胎児位置異常

胎児の不整位とは、胎児の軸が子宮の軸と一致していない姿勢のことです。胎児の軸と子宮の軸が90°の角度で交差している場合、その姿勢は横向き（横位）とみなされ、この角度が90°未満の場合は斜位（斜位）とみなされます。

実際には、胎児の頭が腸骨稜より上にある場合を横向き、下に位置する場合を斜向きと呼んでいます。胎児の誤った位置は0.2～0.4%の症例で発生します。妊娠22週目以降、早産が始まる可能性があるので、産科医は胎児の位置に注意を払う必要があります。

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胎児の位置異常の原因

胎児の異常な姿勢の原因の中で最も重要なのは、子宮筋の緊張低下、子宮の形状変化、胎児の過度または重度の運動制限です。これらの状態は、子宮の発育異常や腫瘍、胎児発育異常、前置胎盤、羊水過多症、羊水過少症、多胎妊娠、前腹壁の弛緩、そして子宮下部の腫瘍や骨盤の著しい狭窄など、胎児の先進部を小骨盤の入り口に挿入することを困難にする状態によって引き起こされます。異常な姿勢、特に斜位は一時的なものである可能性があります。

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異常な胎児の位置を認識するにはどうすればよいでしょうか?

横向きおよび斜位の胎児位は、ほとんどの場合、容易に診断できます。腹部を診察すると、横方向に伸びた子宮の形状が目を引きます。腹囲は常に検査時の妊娠週数における標準値を上回り、子宮底高は常に標準値より低くなります。レオポルド法を用いると、以下のデータが得られます。

• 子宮の底には胎児の大きな部分はなく、子宮の側方部にあります。片側には丸くて密度の高い部分（頭部）、反対側には柔らかい部分（骨盤の端）があります。
• 小骨盤の入り口より上の胎児の先進部分が確定していない。
• 胎児の心音はへそのあたりで最もよく聞こえます。
• 胎児の位置は頭によって決まります。最初の位置では頭が左側に決まり、2番目の位置では頭が右側に決まります。
• 胎児の種類は背中で判別されます。背中が前を向いている場合（前方視）、背中が後ろを向いている場合（後方視）です。胎児の背中が下を向いている場合、胎児の取り出しに不利な条件が生まれ、好ましくない状況となります。

妊娠中または分娩開始時に羊水が破れていない状態で膣検査を行っても、多くの情報は得られません。先進部がないことを確認するだけです。羊水が排出され、子宮頸管が十分に開大（4～5cm）すると、肩、肩甲骨、脊椎棘突起、鼠径部を確認することができます。

超音波は最も有益な診断方法であり、異常な位置だけでなく、胎児の予想体重、頭の位置、胎盤の位置、羊水の量、臍帯の絡まり、子宮とその腫瘍の発育異常の存在、胎児の発育異常などを判断することができます。

妊娠管理の過程と戦術

異常胎位妊娠は、通常の妊娠から特に逸脱することなく起こります。特に妊娠後期には、早期破水のリスクが高まります。

胎位異常の予備診断は妊娠30週で確定し、最終診断は妊娠37～38週で確定します。妊娠32週以降は、自然回転の頻度が急激に減少するため、この妊娠期間を過ぎると胎位を矯正することが推奨されます。

妊娠30週目になると、妊婦の頭部への胎児の自発的な回転を促すために、矯正体操を推奨する必要があります。胎児の体位とは反対側の膝肘位を1日2～3回、15分間行います。32週目から37週目までは、既存の方法のいずれかに従って、一連の矯正体操が処方されます。

体操の禁忌は、早産の危険性、前置胎盤、胎盤付着部低位、解剖学的に狭小な骨盤（II～III度）です。産科診療所の環境では、胎児の頭位固定（外固定）は行いません。

胎児の外回転

その他の妊娠管理戦術には、満期時に胎児の外回転術を試み、続いて陣痛を誘発するか、待機妊娠管理と、異常な位置が続く場合は分娩開始時に胎児の回転を試みることが含まれます。ほとんどの場合、待機妊娠管理戦術では、異常な位置にあった胎児は、分娩開始までに縦向きになります。妊娠37週までに横向きだった胎児のうち、分娩開始までにこの位置を維持しているのは20％未満です。38週では、複雑な産科および婦人科の既往歴の存在、この妊娠の複雑な経過、生殖器外病理、胎児の外回転術を実行する可能性などの兆候に基づいて、レベルIII産科病院への入院の必要性が判断されます。産科病院では、診断を明確にするために超音波検査を実施し、胎児の状態を評価し（必要に応じてBPP、ドップラー超音波を実施）、胎児の外回転の可能性を判断し、女性の体が出産の準備ができているかどうかを判断します。

出産管理計画は、麻酔科医と新生児科医の参加を得た医師会議によって作成され、妊婦と合意の上実施されます。レベルIII病院では、満期妊娠の場合、妊婦のインフォームド・コンセントを得た上で、分娩開始前に胎児外回転術（外回転術）を実施することができます。満期妊娠における胎児外回転術は、頭位での生理的出産の増加につながります。

正期産期における外回転術は、自然胎児回転の頻度を高めます。そのため、出産予定日まで待つことで、不必要な外回転術の試みを減らすことができます。正期産期において回転術中に合併症が発生した場合、成熟胎児の緊急腹腔分娩を行うことができます。外回転術が成功した後、自然逆回転術はまれです。正期産期における外回転術の欠点は、羊膜早期破裂や、この処置を予定通りに行う前に陣痛が始まっている場合、外回転術が妨げられる可能性があることです。外回転術中に子宮収縮抑制薬を使用すると、失敗率が低下し、処置が容易になり、胎児徐脈の発生を予防できます。子宮収縮抑制薬の使用によるこれらの利点は、母体の心血管系への副作用の可能性と比較する必要があります。外回転術は産科病棟で直接行われ、胎児の状態を継続的にモニタリングするため、合併症のリスクは低減されます。

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外旋回を行うための条件

胎児の推定体重が 3700 g 未満であること、骨盤の大きさが正常であること、妊婦の膀胱が空であること、回転前後の胎児の位置と状態を超音波で評価できること、BPP による胎児の状態が良好であり発育異常がないこと、胎児の動きが十分であること、羊水量が十分であること、子宮の緊張が正常であること、胎児の膀胱が損傷されていないこと、合併症が発生した場合に緊急治療を提供できる手術室が整っていること、回転技術を熟知した経験豊富で資格のある専門医が在籍していること。

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外旋の禁忌

外回転術の実施を決定した時点での妊娠の合併症（出血、胎児窮迫、妊娠中毒症）、産科および婦人科の合併症（習慣性流産、周産期流産、不妊歴）、羊水過多症または羊水過少症、多胎妊娠、解剖学的に狭い骨盤、膣または子宮頸部の瘢痕性変化の存在、前置胎盤、重度の性器外病変、子宮瘢痕、癒着性疾患、胎児発育異常、子宮発育異常、子宮およびその付属器の腫瘍。

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技術

医師は妊婦の右側（妊婦の正面）に座り、片方の手を胎児の頭に、もう片方の手を骨盤の端に置きます。慎重に動かしながら、胎児の頭を徐々に小骨盤の入り口まで、そして骨盤の端を子宮の底まで移動させます。

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外旋時の合併症

正常位置にある胎盤の早期剥離、胎児窮迫、子宮破裂。外回転術を慎重かつ熟練した技術で行った場合、合併症発生率は1%を超えません。

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横向き胎児位における分娩管理の経過と戦術

横向き出産は病的である。生存可能な胎児の自然産道からの出産は不可能である。自宅で陣痛が始まり、出産中の女性が十分に監視されていない場合、最初の期間にすでに合併症が始まる可能性がある。胎児が横向きになると、羊水が前方と後方に分かれないため、羊水の早期破裂がしばしば観察される。この合併症は、臍帯ループまたは胎児の腕の脱出を伴う場合がある。羊水を失った子宮は胎児にぴったりとフィットし、胎児の前進した横向きの姿勢が形成される。通常の分娩中、胎児の肩は骨盤腔の奥深くまで下降する。下節が過度に引き伸ばされ、収縮輪（子宮体部と下節の境界）が上方に上昇し、斜めの位置になる。子宮破裂の危険の兆候が現れ、適切な援助がなければ破裂する可能性があります。

このような合併症を避けるために、予定出産日の2～3週間前に妊婦は産科病院に送られ、そこで検査を受け、妊娠終了に備えます。

母子の生命と健康を確保する、胎児を横向きに出産させる唯一の方法は、妊娠38～39週での帝王切開です。

胎児が脚の上にいる典型的な産科的バージョン

かつては、胎児を脚上で外内旋させる古典的な手術とその後の胎児摘出という手術が頻繁に行われていました。しかし、この手術は満足のいく結果が得られないことが多かったのです。今日では、生存胎児の場合、この手術は双子の第二子出産時にのみ行われます。なお、古典的な産科的胎児脚上回転手術は非常に複雑であり、現代の産科の動向を踏まえると、ほとんど行われていません。

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産科古典的回転術の手術条件

• 子宮頸管の完全な拡張。
• 胎児の十分な運動性
• 胎児の頭と母親の骨盤の大きさの対応。
• 羊膜は無傷であるか、または破水したばかりである。
• 中くらいの大きさの生きた果実。
• 胎児の位置と場所に関する正確な知識
• 子宮の構造変化および膣領域の腫瘍がないこと
• 出産中の女性の回転への同意。

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産科的古典的回転手術の禁忌

• 胎児の横向き位の無視;
• 子宮破裂の危険、初期破裂または完全破裂;
• 胎児の発育における先天性異常（無脳症、水頭症など）
• 胎児の不動性;
• 狭い骨盤（狭小化の程度はII～IV）
• 羊水過少症;
• 大きいまたは巨大な果物。
• 膣、子宮、骨盤の傷跡または腫瘍;
• 自然分娩を妨げる腫瘍;
• 重度の性器外疾患
• 重度の妊娠高血圧症候群。

手術の準備には、膣手術に必要な活動が含まれます。妊婦は手術台に仰臥位で横たわり、股関節と膝関節を曲げます。膀胱を空にします。外性器、内腿、前腹壁を消毒し、腹部を滅菌おむつで覆います。産科医の手技は腹部手術と同様に行われます。外部検査と膣検査を用いて、胎児の位置、姿勢、外観、産道の状態を詳細に検査します。羊水に問題がない場合は、回転直前に羊膜を破裂させます。複合回転は、筋肉が完全に弛緩した状態で行われるべきであり、

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産科における古典的な回転手術の手法には、以下の段階が含まれます。

• 膣に手を挿入する：
• 子宮腔への手の挿入;
• 脚を見つけ、選択し、捕獲する。
• 胎児の実際の回転と膝窩への脚の抽出。

回転が完了したら、胎児を脚で取り出します。

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ステージI

産科医はどの手でも子宮に挿入できますが、胎児と同じ位置に手を挿入するときに回転させる方が簡単です。最初の位置では左手、2番目の位置では右手です。手は円錐状に挿入されます（指を伸ばし、先端同士を押し付けます）。もう一方の手は、性器のスリットを広げるために使用します。折りたたまれた内側の手を、小骨盤から出口の直接のサイズで膣に挿入し、次に軽いねじのような動きで、直接のサイズから横方向に移動し、同時に内口に向かって移動します。内側の手の手が膣に完全に挿入されるとすぐに、外側の手を子宮の底に移動します。

ステージII

子宮腔内での胎児の肩（横向きの場合）や頭（斜位の場合）によって、手を進めるのが妨げられることがあります。その場合は、内側の手で胎児の頭を後ろに動かすか、肩を掴んで慎重に頭の方へ動かす必要があります。

ステージIII

手術の第3段階を行う際には、現在では片足で回転するのが通例であることを覚えておく必要があります。胎児の不完全な足位は、完全な足位よりも分娩の経過に有利です。胎児の曲がった脚と臀部は体積の大きい部分であり、産道を後続の頭の通過に備えさせるからです。つかむ脚の選択は、胎児の種類によって決まります。前面像では下肢をつかみ、背面像では上肢をつかみます。このルールに従えば、回転は胎児の前面像で完了します。脚の選択が間違っていると、胎児は背面像で出産することになり、前面像への回転が必要になります。なぜなら、骨盤位の後面分娩では自然産道を通ることは不可能だからです。脚を見つける方法は、短い方法と長い方法の2つがあります。まず、産科医の手は胎児のお腹の側面から、胎児の脚がほぼ位置する場所まで直接移動します。脚を見つけるには長い道のりの方がより正確です。助産師の内側の手は、胎児の体の側面に沿って徐々に滑らせ、坐骨神経、そして大腿部と脛へと移動します。この方法では、助産師の手は胎児の各部位との接触を失うことなく、子宮腔内での正確な位置確認と、目的の脚の正確な検索を可能にします。脚を探す際、外側の手は胎児の骨盤端に当て、内側の手に近づけるようにします。

脚を見つけたら、足首のあたりで手のひらの内側の2本の指（人差し指と中指）または手全体で脚をつかみます。手全体で脚をつかむ方が合理的です。脚がしっかりと固定され、2本の指でつかむときほど産科医の手が疲れにくいからです。手全体ですねをつかむときは、産科医は伸ばした親指を脛骨筋に沿って膝窩に届くように置き、他の4本の指で前方からすねをつかみます。すね全体が添え木で固定されているような状態になり、骨折を防ぎます。

ステージIV

実際の回転は、脚を捕らえた後、下ろすことで行われます。同時に、胎児の頭部を外側の手で子宮底部に移動させます。牽引は骨盤の先端軸方向に行われます。脚が生殖孔から膝関節まで出され、胎児が縦走位をとった時点で回転は完了とみなされます。その後、回転に続いて、骨盤端から胎児を取り出します。

足は手全体で掴み、親指を足の長さに沿って置き（フェノメノフによると）、残りの指で脛を前方から掴みます。

次に、両手を使って下方向に牽引を加えます。

結合部の下には、前鼠蹊部と腸骨翼が現れ、これらは後臀部が会陰部の上を貫通できるように固定されています。両手で前大腿部を掴み、持ち上げると、後脚が自然に抜け出します。臀部が出てきた後、産科医は両手を仙骨に、残りの部分を鼠蹊部と大腿部に置き、牽引力をかけると、体は斜めに産まれます。胎児は結合部に背を向けて生まれます。 

次に胎児を180度回転させ、もう一方の腕も同様に切除します。胎児の頭は古典的な方法で解放されます。

産科的バージョンを実行する場合、いくつかの困難や合併症が発生する可能性があります。

• 産道の軟部組織の硬直、子宮口のけいれん（適切な麻酔、鎮痙剤、会陰切開術によって解消されます）
• ハンドルが抜け落ちる、脚ではなくハンドルが出てくる。このような場合、ハンドルにループが取り付けられており、回転中にハンドルがヘッド側へ移動する仕組みになっています。
• 子宮破裂は、回転手術中に起こりうる最も危険な合併症です。手術の禁忌を考慮すると、
• この恐ろしい合併症を予防するためには、出産中の女性の検査（収縮輪の高さの測定）、麻酔の使用が必要です。
• 回転終了後に臍帯ループが脱出した場合は、足を使って胎児を速やかに引き出す必要がある。
• 急性胎児低酸素症、分娩外傷、分娩中胎児死亡は、内回転術の一般的な合併症であり、胎児にとってこの手術の予後不良を決定づけることが多い。この点から、現代の産科では、古典的な外回転術はほとんど行われていない。
• 産後に起こる可能性のある感染性合併症も、内回転術の予後を悪化させます。

死産児が横向きに進んでいる場合、胎児破壊手術（断頭術）を行うことで分娩を中止します。胎児を脚の上で典型的な回転運動を行った後、または胎児破壊手術を行った後には、子宮壁の用手検査を行う必要があります。