顔と首の脂肪吸引テクニック

脂肪吸引術の目的は、術式に関わらず、局所的な脂肪蓄積を集中的に減少させることで、脂肪が蓄積した部位の輪郭を回復させ、外観上の凹凸や瘢痕を最小限に抑えることです。脂肪吸引術は比較的シンプルで簡単に行えるように見えますが、最適な結果を得て滑らかな輪郭を作り、術後の問題の可能性を減らすためには、いくつかの点を考慮する必要があります。

重要なのは、首と顔の脂肪を丁寧に均一に除去することです。これらの部位は隠しにくいため、輪郭の左右対称性を最大限に高めることが重要です。美容効果を得るために除去すべき脂肪量を過小評価することは、過度に積極的な脂肪除去よりも、むしろ小さな悪影響と言えるでしょう。過剰な脂肪除去は、不自然な窪みや空洞を作り出します。脂肪を除去しすぎると、広頸筋が露出する可能性があり、その場合は、開放性広頸筋形成術（単独またはフェイスリフトと併用）が必要になります。例えば、リフトアップ手術を受けた女性の頸部オトガイ部に過度に積極的な脂肪吸引を行うと、甲状腺切痕が骨格化し、男性的な印象になってしまうことがあります。切痕の輪郭を整えることで、男性の首に特徴的な「偽声門突出」が形成されます。

顔と首の脂肪吸引は、オープン法とクローズド法の2つの方法で行うことができます。脂肪吸引とフェイスリフトを組み合わせることで、患者様にとって最適な美容効果が期待できる場合は、オープン法とクローズド法の組み合わせが最適な選択肢となる場合があります。

主な手術としての脂肪吸引

オトガイ下溝、耳たぶ裏の溝、または鼻前庭の切開は目立たず、顔と首のあらゆる部位へのアクセスが容易です。超音波脂肪吸引システムを使用する場合は、より直径の大きいカニューレと皮膚保護具を挿入するため、より長い切開が必要になります。切開法に関わらず、切開が小さすぎると、吸引カニューレの往復運動による摩擦熱傷や皮膚損傷を引き起こす可能性があります。切開は通常4～8mmです。切開は、直径4～6ml（顔と首の脂肪吸引に適した最大径）のカニューレが通過できる長さである必要があります。

切開後、カニューレを正しい平面に配置し、術後の切開部位の不整を防ぐため、切開創の周囲を小型の腱切開鋏で切り込みを入れます。正しい手術面は、真皮と皮下組織の境界のすぐ下にあります。吸引を開始する前に、予備的なトンネリング（吸引を作動させずにカニューレを目的の領域に通過させること）を行うことがよくあります。頸部組織の重度の線維化がある場合や、以前の手術後の場合は、正しい平面を特定することが困難であり、トンネリングによって適切な剥離深度を決定することができます。剥離を開始した後、カニューレを切開部から挿入します。切開部周囲の組織損傷を軽減するため、カニューレを抜去または切開部に挿入するたびに、吸引を一時的に停止する必要があります。この作業は助手または手術室看護師が監視し、外科医が手術に集中できるようにする必要があります。アクセス部位の損傷は、吸引チューブをクランプして解放するだけで防ぐことができます。

カニューレは、創傷経路の方向、すなわち皮下組織の方向に、真皮から離して切開部から挿入されます。顔面および頸部における脂肪吸引術では、カニューレの内腔開口部を真皮表面に向ける適応は実質的にありません。真皮内面への強力な吸引は、皮下神経叢を損傷し、瘢痕形成や術後の著しい不整を引き起こす可能性があります。

脂肪吸引は、直径2、3、または4mmのヘラ状の先端を持つ単腔カニューレを用いて、脂肪異栄養症部位を事前にトンネル状に切開することから始まります。これらのカニューレは、頸部脂肪吸引において「主力」となるものです。オトガイ下脂肪腫症の治療では、下顎の一方の角からもう一方の角まで、頸部を扇状に切開します。トンネルは弓状に広がり、外側は胸鎖乳突筋、下方は甲状軟骨まで伸びます。トンネルの分岐点は、オトガイ下溝の切開部位です。術前にマーキングされた、脂肪沈着が最も大きい部位で、最も強力な吸引を行う必要があります。その後、脂肪量を減らすために、より太いカニューレ（直径3、4、またはまれに6mm）が使用されますが、これらのカニューレは大きすぎて、すべての患者、特に脂肪沈着が軽度から中等度の患者には適さない場合があります。鈍角で小径のカニューレを用いた施術は、皮下組織の歪みが最小限の患者において、下顎境界を強調したり、頸部全体を剥離したりするのに役立つ場合があります。主な関心領域から遠位の脂肪吸引は、新たに形成された輪郭を滑らかにすることを目的とすべきであり、より小径のシングルボアまたはデュアルボアのカニューレを用いるのが最適です。

予備的なトンネル形成が完了したら、カニューレを吸引装置に取り付けます。カニューレをトンネル形成領域に通して、同じ放射状に広がる方向に誘導することで、脂肪を除去します。比較的傷の少ないトンネルシステムにより、皮膚と深部皮下組織の血管系、神経系、リンパ系の連続性が維持されます。トンネルの浅い方向は、カニューレの先端で皮膚を皮下組織から引き離すことで維持されます。これは、右利きの外科医の場合は左手で行います。左手はカニューレを誘導し、脂肪を内腔に吸引し、正しい作業面を維持するために使用します。右手はモーターの役割を果たし、カニューレを組織内で進めます。カニューレを均一な扇形に動かすことで、適切なレベルの分離と脂肪の均一な除去が保証されます。広頸筋上部の平面における脂肪抽出は、希望する結果が得られるまで続けられます。主な脂肪蓄積を除去した後、より小さく、より侵襲性の低いカニューレを用いて輪郭を滑らかにする処置を行います。この目的には様々なカニューレが利用可能ですが、著者らは、先端がヘラ状で1つまたは2つの穴がある直径2mmのカニューレを推奨しています。

下顎の縁を輪郭形成するには、両耳たぶの後ろ、耳介後溝に隠れた位置に2箇所の追加切開が必要となる場合があります。これらの切開は垂直に、2～3mmのカニューレが通る長さでなければなりません。皮下切開面の作成も、小さなハサミを用いて皮膚を持ち上げながら開始します。

2mmと3mmのカニューラには、吸引穴が1つ、2つ、または3つあります。吸引穴が複数あると脂肪吸引の効果はより強くなり、初期段階でより多くの脂肪を除去するために使用できます。1つまたは2つの穴があるカニューラで滑らかにすることで、術後の輪郭がより美しく仕上がります。

オトガイ下アプローチに加え、耳介後外側アプローチは、下顎角後方の領域へのアクセスを容易にします。複数切開によるアプローチは、皮下トンネルの重なり合う大きなネットワークを形成し、輪郭を最大限に改善します。カニューレは「ボウ・アンド・ファン」法を用いて皮下面内で前進させます。カニューレの開口部は上向きに向けるべきではなく、この閉鎖法では一般的に下顎角下方のみに吸引が加えられ、カニューレの開口部を切開部から挿入または抜去する際には必ず吸引を停止する必要があります。顔面脂肪の蓄積が大きい場合、外科医は極めて小さなカニューレを用いて下顎上部まで脂肪吸引領域を拡大しても差し支えないと考える人もいます。

吸引部位を頻繁に確認し、つまんで転がすというテクニックを用いることで、余分な脂肪を除去してしまうことを防ぎます。これは、親指と人差し指で皮膚を優しくつまみ、転がすというテクニックです。指の間に薄い脂肪層が残っているのを感じれば、十分な脂肪が除去できたことになります。吸引量は患者によって異なりますが、ほとんどの場合、10～100ccです。

頸オトガイ角の若々しい輪郭が失われる原因として、頸椎下脂肪が挙げられます。このような場合、オトガイ下切開によりカニューレをより深くまで導くことができます。この部位の脂肪を除去する場合、下顎神経の辺縁枝などの神経構造を損傷するリスクがわずかにありますが、小血管を損傷する可能性もあります。外側に位置する神経構造の損傷を避けるため、カニューレによる切開は正中線内で行う必要があります。多くの場合、その後フェイスリフトを受ける予定の患者で首に強力な脂肪吸引を行った後、開腹検査で首の正中線に切除を必要とする大量の脂肪が見つかります。リポシェーバーの使用はこの状況の解決策となる可能性がありますが、この部位は血液供給が良好であるため、注意が必要な場合があります。

正中線領域に直接脂肪吸引術が必要な場合は、直接観察下で追加の脂肪を切除することができます。切除はハサミまたはリポシェーバーで行うことができます。急性脂肪吸引術では、より正確な脂肪分離とやや大きな切開が必要となるため、神経血管束を損傷する可能性があります。脂肪分離は、フェイスリフト用ハサミまたは低出力設定のBovie凝固吸引器で行うことができます。電気凝固法を使用する場合は、皮膚を上方に牽引し、コンバース開創器で固定します。その後、直接観察下で切除面を作成します。

下頬脂肪の脂肪吸引は、一次手術として行う場合は細心の注意を払って行う必要があります。この部位へのアクセスは、耳の後ろのひだの切開を通して行います。切開創と脂肪層の間の領域全体を治療する必要がある場合を除いて、カニューレを目的の脂肪層に挿入するまで吸引は行わないでください。カニューレを挿入しないと、切開創と脂肪層にできたポケットの間に大きな隙間ができてしまう可能性があります。

顎の脂肪除去を検討する際、患者の選定は非常に重要です。皮膚が過剰で弾力性に乏しい患者の場合、脂肪があった場所にたるんだ皮膚が残ってしまい、見た目が悪くなります。たとえ適切な年齢で、比較的若い患者であっても、脂肪を過剰に除去すると、顔のくぼみが生じ、加齢による脂肪萎縮のような印象を与えることがあります。

顔面中央部のみの脂肪吸引は、過剰な脂肪除去を行うと、目立った凹みや凹凸が生じ、修正が困難になり、悲惨な結果を招く可能性があります。鼻唇隆起全体を小さなカニューレを用いて鼻腔内から吸引することで、効果が得られる場合があります。

施術前に、首の表面の輪郭を評価する必要があります。えくぼがある場合、通常は皮下脂肪と皮膚のつながりが残っていることを意味します。これらのつながりを分離することで、通常はこの問題は解決します。首の広頸筋の小さな帯状組織でさえ、脂肪吸引後に目立つようになることがあります。これを防ぐには、術後にオトガイ下切開により帯状組織を縫合します。この際、直接切除するかどうかは問いません。帯状組織の外観が予測できる場合は、輪郭がさらに目立つのを防ぐために、脂肪吸引は中程度に行う必要があります。分岐した広頸筋を縫合するには、オトガイ下切開を延長する必要がある場合があります。この切開は、治癒中に切開が上方に移動して下顎に及ばないように、滑らかに外側に曲げながら行う必要があります。

脂肪吸引が完了し、最終評価（皮膚のひだをつかみ、指で転がす）で良好な対称性を確認した後、切開部を 6-0 縫合糸で層状に閉じ、テープで固定します。血液と遊離脂肪球の蓄積を避けるため、切開後に残ったポケットの内容物を絞り出します。大量の脂肪を除去した患者の術後炎症を防ぐため、皮膚縫合前に腔を洗浄し、遊離脂肪または液状脂肪の大部分を除去します。主な手順として行われるクローズド脂肪吸引では積極的ドレナージは必要ありませんが、組織の浮腫を軽減し、皮膚を再建した表面に固定するために、軽い圧迫包帯を適用する必要があります。オープン脂肪切除術も行われた場合は、より高い圧力を加える必要があります。最初に、切開領域の皮膚を柔らかい脱脂綿または Tefla（Kendall Company、米国）で覆い、次に Kerlix メッシュ（Johnson and Johnson、米国）で覆います。患部は、コバン弾性包帯（米国3Mヘルスケア社製）または三角巾で恒久的に覆われます。弾性包帯は動きやすく、快適で、手術部位へのアクセスが容易です。皮膚が軟部組織床にしっかりと密着するよう、患者には36～48時間は頭頸部の動きを制限するよう指示されます。

追加手術としての脂肪吸引

脂肪吸引の適切な候補者を選定する際には、他の主要手術の補助的または強化的な手術として脂肪吸引を行うことも検討されます。患者が医師を受診する目的は脂肪吸引について相談することかもしれませんが、外科医は、顔の若返りのために、例えば顎先増大術、隆鼻術、または扁平上腕骨形成術といった手術がより良い選択肢である理由を説明する必要があるかもしれません。最適な手術結果を得るには、患者の適切な評価が不可欠であり、そのスキルは毎回の診察で磨かれていくべきです。

• 脂肪吸引と顎の増強手術の組み合わせ

オトガイ下脂肪腫症が小顎症または顎後退症を伴う場合、顎増大術、顎変形症矯正術、またはオトガイ下脂肪吸引術のみでは、満足のいく結果が得られません。これらのアプローチを組み合わせることで、劇的な結果が得られる可能性があります。また、頸オトガイ角の鋭角化を回復させることも目標の一つとなります。顎後退または舌骨前部低位の患者様は、オトガイ下脂肪の除去と顎突出の改善が効果的です。

オトガイ下脂肪吸引と顎先増大術を組み合わせた場合の切開の位置は、単独の脂肪吸引の場合と似ていますが、違いが 1 つあります。外部アプローチで顎先を増大する場合、インプラントのサイズに合わせてオトガイ下の切開をわずかに延長します。外科医の判断により、歯肉と唇に別の切開を施し、経口アプローチでインプラントを挿入することもできます。この場合、オトガイ下とオトガイ下の手術スペースが接触しないようにする必要があります。首の領域に唾液が入り込むことは望ましくありません。口腔内に設置された顎先インプラントは上方に移動する傾向があり、外部に配置されたインプラントは下方に移動する傾向があり、魔女の顎と呼ばれる変形を引き起こします。縫合固定と適切なサイズのポケットの作成により、インプラントを所定の位置に保持するのに役立ちます。

• リフト手術の補完としての脂肪吸引

脂肪吸引は、顎下だけでなく耳珠や頬からも不要な脂肪を除去することで、リフトアップ手術の成果を大幅に向上させることができます。これらの手法を組み合わせる利点は、下にある血管・神経構造を損傷するリスクを低く抑えながら、輪郭を再建できることです。脂肪吸引が実用化される以前は、頬部の脂肪除去は、吸引や牽引が強すぎると神経損傷や輪郭の不均一が生じるリスクがあるため、全く行われないか、好ましくないと考えられていました。標準的なフェイスリフトの切開では頬部へのアクセスが困難であり、追加の切開は、リフトアップのために開発された目立たない切開法と矛盾します。

フェイスリフトにおける脂肪吸引のメリットを最大限に引き出すには、3つの重要なポイントを考慮する必要があります。まず、クローズド脂肪吸引は、出血を最小限に抑えながら、目に見える顔の脂肪沈着を軽減します。次に、カニューレ（吸引の有無にかかわらず）を使用することで、リフトアップ中にフラップを採取しやすくなります。最後に、オープン脂肪吸引は、直接的な視覚的コントロール下で輪郭を完全に復元します。

オトガイ下、顎下、頬下部の顕著な脂肪沈着を除去するには、まず標準的な閉鎖式脂肪吸引法を用います。オトガイ下切開は5～8mmで、初期の剥離は小さなハサミで行います。最初は3mmまたは4mmのカニューレを使用します。予備的なトンネル形成は有用ですが、必須ではありません。耳の後ろと耳たぶの下の切開を通して顔面脂肪沈着部へさらにアクセスすることが可能で、余分な皮膚はその後のリフトアップ手術で除去します。ただし、中顔面と頬部の脂肪除去は控えめに行うことが推奨されます。この部位の脂肪吸引を過度に強く行うと、望ましくない輪郭の凹凸が生じる可能性があります。

脂肪吸引術を用いて首と顔面下部の余分な脂肪を除去した後、顔面皮弁を標準的な方法、すなわちハサミを用いて剥離します。鈍角カニューラを用いた場合、皮弁の剥離は通常迅速かつ容易です。トンネル形成時に形成された皮下ブリッジを容易に識別し、交差させることで、皮弁の剥離が完了します。鈍角カニューラによる剥離は比較的非侵襲的であるため、血管神経構造を損傷することなく、皮弁を鼻唇溝まで剥離することができます。

皮弁が完成したら、（外科医の選択に応じて）襞形成術、SMAS オーバーラップ縫合、またはディープ プレーン リフティングが行われます。最終仕上げに脂肪吸引を再度行う場合もあります。通常、直径 4 または 6 mm の鈍角カニューレが選択され、ふくらみや凹凸のある部分がすべて治療されます。スパチュラ型の先端により、カニューレと軟部組織床が最大限に接触します。これは、開いた空間で吸引を行う際の密閉に必要です。不要な脂肪沈着は、カニューレの開口部を皮下組織床に直接当て、作成したポケットの開いた表面でカニューレを前後に素早く動かすことで除去します。術後早期に SMAS の大部分が縫合によって固定されている部分のふくらみを確実に軽減するために、耳珠と耳の前の襞形成術またはオーバーラップの前に脂肪吸引を行う場合もあります。追加の脂肪吸引が必要かどうかを判断するための最終評価の後、皮膚切除を含むリフトアップ手術の最終段階を通常の方法で実施します。通常のフェイスリフト皮弁を分離した後、頬脂肪層へのアクセスも容易になります。直径1～2mmの極小カニューレを、目視確認しながら皮弁の下に頬脂肪層に直接挿入することができます。

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