肥厚性瘢痕の臨床的特徴の比較

傷跡の種類	ケロイド瘢痕	肥厚性瘢痕
臨床像	青みがかった赤色（+組織）。あらゆる方向への拡大、かゆみ、知覚異常。傷跡の色の明るさとボリュームの減少は、数年かけてゆっくりと進行します。傷跡が加齢とともに全く変化しない場合もあります。	皮膚レベル（+組織）より上に盛り上がっています。主観的な感覚はありません。色は、通常の傷跡と同様に時間の経過とともに変化します。
登場日	負傷後2～3週間後、場合によっては数か月から数年後に起こります。	創傷上皮化直後。
出演理由	遺伝的・民族的素因、内分泌疾患、免疫学的変化、身体の適応能力の低下、慢性ストレス、二次感染。慢性炎症、低酸素症、微小循環障害。	局所反応性の低下、二次感染、微小循環の破壊、そしてその結果としての慢性炎症、低酸素症。 内分泌障害の可能性があります。

ケロイドと肥厚性瘢痕の構造

成長するケロイドの組織学的画像

表皮は薄くなり、3～4層の細胞から構成され、表皮の各層とは異なる形状の細胞が優勢です。ケラチノサイトの空胞性ジストロフィー、乳頭状パターンの平滑化、有棘層の形成不全、個々の有棘細胞の弱い巣状空胞化、メラニン含有基底細胞の増加、核濃縮が認められます。角質層は変化しないか、薄くなっています。メラノサイトおよび基底ケラチノサイトにおけるメラニン顆粒数の増加が認められます。

ケロイド瘢痕は、表皮下層、成長層、深層層の 3 つの領域に分けられます。

上層の表皮下層では、表皮突起と真皮乳頭の平滑化、非特異的炎症、コラーゲン繊維の粘液性腫脹が見られます。表皮下層には、約0.3～0.5cmの深さに位置する、いわゆる「成長帯」を持つ若い結合組織の病巣があります。成長帯は、線維芽細胞の同心円状の集積によって表される病巣で構成され、その中心には退行する毛細血管の断片があります。毛細血管周皮細胞は線維芽細胞の幹細胞であると考えられています。したがって、成長帯の細胞クラスターは、線維芽細胞へと変化する周皮細胞です。成長帯のコラーゲン繊維は、直径250～450Å（オングストローム）の未熟なコラーゲン原線維を含む、方向性のない緩い束の形をしており、粘液性腫脹の段階にあります。浮腫による組織膨満の増加により、ある程度の「伸張」と無秩序な配向が認められます。太い線維に加え、細い「連絡線維」も見られます。ケロイド瘢痕には、機能的に活性で、分化が不十分な、若く病的な（巨大な）線維芽細胞が多数含まれており、そのサイズは10×45～12×65μmです。代謝が亢進しており（視野内で70～120個）、多くの研究者が、ケロイド瘢痕では生理的瘢痕や肥大性瘢痕と比較して血管数が少ないことを指摘しています。これは、瘢痕組織の面積に対する血管床の総面積の相対的な減少によるものと考えられます。しかしながら、成長期のケロイド瘢痕には、古い瘢痕よりも明らかに多くの血管が存在することは明らかです。

傷跡の中央部では、多彩な形態学的像が観察されます。これは、広範囲の組織領域が太くランダムな配向のコラーゲン繊維と、傷跡の厚さに局在する若い結合組織の病巣、およびジストロフィー変化と炎症反応の場所との組み合わせによって引き起こされます。ケロイドの主な構造タンパク質はコラーゲンです。コラーゲン束は、緩いパッキングと無配向が特徴です。コラーゲン繊維の厚さは8～50μmです。最も塊状のコラーゲン繊維束は、ケロイドの中間領域にあります。コラーゲン繊維の間には、未熟で巨大なものから、典型的な細長い形状と正常な大きさの線維芽細胞まで、さまざまな線維芽細胞の集団があります。真皮の中部と上部には硝子体の沈着があります。表層と深層のネットワークの血管の周囲に、まれに局所的なリンパ球性組織球性浸潤が見られます。弾性繊維と血管が少数存在します (504 倍の倍率で 1 ～ 3 視野内に 1 ～ 3 本の毛細血管)。

間質物質には浮腫があり、ヒアルロン酸と硫酸化グリコサミノグリカン分画が優勢であり、これは結合組織の未熟な状態の兆候の 1 つと考えられています。

瘢痕の中間層および深層では、細胞成分および間質物質の数が減少しています。形態学的に成熟したコラーゲン原線維の数が増加していることが認められます。最も大きなコラーゲン束はケロイドの中間層に存在します。瘢痕の加齢に伴い、真皮下部および皮下組織のコラーゲンの線維化および硬化が認められます。

血管：ケロイド瘢痕には、分布毛細血管と機能毛細血管の2種類の毛細血管が存在します。分布毛細血管では、うっ血や充血が見られ、ケロイド瘢痕のチアノーゼを引き起こします。赤血球の遊出が認められ、これは組織の低酸素状態を示しています。表皮下層には、視野内に3～5本の血管が、成長層には1～3視野あたり1本の血管が存在します。機能毛細血管、つまり栄養毛細血管の内腔は10ミクロン以下で、一部は縮小状態にあります。

ケロイドの細胞集団は、血管周囲に稀に見られるリンパ球性組織球性浸潤と、豊富な線維芽細胞によって特徴づけられます。線維芽細胞は、504倍の倍率で視野内に38～78個存在します。非典型性巨大線維芽細胞はケロイドの特徴的な所見です。線維芽細胞の圧倒的多数は若い細胞で占められています。若い細胞はシンプラスト形成傾向を示し、成長巣（血管周囲に局在する未熟な結合組織の巣）を形成しやすいことが注目されます。成長巣の外では、線維芽細胞はコラーゲン繊維の間に存在します。

ケロイド瘢痕形成のさまざまな段階で形質細胞が欠如し、リンパ球系細胞が少数存在することが典型的な兆候です。

線維芽細胞の好熱性細胞質は、その高い生合成活性を示唆しています。線維芽細胞は瘢痕の中層および深層に存在し、その存在は組織成熟プロセスの進行を反映しています。

肥満細胞や多芽球も存在します。

ケロイド瘢痕には表皮由来組織（皮脂腺、汗腺、毛包）は存在しません。

ケロイド瘢痕を若年性（発症後5年まで）と高齢性（発症後5年以降）に分けるのは、6～10年で活動性ケロイドが観察されたことから、かなり恣意的です。しかし、ケロイド瘢痕の老化（成熟）プロセスも進行し、安定化します。そして、「高齢」ケロイド瘢痕は臨床像と形態像を変化させます。表は、様々な年齢のケロイド瘢痕の形態像を示しています。

ケロイド瘢痕の形態

傷跡の年齢	成長性ケロイド（若年者 - 5歳まで）	古いケロイド（5年後）
表皮下層	薄い表皮、滑らかな乳頭。マクロファージ、若く非定型的な巨大線維芽細胞、細いコラーゲン繊維束。視野内に3～4本の血管。	滑らかな乳頭を持つ表皮。リポフスチン粒子を含む色素細胞が集積している。コラーゲン繊維は表皮と平行に束状に配列し、その間に少数の線維芽細胞（血管マクロファージ）が存在する。
「成長ゾーン」は、成長焦点と緩い未熟なコラーゲン繊維の束によって表されます。	5～10倍の幅があります。「成長巣」は線維芽細胞群で構成され、網状線維とコラーゲン線維の層に囲まれています。1～3視野に1～3本の血管が存在します。細胞間物質は主にヒアルロン酸とグリコサミノグリカン分画で構成されています。形質細胞やリンパ球はなく、肥満細胞はわずかです。	視野内には3～5本の血管が見られ、線維芽細胞の数は減少します。コラーゲン繊維は密になり、酸性ムコ多糖類の量は減少します。形質細胞とリンパ球が出現し、肥満細胞の数が増加します。

若年性肥厚性瘢痕の組織学的画像

表皮は、傷跡の形や大きさによって、厚くなる場合もあれば、正常になる場合もあります。表皮と傷跡の上部との境界は、しばしば明瞭に表皮肥厚として現れます。しかし、顕著な乳頭を伴わずに滑らかになる場合もあります。

ケロイドと肥厚性瘢痕の比較組織学的特徴（文献データによる）

組織学的画像	ケロイド瘢痕	肥厚性瘢痕
「成長斑」	傷跡の中間層に多く存在します。	不在。
表皮	表皮乳頭の薄化、平滑化	すべての層が肥厚し、表皮肥大がみられ、有棘層では有糸分裂がみられることが多い。
細胞要素	リンパ球、形質細胞はなく、肥満細胞は少なく、多芽球の集団が存在します。	広範囲のリンパ形質細胞の血管周囲浸潤。
線維芽細胞	78-120 が視界に現れ、さまざまな種類が表現されています。	57-70が見えてきた。
巨大線維芽細胞	多数あり、サイズは 10 x 45 ミクロンから 12 x 65 ミクロンまでの範囲です。	なし。
筋線維芽細胞	なし	勝利する
コラーゲン繊維	上層の厚さは 250 ～ 450 Å、深層では 50 µm で、成長の中心を囲む粘液性の腫脹を伴う緩い無方向性の束の形態をしています。	12～120ミクロン。束になって集まり、波状になり、傷跡の表面と平行に横たわっています。
グリコサミノグリカン	ヒアルロン酸が主成分で、グリコサミノグリカンの硫酸化分画が主成分である。	適度な量ではコンドロンチン硫酸が優勢である
弾性繊維	それは傷跡の深い層にのみ存在します。	それらはコラーゲン繊維の束と平行に位置している
表皮由来成分（毛包、皮脂腺、汗腺）	なし。	通常の傷跡に比べると、その数は若干減少します。
船舶	「成長ゾーン」では1～3視野中に1～3個、表皮下層では1視野中に3～4個。	2-4 in 1 の視野。

若年性肥厚性瘢痕の上部表皮下層では、表皮突起と真皮乳頭の平滑化が認められます。細胞間物質、血管、細胞要素（リンパ球、肥満細胞、形質細胞、マクロファージ、線維芽細胞）には、細いコラーゲン繊維が緩く配置されています。線維芽細胞は通常の瘢痕よりも多く存在しますが、ケロイド瘢痕の約1.5倍少ないです。上部のコラーゲン繊維は細く、方向性が緩く、細胞間物質に位置し、コンドロイチン硫酸が優勢です。下部では、コラーゲン繊維は束になって集まり、水平方向に配向され、直径が太くなります。瘢痕の下部では、束の密度が高く、細胞間物質が少なくなっています。弾性繊維の量はわずかです。

傷跡の中央部分では、傷跡組織は水平に配向したコラーゲン繊維、血管、間質物質、細胞要素で構成されており、その数は傷跡の上部部分に比べて減少しています。

傷跡の年齢に応じて、細胞要素、血管、間質物質、およびコラーゲン繊維の質量の比率は、繊維構造、つまりコラーゲン繊維が優位になる方向に変化します。

肥厚性瘢痕には、通常の瘢痕（視野あたり57〜70個）に比べて2〜3倍の線維芽細胞があり、巨大で未熟な形態はありません。通常、視野あたり15〜20個の線維芽細胞があります。一部の研究者は、肥厚性瘢痕に筋線維芽細胞と呼ばれる、光線フィラメントに富んだ大きな分岐線維芽細胞が存在することを指摘しています。これらの光線フィラメントにより、線維芽細胞は高い収縮性を持つと考えられています。また、筋線維芽細胞の光線フィラメントがコラーゲン繊維にある細胞外フィブロネクチンと結合することで、肥厚性瘢痕の成長が制限されることが示唆されています。線維芽細胞は長い突起を形成できるため、活発に運動している細胞であるため、この理論は強引だと考える人もいます。光線フィラメントは、おそらく細胞の移動を助ける収縮装置です。さらに、電子顕微鏡による研究では、ケロイド瘢痕の線維芽細胞と真皮の正常な線維芽細胞にそれらが発見されました。

血管: 肥厚性瘢痕の表皮下層には、視野ごとに 3 ～ 5 本の血管があります。

中央セクション - 視野内に 2 ～ 4 個。

表皮由来物質。肥厚性瘢痕には、変形瘢痕と同様に、正常な毛包、汗腺、皮脂腺が存在しますが、通常の瘢痕に比べてその量は少ないです。

弾性繊維: コラーゲン繊維束と平行に位置します。

グリコサミノグリカン：コンドロイチン硫酸が主成分。

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