膀胱癌に対するアジュバント化学療法および免疫療法

膀胱癌（ステージTa、T1、Cis）の治療は、

アジュバント化学療法と免疫療法

根本的に作られたツアーは通常、あなたが完全に表在性膀胱腫瘍を除去することを可能にするという事実にもかかわらず、しかし、彼らは再発する（例30から80パーセントに）頻繁にあり、一部の患者に病気が進行します。

表在性膀胱腫瘍を有する4863人の患者を含む24件の無作為化臨床試験の結果に基づいて、2007年に膀胱がんの研究と治療のための欧州の機関は、再発および腫瘍の進行の方法論将来のリスク評価を開発しました。方法は、6ポイントシステムに基づいており、複数の危険因子を推定する：腫瘍の数、腫瘍の最大サイズは、歴史の中で再発率、疾患の段階、CISの存在、腫瘍の分化の程度。これらのスコアの合計は、疾患の再発または進行のリスクによって決定される。

膀胱の表在性腫瘍の再発および進行のリスク因子の計算システム

要因リスク	再発	プログレッション
腫瘍の数
唯一の	0	0
2から7まで	3	3
28	B	3
腫瘍径
<3 cm	0	0
23センチメートル	3	3
以前に報告された再発
原発性再発	0	0
1回未満の再発	2	2
1年に1回以上の再発	4	2
病気の段階
はい	0	0
T1	1	4
CIS
いいえ	0	0
ある	1	6日
分化度
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
合計ポイント	0-17	0-23

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危険因子に応じた膀胱の表在性腫瘍群

• 小さなリスクの腫瘍：
  • シングル;
  • はい
  • 高度に差別化された;
  • 3cm未満を測定する。
• 高リスクの腫瘍：
  • T1;
  • 低分化型;
  • 複数;
  • 非常に再発する;
  • CIS。
• 中間リスクの腫瘍：
  • Ta-T1;
  • 中分化;
  • 複数;
  • 3cmを超える測定。

上記のデータから、ほぼすべての表在性癌患者の膀胱のTUR後の補助化学療法または免疫療法の必要性が明らかになった。

局所化学療法および免疫療法の目的および推定メカニズムは、TUR後の初期の癌細胞の移植を防止することである。疾患の再発または進行の可能性の低下、および不完全な除去（「ヘミレクシア」）を伴う残存腫瘍組織の切除が含まれる。

膀胱内化学療法

術後早期（最初の24時間）およびアジュバント化学療法の複数用量での単一のインストール：2つのスキームは、癌の表面上のTURBT後に膀胱内化学療法があります。

手術後の早期の一回注入

同じ成功を収めた膀胱内化学療法には、マイトマイシン、エピルビシンおよびドキソルビシンを適用する。化学療法薬の膀胱内投与は、尿道カテーテルを用いて行われる。製剤は、マイトマイシンための典型的な用量は、エピルビシンの20-40ミリグラムを含む1~2時間、0.9％塩化ナトリウム溶液（又は蒸留水）30-50 ml中に希釈し、膀胱内に投与される - 。50-80ミリグラム。ドキソルビシン50mgについては、尿による薬物の希釈を防ぐために、点滴の日の患者は液体の摂取を厳しく制限する。化学療法剤と膀胱の粘膜との良好な接触のために、排尿前に体の位置を頻繁に変更することが推奨される。

簡単注意深い手フック又は生殖器によって、直ちに準備の点眼後の最初の排尿後の防止され手のひら及び生殖器（患者の6％）の発赤と皮膚のアレルギー反応の可能性を考慮しなければならないマイトマイシンを使用する場合。通常薬物の場合溢出が発生局所、さらに全身性合併症を持続するので、（TUR後24時間以内）初期インストールは、典型的には、積極的なTURBTで起こり得る膀胱の疑いのある細胞外または腹腔内穿孔の場合、には禁忌です。

全身性の（血液性の）広がりの危険性のために、局所化学療法および免疫療法はマクロな水腫に禁忌である。化学療法の単独導入は再発のリスクを40〜50％低下させ、それに基づいてほぼすべての患者で実施される。後に化学療法剤を単回注射することにより、この方法の有効性が2分の1に低下する。

再発の頻度の減少は2年以内に起こります。これは腫瘍リスクの低い患者で特に重要であり、そのために1回の設備がメタフィラキシーの主要な方法となっています。しかし、単一のインストールは、特に、中央で不十分であり、高リスクおよび再発および追加の補助化学療法または免疫療法を必要とする疾患の進行の高い確率のために、これらの患者。

アジュバント化学薬品の複数回注射

膀胱癌の治療は、同じ化学療法薬の複数の膀胱内投与からなる。化学療法化学療法は、再発の危険性を減らすのに有効です。腫瘍の進行を防ぐのには十分有効ではない。膀胱内化学療法の最適期間および頻度に関するデータは矛盾している。ランダム化試験によると

研究膀胱癌の治療のための欧州の機関は、6ヶ月間と比較して、治療の結果を改善しなかった12カ月以内に毎月のインストールでは、最初のインストールは、他の無作為化試験ではTUR直後に行われたことを条件とします。年間治療コース（19施設）での再発の頻度は、エピルビシンの3ヶ月コース（9回の点滴）と比較して低かった。

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膀胱内免疫療法

尿中および膀胱の壁は、サイトカイン（等インターフェロンγ、インターロイキン2、）で表される：再発および進行の高いリスクを有する表在性膀胱癌を有する患者のための最も効果的な方法は、BCG、マークされた免疫応答を導く導入により膀胱内免疫療法metaphylaxis。 。細胞性免疫因子の刺激。これは、再発および進行の防止におけるBCGの有効性の基礎を形成する細胞傷害性免疫応答機構を活性化します。

BCGワクチンは、弱化したマイコバクテリアからなる。それは結核のワクチンとして開発されたが、抗腫瘍活性も有する。BCGワクチンは、凍結保存された凍結乾燥粉末である。それは様々な企業によって生産されていますが、すべてのメーカーがマイコバクテリアの培養を使用しています。フランスのパスツール研究所で受け取りました。

BCGワクチンを0.9％塩化ナトリウム溶液50mlで希釈し、直ちに溶液の重力下で尿道カテーテルを介して膀胱に注入する。膀胱がんのアジュバント治療は、膀胱のTUR後2〜4週間（再上皮化に必要な時間）に開始され、生きた細菌の血行性の広がりのリスクを減少させる。外傷性カテーテル法の場合、点滴処置は数日間延期される。2時間の点滴後、患者は排尿してはならないが、薬剤と膀胱の粘膜との完全な相互作用（片側から他側への回転）のために体の位置を変更する必要があることが多い。点滴の日には、尿の薬物の希釈を減らすために、体液や利尿薬の服用をやめてください。

排尿後にトイレを洗う必要があることを患者に警告しなければならないが、家庭内汚染のリスクは仮説とみなされる。アジュバント化学療法と比較してBCGの利点があるにもかかわらず、免疫療法は腫瘍リスクが高い患者にのみ推奨されることが一般に認められている。これは、深刻な合併症（膀胱炎、気温上昇、前立腺炎、睾丸炎、肝炎、敗血症、さらには死亡）を含む様々な発症の可能性があるためです。合併症の発症のために、しばしばアジュバント療法を止める必要がある。だからこそ、腫瘍リスクの低い患者への任命は正当化されないのです。

BCGワクチンの主な適応は次のとおりです。

• CIS;
• TUR後の残存腫瘍組織の存在;
• 高い腫瘍学的リスクを有する患者における腫瘍再発のメタフィラクティクス。

疾患進行のリスクが高い患者にBCGワクチンを使用することは非常に重要です。このことは、この薬剤のみがリスクを軽減したり、腫瘍の進行を阻害したりする可能性があることを証明しています。

BCG療法に対する絶対禁忌：

• 免疫不全（例えば、細胞傷害性薬物を服用するバックグラウンドに対して）;
• TURの直後。
• マクロ性血尿（感染、敗血症および死亡の血行性の一般化のリスク）;
• 外傷性カテーテル法。

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BCG療法に対する相対禁忌：

• 尿路感染症;
• 結核敗血症の場合にイソニアジドを使用する可能性を除いた肝疾患;
• 結核の歴史の中で、
• 重度の併存疾患。

アジュバントBCG療法の古典的な計画では、30年以上前（モチベーションは6週間毎週）、経験的にモラールが開発されました。しかし、さらに6週間の治療コースでは十分ではないことが判明した。このスキームにはいくつかのオプションがあります：18週間のインストール10回から3年間の30回のインストールまでです。BCGのアプリケーションの最適な一般的に受け入れられスキームが開発されていないが、ほとんどの専門家は、治療期間のその優れた忍容性でなければならないことに同意
（3、6、12ヶ月で3週間のコースを繰り返すように最初の6週間のコース終了後）1年未満ではありません。

膀胱内化学療法またはBCG療法の推奨事項

• 再発の危険性が低いか中程度であり、進行のリスクが非常に低い場合には、薬剤を一回服用する必要があります。
• 再発の危険性に関係なく、進行のリスクが低い、または平均である。麻薬の単回注射後、補助的な膀胱内化学療法（6〜12ヶ月）または免疫療法（BCG 1年）を維持する必要があります。
• 進行のリスクが高い場合、膀胱内免疫療法（BCG、少なくとも1年間）または即時根治的膀胱切除術が適応される。
• 特定の治療法を選択する際には、合併症の可能性を評価する必要があります。

膀胱癌の治療（ステージT2、T3、T4）

膀胱癌の治療（T2、T3、T4期） - 膀胱癌に対する全身化学療法。

膀胱がんの診断を受けている患者の約15％も地域または遠隔転移を診断し、患者のほぼ半数で、放射線療法による根治的膀胱切除または一次全身化学療法薬シスプラチン化学療法が、単独療法の治療結果は、薬物メトトレキサートの併用と比較してのものと有意に劣っていた、およびドキソルビシンvinolastinom（MVAC）。しかし、膀胱癌MVACの治療は、（治療を背景に、死亡率3-4％）で重度の毒性を伴います。

近年、シスプラチンと組み合わせて新しい化学療法薬ゲムシタビンを使用することが提案されており、これにより有意に低い毒性で同様のMVAC結果を達成することができた。

患者の40~70％において併用化学療法部分的または完全に有効な放射線療法またはiistektomieyモードネオアジュバントまたはアジュバント療法と組み合わせての使用のための基礎として役立っています。

Neoadyuvantiayaは根治的膀胱切除術または放射線療法に段階T2-T4Aとその併用化学療法の患者を示すと、癌の微小転移を可能膀胱の治療の確率reiidivirovaniyaを減らすことを目指しています。そして一部の患者は、膀胱を維持します。それが簡単に一次治療（膀胱切除または放射線照射）が、ランダム化研究を運ぶ患者はそのその小さな効率または欠如を明らかにしました。一部の患者（小型の腫瘍。水腎症の不存在、腫瘍の乳頭状構造、視覚TURによる腫瘍の完全な除去の可能性）アジュバント化学療法の40％膀胱切除を回避することができ、放射線との組み合わせでは、しかし、そのような推薦のために、ランダム化試験が必要です。

アジュバント全身化学療法

その様々なスキーム（標準MVAC体制、高用量で同じ薬、シスプラチンとの併用でのゲムシタビンは）私たちはその亜種のいずれかをお勧めすることはできません膀胱癌の研究と治療のための欧州機関の無作為化試験で検討されています。

転移性病変を有するMVACスキームは、患者の> 15-20％のみ有効であった（13ヶ月間の生存期間延長）。遠隔臓器における転移と比較して、局所リンパ節における転移を有する患者において、結果はより良好であった。MVACの組み合わせが効果的でない場合、ゲムシタビンおよびパクリタキセルによるモード置換の高い効率が見出された。一次療法として、シスプラチンゲムシタビンとパクリタキセルとの併用で良好な結果が得られた。

結論として、全身化学療法は、転移の存在なしに侵襲性膀胱癌に適応しないことに留意すべきである。その使用に最適な適応症は、無作為化試験の完了後にのみ決定することができる。

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