腸疾患のX線徴候

腸疾患の診断は、臨床、放射線学的、内視鏡的、そして臨床検査データに基づいて行われます。生検を伴う大腸内視鏡検査は、この疾患群、特に炎症および腫瘍の初期段階の診断において、ますます重要な役割を果たしています。

急性機械的腸閉塞。その診断にはX線検査が非常に重要です。患者は直立姿勢で腹部臓器の全身X線撮影を受けます。閉塞は、閉塞部位より上に位置する腸ループの腫脹または腸の圧迫によって示されます。これらのループでは、ガス蓄積と水平方向の液面（いわゆるクロイバーカップまたは液面）が測定されます。閉塞部位より遠位の腸ループはすべて虚脱状態にあり、ガスや液は含まれていません。この徴候、すなわち腸の狭窄後部分の虚脱によって、機械的腸閉塞と動的腸閉塞（特に腸ループの麻痺）を区別することができます。さらに、動的麻痺性閉塞では、腸ループの蠕動運動は観察されません。透視検査では、腸の内容物の動きや液面の変動は明らかにされません。一方、機械的な閉塞の場合、繰り返し撮影した画像は以前に撮影したものと全く同じにはならず、腸の画像は常に変化します。

急性の機械的腸閉塞の存在は、腸の狭窄前部分の腫れと狭窄後部分の虚脱という 2 つの主な兆候によって確認されます。

これらの症状は発症後 1 ～ 2 時間で現れ、通常はさらに 2 時間後に顕著になります。

小腸閉塞と大腸閉塞を区別することが重要です。小腸閉塞では、小腸のループが膨張し、大腸は虚脱状態にあります。画像から十分に判別できない場合は、バリウム懸濁液を用いて大腸を逆行的に充填する検査を行います。小腸閉塞における膨張した腸ループは、主に腹腔の中央部を占め、各ループの口径は4～8cmを超えません。膨張したループの背景には、広がった環状ひだ（ケルクリングひだ）による横縞が見られます。当然のことながら、ハウストラ陥凹は大腸にのみ発生するため、小腸の輪郭には見られません。

結腸閉塞の場合、内部に高ガス泡を伴う巨大に膨張したループが観察されます。腸内の液体貯留は通常わずかです。腸管の輪郭に陥凹が明瞭に現れ、弓状の粗い半月状襞も確認できます。直腸から造影剤を注入することで、閉塞の位置と性質を特定することが可能になります（例えば、腸狭窄を引き起こした癌性腫瘍を検出する場合）。絞扼性閉塞の形態によっては、X線画像の判読が困難な場合があるので、X線画像上の徴候が認められない場合でも、腸閉塞を除外できるわけではないことを指摘しておきます。このような場合、超音波検査とCT検査が非常に役立ちます。これらの検査により、腸の狭窄前部分の伸展、狭窄後部分の虚脱との境界における画像の途切れ、結節形成の影を検出することができます。

急性腸虚血および腸壁壊死の診断は特に困難です。上腸間膜動脈が閉塞すると、小腸および結腸右半分にガスと液体が蓄積しますが、結腸の開存性は損なわれません。しかし、X線検査および超音波検査では、腸間膜梗塞が患者の25%にしか診断できません。CT検査では、壊死部の腸壁肥厚、腸管および門脈内のガスの出現に基づいて、患者の80%以上で梗塞を診断できます。最も正確な方法は、スパイラルCT、磁気共鳴画像法、または上腸間膜動脈のカテーテル法を使用して行われる血管造影です。腸間膜造影の利点は、その後に血管拡張薬および線溶薬を標的とした経カテーテル投与が可能なことです。合理的な研究戦略を下図に示します。

部分閉塞の場合は、2～3時間後に再検査を行うことが非常に有益です。少量の水溶性造影剤を経口または経鼻空腸プローブ（腸管造影）から注入することも可能です。S状結腸捻転の場合は、注腸鏡検査で貴重なデータが得られます。癒着性閉塞の場合は、患者の様々な体位でX線検査を行い、腸管のループが固定されている部位を記録します。

虫垂炎。急性虫垂炎の臨床症状は、すべての医師に知られています。X線検査は診断を確定するための貴重な方法であり、特に典型的な病状から逸脱している場合に適応となります。検査の手順は、以下の図に示されています。

図からわかるように、放射線学的検査は腹部臓器の超音波検査から始めることをお勧めします。急性虫垂炎の症状には、虫垂の膨張、虫垂内への液体貯留、虫垂壁の肥厚（6mm以上）、虫垂結石の検出と固定、虫垂壁および盲腸への液体貯留、膿瘍の低エコー像、腸壁への膿瘍の陥入、虫垂周囲組織の充血（ドップラー検査による）などがあります。

急性虫垂炎の主なX線所見は、麻痺の兆候として回腸遠位部および盲腸にガスと液体が少量貯留すること、浮腫による盲腸壁の肥厚、腸粘膜のひだの肥厚と硬直、虫垂内の結石、腹腔内の少量の滲出液、腹壁の軟部組織の浮腫、右腰筋の輪郭のぼやけです。虫垂膿瘍は、右腸骨領域の黒ずみと盲腸壁の陥入を引き起こします。膿瘍内および虫垂突出部に少量のガス貯留が認められる場合もあります。虫垂穿孔が発生すると、肝臓の下に小さなガス泡が発生することがあります。

CT は、急性虫垂炎の診断において超音波検査や放射線検査よりもいくぶん効果的であり、虫垂壁の肥厚や虫垂膿瘍をより明確に検出できます。

慢性虫垂炎では、虫垂の変形、虫垂の固定、X線造影検査時の虫垂の影の断片化または硫酸バリウムによる虫垂の充填の失敗、虫垂内の結石の存在、および痛みの箇所と虫垂の影の一致が認められます。

腸管ジスキネシン。X線検査は、小腸と大腸のループを通る内容物の動きの特性を特定し、さまざまな種類の便秘を診断するための簡単でアクセスしやすい方法です。

腸炎。様々な病因による急性腸炎でも同様の症状が観察されます。腸管内には、液面が短い小さな気泡が出現します。造影剤の動きは不均一で、腸管内には細長い集積が見られ、集積部の間には狭窄が見られます。粘膜のひだは肥厚するか、全く分化しません。吸収不良症候群を伴う慢性腸炎はすべて、腸管の拡張、腸管内へのガスと液体の集積（過分泌）、造影剤の塊への分離（内容物の沈降と断片化）という共通の徴候を特徴とします。造影剤の通過は遅く、腸管の内面に不均一に分布し、小さな潰瘍が見える場合があります。

吸収不良。これは食物中の様々な成分の吸収障害です。最も一般的な疾患はスプルー群です。そのうち、セリアック病と非熱帯性スプルーは先天性であり、熱帯性スプルーは後天性です。吸収不良の性質や種類に関わらず、X線像はほぼ同じです。小腸のループの拡張が確認されます。ループ内に液体と粘液が蓄積します。これにより、バリウム懸濁液は不均一になり、凝集し、断片化し、薄片状になります。粘膜のひだは平坦で縦方向になります。トリオレエートグリセロールとオレイン酸を用いた放射性核種検査により、腸管吸収の障害が確認されます。

限局性腸炎および肉芽腫性大腸炎（クローン病）。

これらの疾患は、食道から直腸まで、消化管のあらゆる部分が侵される可能性があります。しかし、最も一般的な病変は、遠位小腸および近位回腸（小腸回腸炎）、末端回腸（末端回腸炎）、および近位結腸です。

この病気は二段階で進行します。第一段階では、粘膜のひだや表層の潰瘍が肥厚し、直線化し、消失することもあります。腸の輪郭は凹凸になり、ギザギザになります。その後、通常のひだの像ではなく、炎症を起こした粘膜の島によって生じた、複数の丸い隆起が認められます。その中には、横方向の亀裂に沈着したバリウムの帯状の影や、スリット状の潰瘍が目立つことがあります。患部では、腸のループが直線化し、狭くなります。第二段階では、腸のループが著しく狭くなり、長さ1～2cmから20～25cmの瘢痕性狭窄が形成されます。画像では、狭窄部が狭く不均一な通路のように見えることがあります（「コード」症状）。吸収障害症候群とは異なり、腸管ループのびまん性拡張、造影剤の過剰分泌および断片化は認められず、腸管内面の隆起の顆粒状性が明確に表現されます。クローン病の合併症の一つに膿瘍があり、そのドレナージは放射線管理下で行われます。

腸結核。回盲角が最も影響を受けやすい部位ですが、小腸の検査では既に粘膜襞の肥厚、ガスと液体の小さな貯留、造影剤の緩やかな移動が認められます。病変部では、腸の輪郭が不均一で、粘膜襞は浸潤部に置き換わり、時には潰瘍を形成しますが、ハウスレーションは認められません。造影剤が浸潤部に留まらず、速やかに移動する（局所性過運動の症状）のは興味深い点です。その後、腸ループは縮小し、内腔が狭まり、癒着により可動性が制限されます。

非特異性潰瘍性大腸炎。軽症型は、粘膜ヒダの肥厚、バリウムの点状集積、そしてびらんや小潰瘍の形成に伴う腸管輪郭の微細な鋸歯状化を特徴とする。重症型は、結腸の病変部の狭窄と硬直を特徴とする。病変部はほとんど伸展せず、造影剤を逆行的に投与しても拡張しない。腸管壁の拡張は消失し、腸管輪郭は微細な鋸歯状となる。粘膜ヒダの代わりに、顆粒状化と潰瘍部におけるバリウムの集積が現れる。この疾患では、結腸の遠位半分と直腸が主に侵され、急激に狭窄する。

大腸がん。がんは、粘膜の小さな肥厚、プラーク、またはポリープのような平坦な形成物として現れます。レントゲン写真では、造影剤の影の中に辺縁または中心の陰影欠損が認められます。欠損部の粘膜襞は浸潤しているか消失しており、蠕動運動は阻害されています。腫瘍組織の壊死の結果、欠損部に不規則な形状のバリウム貯留層が現れることがあります。これは潰瘍化したがんの反映です。腫瘍がさらに成長すると、主に2種類のレントゲン写真が観察されます。1つ目のケースでは、腸管腔内に突出する管状の形成物（外方増殖型）が明らかになります。陰影欠損は不規則な形状と不均一な輪郭を呈します。粘膜襞は破壊されます。2つ目のケースでは、腫瘍が腸壁に浸潤し、腸壁が徐々に狭くなります。患部は不均一な輪郭を持つ硬い管状になります（内方増殖型）。超音波検査、CT検査、MRI検査は、腸壁や隣接組織への浸潤の程度を明らかにするのに役立ちます。特に直腸がんの場合、直腸内超音波検査は有用です。CT検査では、腹腔内のリンパ節の状態を評価することが可能です。

良性腫瘍。腸の良性腫瘍の約95%は上皮性腫瘍、すなわちポリープです。ポリープは単発または複数発生することがあります。最も一般的なのは腺腫性ポリープです。腺腫性ポリープは小さく、通常1～2cm以下で、腺組織の増殖物であり、しばしば茎（茎）を有しています。X線検査では、これらのポリープは腸の影に陰影の欠損を引き起こし、二重造影検査では、均一で滑らかな縁を持つ丸い影が付加されます。

絨毛性ポリープは、X線写真では若干異なる外観を呈します。陰影欠損部または二重造影による付加影は輪郭が不均一で、腫瘍表面はバリウムで不均一に覆われています。バリウムは回旋の間や溝に流れ込んでいます。しかし、腸壁は弾力性を維持しています。絨毛性腫瘍は、腺腫性ポリープとは異なり、しばしば悪性化します。悪性化は、潰瘍部におけるバリウム懸濁液の持続的な蓄積、ポリープ部位の腸壁の硬直と陥凹、ポリープの急速な成長などの兆候によって示唆されます。生検を含む大腸内視鏡検査の結果は、決定的な重要性を持ちます。

急性腹症。

急性腹症の原因は多岐にわたります。緊急かつ正確な診断を下すには、既往歴、臨床検査結果、そして臨床検査が重要です。診断を明確にする必要がある場合には、X線検査が行われます。急性腹症は、肺や胸膜の損傷（急性肺炎、自然気胸、横隔膜上胸膜炎）による疼痛の放散が原因である可能性があるため、通常は胸部X線検査から開始されます。

次に、腹部臓器のX線検査を行い、気腹穿孔、腸閉塞、腎結石および胆石、膵臓石灰化、急性胃捻転、絞扼ヘルニアなどの有無を確認します。ただし、医療機関における患者の入院形態や病状の疑いに応じて、検査手順が変更される場合があります。第一段階では超音波検査を実施し、場合によっては将来的に胸部臓器のX線検査のみで対応できる場合もあります。

超音波検査は、腹腔内の小さなガスや体液の蓄積を検出するだけでなく、虫垂炎、膵炎、胆嚢炎、急性婦人科疾患、腎障害の診断にも特に役立ちます。超音波検査の結果に疑問がある場合は、CT検査が適応となります。CT検査は超音波検査に比べて、腸内のガス蓄積が診断に影響を与えないことが利点です。