膀胱尿管逆流の原因と病態

膀胱尿管逆流症にはさまざまな原因があります。

原発性膀胱尿管逆流症の主な原因は、尿管口の先天異常です。

• 尿管口が持続的に開いた状態（尿管口が「漏斗状」の形状になっている状態）
• 尿管口がLieto三角の外側に位置する（尿管口の異常）
• 尿管の膀胱内部分の短い粘膜下トンネル。
• 尿管の重複;
• 尿管傍憩室。

二次性膀胱尿管逆流症の主な原因は次のとおりです。

• 器質性IVO（尿道弁または狭窄、膀胱頸部の硬化、尿道外開口部の狭窄）
• 膀胱機能障害（BD、排尿筋括約筋協調運動障害）
• リエート三角および尿管開口部の領域の炎症（膀胱炎を伴う）
• 膀胱の縮小（「小膀胱」）
• Lieto 三角領域および尿管口への医原性の損傷（排尿筋の平滑筋の切開または尿管口への衝撃を伴う手術：尿管嚢胞吻合術、尿管口のブジー手術、尿管瘤の切開など）。

膀胱尿管接合部の正常な構造を理解しなければ、膀胱尿管逆流症の原因を理解することは不可能です。解剖学的には、膀胱尿管接合部の閉鎖機能は、尿管の膀胱内部分の長さと幅の比（5:1）によって実現されます。これは、尿管が膀胱壁を斜めに通過する経路です。長い粘膜下トンネルは「尿管膀胱弁」の受動的な要素です。弁機構の能動的な要素は、尿管の筋靭帯装置と、排尿筋が収縮すると開口部を閉じるリエト三角です。

非生理的尿流の原因には、膀胱尿管接合部の閉鎖機構の破綻や膀胱内液圧（尿）の上昇につながる病態が含まれます。前者には、膀胱尿管接合部の先天性欠損や、膀胱の浅三角または深三角領域における炎症（膀胱炎）が含まれます。これらの炎症は、排尿筋または膀胱尿管接合部自体の機能を阻害します。

膀胱尿管接合部の異常は、多くの場合、胎生5週目にウォルフ管から尿管への異常な発達が起こることで生じます。膀胱尿管接合部の異常には、以下の種類があります。

• 尿管口が常に大きく開いている形状：
• 尿管口が膀胱三角の外側にある位置（側臥位）
• 膀胱尿管接合部の粘膜下トンネルの完全な欠損または短縮：
• 膀胱尿管接合部の正常な形態構造の破壊（異形成）。

膀胱尿管接合部閉鎖機能の喪失は、膀胱壁または膀胱尿管接合部の炎症によって起こります。二次性膀胱尿管逆流症は、ほとんどの場合、水疱性（顆粒性）膀胱炎または線維性膀胱炎の結果（合併症）です。尿路感染症は、男児の1～2%、女児の5%に発生します。尿路には日和見菌（腸内細菌叢）が定着することが最も多く、その中で大腸菌（40～70%）が主に占めています。

E. Tanagho (2000) によると、急性膀胱炎における二次性膀胱尿管逆流症の発症メカニズムは、以下の病因的関連から成ります。膀胱三角部および尿管壁内側部の浮腫が膀胱尿管接合部の弁機能を阻害します。排尿時の膀胱内圧の過度の上昇も逆流の一因となり、腎盂腎炎のリスクを高めます。

NA Lopatkin、AG Pugachev（1990）は、自身の観察に基づき、慢性膀胱炎における二次性膀胱尿管逆流症の発生は、炎症過程が膀胱深層へと徐々に広がり、「膀胱尿管接合部の逆流防止装置の破壊」を伴い、尿管壁内層に硬化性および萎縮性変化が生じる結果であると考えています。一方、膀胱頸部における長期にわたる慢性炎症は、しばしば尿道狭窄や尿流動態の悪化を引き起こし、これも二次性膀胱尿管逆流症の発生につながります。

通常、膀胱尿管接合部は60～80cmH2Oの膀胱内液圧に耐えることができます。高静水圧は、IVO（膀胱尿管逆流症）または膀胱の機能障害によって生じます。IVOは、男児における後尿道弁、先天性膀胱頸部硬化症（マリオン病）、女児における外尿道口狭窄、瘢痕性包茎などにより発症します。

神経因性膀胱機能障害は、4～7歳の子供の20％に発症します。14歳になると、神経因性膀胱機能障害の患者数は2％に減少します。神経因性膀胱機能障害は、刺激症状または閉塞症状として現れます。神経因性膀胱機能障害の主な形態は、膀胱過活動、排尿筋低緊張症、排尿筋括約筋協調不全です。これらの疾患では、膀胱尿管逆流も二次的であると考えられており、膀胱内の体液圧の上昇が原因です。膀胱過活動は、膀胱内圧の急激な上昇と膀胱の貯蔵機能の低下が特徴です。排尿筋低緊張症は、膀胱壁の感度低下、膀胱からの溢流、膀胱内腔の尿圧の臨界値を超える上昇が特徴です。排尿筋括約筋協調不全は、排尿筋と括約筋装置の同期機能の障害であり、排尿中に機能的IVOを引き起こします。

加齢とともに、一次性膀胱尿管逆流症の発生率は低下し、二次性膀胱尿管逆流症の発生率は上昇する傾向があります。同時に、一次性膀胱尿管逆流症の退縮率は、膀胱尿管逆流症の程度と反比例関係にあります。膀胱尿管逆流症の程度I～IIでは、80%の症例で退縮が認められますが、IIIではわずか40%の症例でしか退縮が認められません。この説明は、後に支持者を獲得したPMSの「成熟」理論によって与えられています。この理論の本質は、子供の発達に伴ってPMSの生理学的変化が起こるというものです。つまり、尿管の膀胱内部分が長くなり、その長さに対して直径が小さくなり、膀胱への進入角度が変化するのです。

SN Zorkina (2005) によると、初期の膀胱尿管逆流症 (I 度および II 度) の患者の 25% 以上が慢性腎盂腎炎を患っており、膀胱尿管逆流症の程度が増すにつれて腎盂腎炎の頻度も次第に増加し、IV 度および V 度では 100% に達します。

近年の文献では、膀胱尿管逆流症の合併症の一つと考えられていた「慢性腎盂腎炎」という用語が、新たな要因の影響を受けて、逆流性腎症（逆流性腎症）という用語に置き換えられつつあります。著者らは、この名称変更の理由として、膀胱尿管逆流症患者の腎臓における形態機能変化の病態に関する考え方の変化を挙げています。これらの研究者らは、研究において、膀胱尿管逆流症患者における腎実質の炎症性、異形成性、線維性病変の発現は、腎実質への感染の浸潤に伴う合併症ではなく、膀胱からの尿の逆流を特徴とするこの病態の必須要素であることを証明しています。

腎実質の硬化性変化は、膀胱尿管逆流症患者の60～70%に認められ、腎硬化症発症リスクは生後1年目に最も高く、40%に達します。新生児では、膀胱尿管逆流症発症例の20～40%に腎不全が診断され、これは出生前の病態形成を示唆しています。Rollestonら（1970）は、重度の膀胱尿管逆流症を有する乳児の42%が、初回検査時点で既に腎硬化症の兆候を示していたことを明らかにしました。

2006年の欧州泌尿器科医師会によると、逆流性腎症は小児動脈性高血圧症の最も一般的な原因です。既往歴調査では、逆流性腎症の小児の10～20%が動脈性高血圧症または末期腎不全を発症することが示されています。アハメド氏はさらに高い数値を示しています。彼によると、尿路感染症による腎臓の瘢痕化の結果、10%が末期慢性腎不全を、23%が腎性動脈性高血圧症を発症します。

膀胱尿管逆流症は小児の急性腎盂腎炎の原因です。そのため、25年以上にわたり、急性腎盂腎炎を患う小児の25～40%に膀胱尿管逆流症が認められています。

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