閉塞性気管支炎：原因、症状、診断、治療

閉塞性細気管支炎は、「小気道疾患」のグループに属する疾患で、細気管支（直径2～3 mm未満で軟骨基部と粘液腺を持たない気道）が影響を受けます。

細気管支は終末細気管支と呼吸細気管支に区別されます。終末細気管支（膜様細気管支）は空気を伝導する気道であり、その壁には平滑筋細胞が含まれています。終末細気管支は、第1次、第2次、第3次の呼吸細気管支に分けられます。

第三呼吸細気管支は肺胞通路へと分岐し、肺胞通路は1～4回分岐して肺胞嚢へと至ります。呼吸細気管支、肺胞通路、肺胞嚢の3つの世代が呼吸部を構成し、空気と血液の間のガス交換が行われます。

呼吸細気管支の壁には繊毛上皮細胞と肺胞上皮細胞が含まれており、平滑筋細胞は存在しません。呼吸細気管支が分岐するにつれて繊毛細胞の数は減少し、繊毛のない立方細胞の数が増加します。

呼吸細気管支は移行気道であり、空気の通過とガス交換の両方に関与します。

小気道の断面積は53～186 cm³で^、気管（3～4 cm³ ^）や大気管支（4～10 cm³ ^）の面積の数倍にもなります。小気道は全体の呼吸抵抗のわずか20%を占めるに過ぎません。そのため、病気の初期段階では、細気管支の損傷は顕著な症状を伴わない場合があります。小気道の損傷が進行すると、鮮明な臨床像が現れます。

閉塞性細気管支炎の原因と病態

この病気の主な原因は次のとおりです。

• 心肺複合体および骨髄移植;
• ウイルス感染症（RSウイルス、HIV、アデノウイルス、サイトメガロウイルスなど）
• マイコプラズマ感染症;
• 有毒物質（二酸化硫黄、二酸化窒素、塩素、ホスゲン、アンモニア、クロロピクリンなど）の吸入。
• びまん性結合組織疾患（関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群）
• 特定の薬剤（D-ペニシラミン、金製剤、スルファサラジン）を服用している。
• 炎症性腸疾患;
• 放射線治療;
• IgA腎症;
• スティーブンス・ジョンソン症候群（極めて重篤な経過を特徴とする急性多形滲出性紅斑の一種）。

最もよく研究されているのは、肺移植後に発症するものです。ほとんどの場合、閉塞性細気管支炎の原因は特定できます。原因が不明な場合は、特発性と呼ばれます。

閉塞性細気管支炎では、細気管支に炎症が起こり、続いて重度の線維症が発生します。

主な病因は次のとおりです。

• サイトカインの過剰産生、特にγーインターフェロンとインターロイキン1-0は重要な役割を果たします。細気管支炎の抑制には、これらのサイトカインの遺伝子発現が促進されます。インターロイキン1-βはリンパ球の増殖、分化、細胞傷害性を制御し、γーインターフェロンは細気管支上皮細胞におけるHLAクラスII抗原の発現を誘導し、免疫グロブリンの産生を制御します。
• 細気管支上皮細胞上のHLAクラスII抗原の発現増加（このメカニズムは主に自己免疫性、薬剤誘発性の移植後疾患において重要である）
• 細胞傷害性Tリンパ球の活性化;
• 線維芽細胞の増殖を刺激する血小板由来成長因子の高活性;
• 細気管支上皮細胞によるフィブロネクチンの分泌増加（線維芽細胞の化学療法剤）
• 線維芽細胞および内皮細胞をフィブロネクチンおよびフィブリノーゲンに接着させる機能を担うインテグリンの活性が著しく増加します。フィブロネクチンへの細胞接着はα5β1インテグリンの助けを借りて、フィブリノーゲンへの細胞接着はα5β3インテグリンの助けを借りて起こります。これらのプロセスは細気管支における線維化の形成を促進します。

この疾患の主な病理形態学的症状は次のとおりです。

• さまざまな密度の細気管支または細気管支周囲の炎症性浸潤。
• 分泌物の停滞、マクロファージの蓄積、粘液栓を伴う気管支拡張症の発症。
• 粗い瘢痕結合組織による細気管支の部分的または完全な閉塞。

閉塞性細気管支炎では、通常、終末細気管支が侵されます。呼吸細気管支、肺胞管、肺胞嚢、肺胞は炎症過程に関与しません。小気道に加えて、太い気管支も炎症過程に関与し、円筒状の細気管支拡張症、粘液栓子、膿性滲出液、慢性炎症性浸潤がしばしば認められます。

移植後閉塞性細気管支炎では、肺血管の損傷が特徴的です。

閉塞性細気管支炎の症状

閉塞性細気管支炎の主な臨床症状は次のとおりです。

1. 進行性呼吸困難は、この病気の主要症状です。最初は主に運動後に呼吸困難が現れますが、その後急速に悪化し、持続的に起こります。
2. 痰の絡まない咳はこの病気の一般的な症状です。
3. 病気のさまざまな段階で肺を聴診すると、特に肺の下部で、乾いた喘鳴ラ音が聞こえ、時には特徴的な吸気時の「キーキー音」が聞こえますが、病気が進行するにつれて、胞状呼吸は次第に弱まり、乾いた喘鳴は消えます。
4. 病理学的プロセスは多くの場合太い気管支に影響を及ぼすため、細菌（ほとんどの場合は緑膿菌）や真菌（アスペルギルス・フミガーツス）の菌叢の定着が起こり、高体温、湿性咳嗽、および気管支拡張症の形成を引き起こす可能性があります。
5. 病気の後期には、広範囲にわたる温かいチアノーゼ、息を切らすような呼吸、呼吸補助筋の顕著な緊張が現れます。

閉塞性細気管支炎の発症は、急性の場合（塩酸または二酸化硫黄の吸入後、ウイルス感染後）、遅延性の場合（一酸化窒素の吸入後）、およびびまん性結合組織疾患および肺移植後には徐々に、ほとんど気づかれない程度に発症する場合があります。

閉塞性細気管支炎の診断

機器研究

肺のX線写真

X線検査では、肺の透明度の増加（過換気）がみられることがありますが、稀に局所網状型の播種が弱く発現する場合もあります。しかし、これらの変化は患者の50%にしか認められません。

高解像度コンピュータ断層撮影

通常、CTスキャンでは変化のない細気管支は、その壁厚が0.2mm以下であり、CTスキャンの解像度を下回るため、描出されません。閉塞性細気管支炎では、壁の炎症と線維性肥厚により細気管支が描出されます。

コンピュータ断層撮影における特徴的な診断徴候は次のとおりです。

• 小さな枝分かれした陰影または中心小葉性結節（気管支周囲の肥厚による）
• 気管支拡張症、患者の70％で呼気時に検出される。
• 低換気と「エア・トラッピング」（細気管支の閉塞により空気の完全な排出が妨げられる）に起因する「斑点状」のモザイク性乏血症。細気管支の閉塞は、局所的な低酸素状態を背景に二次的な血管収縮を伴います。モザイク性乏血症は、変化のない細気管支に対応する肺実質の領域が呼気時に濃密化し、影響を受けた領域が超透明になることで現れます。

機能テスト

外部呼吸機能の研究では閉塞型障害が明らかになりました。

• 最大肺換気量の減少;
• FVC および FEV1 の低下、ならびにティフェノー指数 (FEV/VC) の低下。

呼気中の一酸化窒素濃度の上昇も特徴的であると考えられています。

血液ガス分析

最も特徴的なのは低酸素血症と低炭酸ガス血症であり、高炭酸ガス血症はそれほど頻繁には検出されません。

気管支鏡検査、肺生検

気管支鏡検査では、病理学的過程が気管支より遠位の細気管支に局在し、検査が困難であるため、有益な情報が得られません。経気管支肺生検または開胸肺生検では、細気管支に特徴的な炎症性および線維性変化が認められます。

臨床分類

国際心肺移植学会（1993 年）は、閉塞性細気管支炎の程度は、これまでの 2 つの最高値の測定値の平均としてベースライン FEV1 を決定し、現在の FEV1 値をベースラインと比較することによって判定すべきであると提唱しています。

• グレード 0: FEV1 がベースラインの 80% を超える。
• グレード I: FEV1 - 初期レベルの 66 ～ 79%。
• グレード II: FEV1 - 初期レベルの 51 ～ 65%。
• グレード III: FEV1 がベースラインの 50% 未満。

さらに、閉塞性細気管支炎の兆候を識別するために組織学的画像を評価する必要があります。

• タイプ A - 閉塞性細気管支炎の証拠がない（または生検が実施されていない）。
• タイプ B - 閉塞性細気管支炎の形態学的兆候。

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