解剖学的状態とフェイスリフトの種類

特定の患者に実施されるフェイスリフト手術の種類に関する基本的な決定は、主に診察時の身体検査で記録された患者の状態に基づいて行われます。すべての患者が満足のいく結果を得るために同じ外科手術を必要とするわけではありません。満足のいく結果を得るために必要な外科手術の一般的なカテゴリに基づいて、フェイスリフト手術には3つの基本的な種類があります。この章では、最小限の切開を伴う手術、下にあるSMASの襞の作成または重複縫合、広頸筋の治療、または骨膜下アプローチを含む顔面のより深いところまで到達する手術について説明します。ほとんどの決定は、患者の状態と、手術の長期的な結果に期待する外科医の見解に基づいて行われます。

フェイスリフトの基本的な考え方は、主に組織の特定の解剖学的関係に基づいています。上にある皮膚の弾力性と状態、日焼けの程度、しわの形成は重要です。重力による位置の変化、真のたるみ、異常な蓄積と分布など、皮下脂肪との関係を考慮する必要があります。顔、中顔面、首の筋膜構造は、顔の筋肉が耳下腺領域まで伸びる連続した筋膜に包まれているようになっています。広頸筋に接するこの筋膜は SMAS であり、ミッツとペロニーによって動的収縮性線維筋ネットワークとして初めて説明されました。さらに深いところにある筋膜は深頸筋膜の表層で、胸鎖乳突筋と耳下腺組織を包み込んで覆っています。 SMAS は、側頭筋の筋膜の表層と前頭骨の骨膜の上にあります。 SMAS は頭蓋骨の腱ヘルメットに接しています。 首の前面では、広頸筋が櫛状になり、接続ループを形成している場合があります。 広頸筋の前縁の下垂と分岐がよく見られ、首に縞模様を形成します。 SMAS 層があることは非常に重要で、これにより、最初のリフトアップ手術よりも深いレベルで外科的フェイスリフトを行うことができます。 頭側と後側方向では、皮膚のみが分離、分離、切除、縫合されていましたが、皮膚の固有のクリープ現象と逆収縮のため、長期間にわたって所定の位置に保持されないことがよくありました。 そのため、この層のみに介入した場合、外科的リフトの有効性は短命でした。皮膚、特に顔の中央部と中心部は、真皮の強固な線維性筋膜によってSMASと直接つながっています。これらの線維は、深部血管系から浅部皮膚神経叢へと貫通する血管を伴っていることがよくあります。SMAS層と、そのSMAS層と中顔面筋との密接なつながりを持ち上げ、動かすことで、皮膚も同様に持ち上げられ、動くことは容易に実証できます。この筋膜の張力のベクトルが上後方に向かうことで、顔の組織はより若々しい外観をもたらす位置へと動かされます。これらの解剖学的構造に対する重力の影響は、フェイスリフト手術によって直接修正されます。

顔面の感覚神経と運動神経の枝の解剖学的関係を理解することも重要です。これらの神経は、皮膚の感覚と顔面筋の機能を司ります。これは、すべての患者における外科的リフトの結果に当てはまります。なぜなら、通常は一時的な感覚喪失や知覚異常が、永続的になる可能性があるからです。第5脳神経は、顔面、頭部、頸部の皮膚表面の感覚を司ります。あらゆる種類の外科的フェイスリフトでは、耳下腺と耳介後部の皮膚の一部を剥離する必要があるため、顔面のこの部分の神経支配を遮断する必要があります。通常、大耳介神経の主枝が損傷していない場合、皮膚の感覚は比較的短期間で回復します。患者は最初の6～8週間でこれに気づく場合もありますが、完全な回復には6ヶ月から1年かかる場合もあります。まれに、患者が術前と比較して皮膚の感覚が全体的に低下したと1年以上訴える場合があります。皮膚の交感神経と副交感神経の再神経支配は、術後により速く進行します。フェイスリフト手術中に最もよく損傷を受ける部位は、大耳介神経と胸鎖乳突筋の交点ですが、耳や耳下腺の皮膚の感覚が永久に失われることはほとんどありません。この非常に大きく目立つ神経枝は、胸鎖乳突筋の浅筋膜を切開して皮膚をその付着部から剥離する過程で直接損傷を受ける可能性があります。手術中に損傷が発見された場合は、神経の縫合が適応となり、1～2年以内に機能回復が期待できます。

顔面筋への運動枝は、外科的リフトの際に潜在的にリスクにさらされる。顔面神経の枝は、耳下腺咬筋筋膜を超えると非常に浅くなる。下顎縁の枝は、皮下筋の深部の顎骨縁と頸部の深筋膜の浅層との交差部でリスクにさらされる。深層の分離を必要とする手法では、中顔面の SMAS をアンダーカットするが、これにより、眼輪筋、頬骨筋、頬筋への枝が損傷するリスクがある。これらの筋肉は内面から神経支配を受けているため、深層面での解剖であっても、これらの筋肉よりも浅い部分になる。神経を直接観察することは手術のステップであり、この章で後ほど説明する。

フェイスリフト手術（額リフトの有無にかかわらず）では、顔面神経の前頭枝が最も頻繁に損傷されます。頬骨弓のレベルでは、顔面神経の前頭枝は非常に浅い位置にあり、皮下組織のすぐ深くまで入り、SMASの側頭部分の薄い層の下に位置し、次に前頭筋の内面を神経支配します。この枝が損傷する最大のリスクは、耳の約1.5〜2cm前、眼窩の外側縁と側頭毛束の中間にあるこの領域を横切るときです。神経損傷を防ぐために、外科医は顔面の層と側頭領域の解剖学的関係を理解する必要があります。皮膚を眼の外側角、頬骨弓を覆う耳下腺領域の皮膚、眼輪筋まで持ち上げることや、皮下層で直接剥離することも可能です。さらに、外科医は、前頭筋膜下、腱ヘルメット下、骨膜表層、および側頭筋表層筋膜を自由に剥離することができ、この無血管層の表層に位置する顔面神経前頭枝を損傷することはありません。しかし、頬骨弓レベルでは骨膜下まで到達する必要があります。そうしないと、頬骨弓を覆う同じ組織層に位置する顔面神経が損傷する恐れがあります。この領域の神経が損傷している場合、前頭筋の再神経支配は起こる場合と起こらない場合があります。

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