分娩後の化膿性敗血症 - 診断

臨床検査値では、顕著な白血球増多、血清型の左方偏移、貧血、赤沈値の上昇が認められます。肝臓のタンパク質形成機能の変化も認められます（総タンパク質の減少、アルブミン欠乏を伴う異常タンパク質血症、アルブミン-グロブリン係数の急激な低下（0.6へ）。中分子濃度は正常値の3～4倍です。

化膿過程が長期にわたると腎機能に影響を及ぼし、ほぼすべての患者にタンパク尿（最大 1%）、白血球尿（視野内最大 20）、血尿、円筒尿がみられます。

帝王切開後の合併症を診断する上で最も有用な方法の一つは超音波検査です。帝王切開後期合併症の患者における超音波検査の解析により、すべての患者に共通するいくつかの特徴的な徴候が明らかになりました。これらの徴候は、子宮内膜炎の存在と、子宮の縫合部または瘢痕部における修復過程の障害を示唆しています。

• 子宮復古不全;
• 子宮腔の拡大および拡張;
• 子宮腔内にさまざまな大きさおよびエコー輝度の封入体が存在すること（腔内漿液、膿）。子宮壁に線状のエコー陽性構造が存在すること（断続的または連続的な輪郭の形）、これはフィブリンの沈着を反映している。
• 子宮筋層の不均一性（瘢痕領域、子宮の前壁および後壁）
• 縫合部の子宮筋層の局所的な構造変化で、蝶形または円錐形のエコー輝度が低下した領域（浸潤帯）として現れる。
• 瘢痕領域の局所循環障害であり、容積血流量の減少および血管抵抗指数の上昇として表れます。

超音波検査の主な指標は、子宮縫合不全の患者にのみ典型的であり、瘢痕領域の空洞の変形（外部輪郭と内部輪郭の両方）であり、局所的な退縮が確認され、術後瘢痕領域に「ニッチ」が視覚化されました。

帝王切開の化膿性合併症のある患者では、以下の診断複合体は良好な予後をもたらします。

• 子宮腔の0.5～1.0cmの拡大および拡張。
• 瘢痕領域の空洞の変形（深さ0.5cm以下の局所的な退縮の存在）。
• 子宮腔内にさまざまな大きさおよびエコー輝度の封入体が存在すること（腔内漿液、膿）。子宮壁に線状のエコー陽性構造が存在すること（断続的または連続的な輪郭の形）。その厚さは0.2～0.3 cmで、フィブリンの沈着を反映している。
• 縫合部（浸潤部）の領域におけるエコー輝度の低下した領域の形での子宮筋層の局所的な構造変化（サイズは1.5～4.5 cm以内）。
• 瘢痕領域の局所循環障害。これは、体積血流量の減少と血管抵抗指数の上昇（S/D 3.5～4.0、IR 0.7～0.85、局所虚血の兆候）、子宮の前壁の上半分と後壁の領域でのS/D指数2.2～2.8、IR 0.34～0.44として現れます。

帝王切開の合併症のある患者における以下の 2 つのエコーデータは予後不良であり、局所的または完全な汎子宮炎が存在し、外科的治療が必要であることを示しています。

局所性汎子宮炎の特徴は次のとおりです。

• 子宮復古不全;
• 子宮腔の1.0～1.5cmの拡大および拡張。
• 瘢痕領域の空洞の変形、深さ0.5～1.0cmの「ニッチ」の存在（部分的な組織欠損）。
• 子宮腔内に不均一なエコー陽性封入体（膿性内容物）が多数存在すること、子宮腔壁に厚さ0.4～0.5 cmの線状エコー構造が存在すること、瘢痕領域の子宮筋層構造に、輪郭が不明瞭でエコー密度が低下した複数の封入体が2.5×0.5 cmの領域で局所的に変化がみられること。
• 瘢痕領域の局所循環障害 - 血流の拡張期成分の欠如。これは組織への血液供給の急激な中断を示し、局所的な壊死につながります。

以下の超音波診断複合体は全汎子宮炎を示しています。

• 子宮復古不全;
• 子宮腔の全長にわたって1.5cm以上拡大すること。
• 瘢痕領域の空洞の急激な変形：円錐形の「ニッチ」が決定され、その頂点は子宮の前壁の外側の輪郭に達します（縫合の完全な分岐）。
• 子宮腔内、子宮腔壁に、厚さが 0.5 cm を超えるエコー陽性構造が複数確認されます。
• 子宮前壁の筋層構造に、輪郭が不明瞭でエコー輝度が低下した複数の封入体（微小膿瘍領域）の形でびまん的な変化がみられる。
• 子宮の前壁と膀胱の間の瘢痕領域では、密な被膜（血腫または膿瘍）を伴う不均一な形成が判定できます。
• 子宮の前壁への血液供給が急激に減少し（血流速度曲線を視覚化することはできません）、後壁領域の血流が増加し、S/D が 2.2 未満、IR が 0.5 以上になります。
• 子宮傍組織、骨盤、腹腔内の血腫、膿瘍、浸潤のエコー検査による徴候を判定できます。

超音波検査中に子宮腔の追加の造影を行う方法により、超音波画像を補足することができます。

検査を行うには、先端にラテックスゴム製のバルーンが付いたカテーテルを子宮腔内に挿入します。子宮腔をまっすぐにするために、その容積に応じて、超音波制御下でカテーテルを通して5～50mlの滅菌溶液をバルーン内に注入します。この方法は、子宮腔内の滅菌液が閉鎖空間（バルーン内）にあるため、簡便性、アクセス性、安全性において、従来の方法（子宮鏡検査、子宮石灰化造影法）に匹敵します。術後の縫合糸に欠陥がある場合でも、感染した腔を越えて液が逆流することはなく、感染の汎化を防ぐことができます。

子宮縫合不全がある場合、子宮下部領域における子宮壁の欠損は、1.5×1.0cmから、バルーンが子宮腔から膀胱に向かって突出することにより子宮縫合が完全に逸脱するまでの範囲で判定されます。注目すべき点は、関心領域である子宮前壁が、2つの水性媒体（満たされた膀胱と子宮腔内の液体を充填したバルーン）の間に位置し、子宮縫合部における個々の結紮糸までも可視化されるため、エコー画像の品質が常に向上することです。この方法により、手術の適応を確実に判断できます。

子宮鏡検査

自然分娩、特に手術分娩後に子宮内膜炎の臨床的または超音波検査上の徴候が認められた場合、すべての患者に子宮鏡検査を受けることが推奨されます。産後および術後子宮内膜炎の診断における子宮鏡検査の有用性は91.4%であり、病理形態学的検査（100%）を除くすべての研究方法の中で最も高い値です。

分娩方法に関わらず、産後2日目から検査可能な子宮鏡検査法が開発されました。検査は、滅菌液（5%ブドウ糖液、生理食塩水）を用いた連続装置を用いて行われます。

産科患者における子宮鏡検査の特徴：

1. 子宮の前壁をよりよく視覚化するために、患者を婦人科用椅子に座らせ、骨盤端を 40 度持ち上げることをお勧めします。
2. 子宮の術後縫合を最大限に検査するためには、70 度の斜角光学系を備えた子宮鏡を使用する必要があります。
3. 静脈麻酔下で外性器を処置した後、子宮頸部をブレット鉗子で固定し、必要に応じてヘガー拡張器（No.9まで）を用いて子宮頸管を拡張します。検査と操作は、800～1200mlの液体を連続的に流しながら行います。炎症の兆候が認められた場合は、消毒薬（1%ジオキシジン溶液を500mlの溶液につき10mlの割合で添加することが必須です）を必ず添加してください。

子宮鏡検査の利点：子宮鏡検査では、子宮内膜炎の診断とその形態が明らかにされ、子宮の縫合糸の状態が評価され、壊死組織、切断された縫合糸材料、血栓、胎盤組織の残骸の慎重な外科的除去（好ましくは真空吸引法または標的生検）が実行され、子宮腔が消毒液（クロルヘキシジン、ジオキシジン）で消毒されます。

帝王切開術に伴う重篤な化膿性敗血症性合併症の患者が集中している国内の主要クリニックの経験から、子宮腔壁の完全掻爬によって、基底膜の肉芽隆起という保護バリアが破壊され、感染の全身的拡大につながることが明らかになっています。現時点で最も温和な方法は、子宮鏡検査による観察下で、破壊性壊死組織、すなわち卵子の残骸を標的的に除去することであると認識されるべきです。

子宮腔から卵管を通って腹腔へ体液が逆流するリスクは、事実上存在しません。これは、腹腔への体液逆流は、子宮腔内の圧力が150mmH2Oを超える場合に発生するためです。子宮鏡検査では、子宮頸管からの体液の流出量が子宮鏡を介した流入量を大幅に上回るため、このような圧力をかけることは不可能です。

子宮内膜炎の子宮鏡検査による所見は、次のような一般的な兆候によって特徴付けられます。

• 子宮腔の拡張;
• 出産後の子宮復古の正常な期間に一致しない子宮腔の長さの増加。
• 濁った洗浄水の存在。
• 胎盤部位だけでなく、瘢痕部位を含む子宮の他の部位にも線維素沈着物が存在すること。
• 子宮腔内に癒着を形成します。

産後子宮内膜炎（子宮内膜炎、脱落膜組織の壊死を伴う子宮内膜炎、胎盤組織の残留による子宮内膜炎）のさまざまなタイプには、特徴的な子宮鏡検査の徴候があります。

したがって、線維素性子宮内膜炎の場合、子宮鏡検査の画像では、子宮壁に白っぽいコーティングが見られ、胎盤部位と縫合部で最も顕著になり、洗浄水中にフィブリンの薄片が見られます（「吹雪」画像）。

化膿性子宮内膜炎では、子宮腔内に膿が溜まり、子宮内膜は緩んで色が薄く、蜂の巣状になりそこから膿が滲み出てきます。洗浄水は濁っていて悪臭がします。

脱落膜組織の壊死を伴う子宮内膜炎は、子宮腔内に少量の出血性の「粘液性」液体が存在するのが特徴で、子宮内膜の一部は暗色または黒色となり、子宮内膜表面の残りの部分とは著しいコントラストをなします。

胎盤組織停留を伴う子宮内膜炎は、胎盤部位の領域に子宮腔内に垂れ下がる青みがかった色のスポンジ状の外観の体積形成物が存在する点で、上記のものと異なります。

以下の兆候は、子宮内膜炎を背景に子宮の縫合不全が存在することを示しています。

• 子宮内膜炎の一般的な兆候（子宮腔の拡張、子宮壁の線維素性プラーク、癒着の形成、洗浄水の濁りまたは膿性）または子宮内膜炎の具体的な兆候（上記参照）の存在。
• 傷跡の腫れ、傷跡に沿った子宮の曲がり、そしてその結果としての悪露または子宮蓄膿症。
• 溶接欠陥領域へのガス泡の付着。
• たるんだ結紮糸、子宮腔内に結び目が垂れ下がっていること、子宮腔内に糸や洗浄水が自由に残っていること。
• 縫合部に子宮内膜の暗い部分または黒色の部分が見つかり、子宮内膜表面の残りの部分と著しく対照的である場合、これは手術技術の違反（子宮頸部の下部の栄養を維持せずに非常に低い切開、非体系的な止血 - 大量のまたは頻繁な縫合の適用、傷の端を合わせるときにリンパ節を「引っ張る」、子宮動脈の結紮）と壊死性炎症（嫌気性または腐敗性細菌叢）の結果に関連する下部セグメントの不可逆的な化膿性壊死性変化を示す予後不良の兆候です。
• 術後縫合の欠損部の可視化。これは「ニッチ」、つまりさまざまなサイズと深さの漏斗状の「陥凹」のように見えます。通常、欠損領域は常に「覆われている」、つまり膀胱の後壁と膀胱子宮ひだによって自由腹腔から区切られているため、子宮鏡を「ニッチ」に挿入すると、膀胱の後壁または膀胱子宮ひだを可視化できます。
• 形成された瘻管が特定されることもあります (子宮膀胱瘻の場合)。この場合、メチレンブルーを膀胱に注入すると、子宮腔内のメチレンブルーが特定されます (逆の場合も同様)。膀胱鏡検査を行うと、膀胱内の瘻孔開口部の位置と大きさ (通常は後壁が損傷)、および尿管口との関係が特定されます。

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