膀胱尿管逆流はどのように治療するのですか？

膀胱尿管逆流症とその合併症に対する治療計画を選択する際には、細かく鑑別したアプローチが必要です。なぜなら、比較的未熟な膀胱尿管部分への外科的介入は、自然な成熟過程を阻害し、将来の尿路機能に影響を及ぼす可能性があるからです。さらに、逆流の原因（発達障害、形態機能の未熟性、炎症など）の鑑別診断は困難であり、これは特に3歳未満の小児によく見られます。

しかし、膀胱尿管逆流症は病変が発見された時点から治療する必要があることを覚えておく必要があります。膀胱尿管逆流症の外科的治療の適応は、保存的治療が6～12ヶ月間無効であるIII度膀胱尿管逆流症、またはIV度膀胱尿管逆流症とされています。

膀胱尿管逆流症の治療の主な原則は、尿路感染症の予防、尿路の併発病状の矯正、理学療法、腎組織硬化の予防、膜安定化療法です。

膀胱尿管逆流症の保存的治療においては、この病態が発生する背景を考慮する必要があります。したがって、腎盂腎炎を発症した場合は、より長期にわたる尿路感染症薬の追加投与が必要となります。

神経因性膀胱を背景に膀胱尿管逆流症が発症した場合は、神経因性膀胱の矯正を目的とした対策を講じることが望ましい。

低反射型の神経性膀胱機能障害の場合、以下が推奨されます。

• 強制排尿療法（2～3時間ごと）
• 海塩風呂;
• アダプトゲンのコース（高麗人参、エゾウコギ、モクレン、ザマニハ、ロゼア・ロディオラ、ゴールデンルート、年齢に応じてチンキ剤2滴を午前中に服用）
• グリシンを経口で1日10mg/kg、1ヶ月間投与する。
• 理学療法：プロセリン、塩化カルシウムを用いた電気泳動、膀胱領域への超音波、膀胱の刺激。

過剰反射型の神経性膀胱機能障害の場合は、以下の対策を講じることをお勧めします。

• バレリアン、シャクヤクの根、マザーワートの製剤;
• ベラドンナ製剤（ベロイド、ベラタミナール）
• パントガムを経口で0.025 mg、1日4回、2～3ヶ月間投与する。
• ピカミロン5mg/kgを1ヶ月間毎日服用。
• 理学療法：膀胱領域へのアトロピンおよびパパベリンの電気泳動、磁気療法（UHF-DKV）、膀胱領域への超音波、リラクゼーション技術を使用した膀胱の電気刺激。

膀胱尿管逆流症の場合、尿管の収縮活動を改善するために、尿管領域への動態電流療法を10回行うことが推奨されます。7～10分間の失神リズムを処方します。理学療法は1.5～2ヶ月後に3～4回繰り返します。

腎組織硬化症の予防には、リボキシンとスタゲロンの服用が推奨されます。膜安定化薬としては、ビタミンB6_とビタミンEが使用されます。

いかなる程度の VUR であっても、逆流性腎症を発症した場合は、逆流を外科的に矯正する必要があります。

手術を行う前に、腎盂腎炎の発現や悪化を防ぐために抗菌療法を受ける必要があります。

術前または術後の逆流性腎症の発症においては、この病態が様々な程度の細胞エネルギー障害を背景に発症することを考慮する必要があります。したがって、すべての小児にはコハク酸製剤（ヤントビット、ミタミン）を25mg /日投与することが推奨されます。ミトコンドリア酵素の活性低下に関するデータがある場合は、ミトコンドリアの状態を改善することを目的とした薬剤を用いた長期治療レジメンの使用が推奨されます。腎硬化症の発症には、抗硬化薬（ビタミンB15、ソルコセリル、スタゲロン、シトクロムC）の使用が推奨され_ます。

ミトコンドリア機能不全の兆候がある場合の複合治療で使用される主な薬剤

薬の名前	導入	投与量	治療コース
ヤントバイト	経口摂取。	25～50 mg/日	1～1.5ヶ月。3日ごとに3日間
ミニヤントバイト	経口	1番を参照	同じ。
ミタミン	経口	1番を参照	同じ
エルカー	経口	50～100mg/kg。	ズメス。
コエンザイムQ10	経口	30～300 mg/日。	ズメス。
リボフラビン	経口	20〜150 mg/日。	1ヶ月
チアミン	経口	50mg/日。	1ヶ月
ピリドキシン	経口	2mg/kg/日。	1ヶ月
リポ酸	経口	50～100mg/日。	1ヶ月
ビタミンE	経口	1日100～200mg。	1ヶ月
ジメホスホン	経口	15～20 mg/kg	1ヶ月
ビタミンB	経口	1日100mg。	1ヶ月
シトクロムC	B/m; B/v	1日20mg。	10日間
ソルコセリル	B/m	1日2ml。	2～3週間

保存的治療は、臨床検査や機器による検査（尿と血液の一般および生化学分析、尿酵素の活性、血中尿素およびクレアチニン濃度、腎臓の超音波検査およびドップラー検査、膀胱造影、膀胱鏡検査、静脈性尿路造影、腎臓の放射性同位元素検査）を使用して、子供の状態を常に監視しながら行う必要があります。

外来観察

膀胱尿管逆流症および逆流性腎症のある小児は、成人ネットワークに移送する前に腎臓専門医による経過観察を受ける必要があります。

外来観察には以下が含まれます:

• 少なくとも6ヶ月に1回腎臓専門医による検査を受ける。
• 月に1回および併発疾患がある場合の尿検査モニタリング。
• 3ヶ月に1回、また併発疾患がある場合には一般血液検査を実施。
• 6 か月に 1 回、尿素とクレアチニンのレベルを必須に測定する生化学血液検査。
• 6ヶ月に1回尿の生化学分析を行う。
• ミトコンドリア酵素活性の年1回の分析。
• 年1回の尿酵素活性分析。
• 治療コース終了後、1～3年に1回膀胱造影検査を実施。
• 適応に応じた膀胱鏡検査
• 6 か月に 1 回の腎臓の超音波検査とドップラー検査。
• 年に一度の腎臓の放射性同位元素検査。
• 適応に応じて静脈性尿路造影検査
• 適応に応じて腎血管造影検査を実施。

膀胱尿管逆流症とその合併症の発症を予防することが、可能な限り早期の診断です。そのためには、腎盂拡張症の程度を判断するための出生前超音波検査に加え、新生児期および生後1年間の腎臓超音波検査が必要です。

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