重症筋無力症 - 診断

重症筋無力症の診断

アセチルコリンの分解を触媒する酵素アセチルコリンエステラーゼ（AChE）を阻害する薬剤の投与に基づく薬理学的検査は、筋無力症の診断において非常に重要です。これらの薬剤は、筋無力症の症状の重症度を軽減することができます。エドロホニウム（テンシロン）は、短時間作用型のアセチルコリンエステラーゼ阻害剤で、静脈内投与すると、検査中の負荷によって既に筋力が低下していた筋力（例えば、上眼瞼挙筋、三角筋、腸腰筋など）を増強します。まず、エドロホニウム2mgを投与し、1分後に筋力を確認します。改善が見られない場合は、3mg、さらに5mgを追加投与することができます。少量のエドロホニウムに過敏症を示す患者の中には、この薬剤が呼吸危機を引き起こす可能性があります。そのため、検査を行う際には、緊急時に備えて呼吸器を近くに用意しておく必要があります。エドロホニウムの有効性は通常数分間しか持続しません。陽性反応は重症筋無力症の診断を裏付けるものですが、末梢神経障害、脳幹病変、筋萎縮性側索硬化症、ポリオなどの患者にも起こり得るため、この疾患に特異的なものではありません。

筋電図検査は、筋無力症においても一定の診断価値を有する。全身性筋無力症患者の多くでは、3 Hz の周期的刺激により、M 反応の振幅が 10% 以上減少（減衰）する。この減衰反応は、神経筋伝達の安全範囲が狭まることによって生じるもので、筋膜上の AChR 数の減少、シナプス間隙の拡大、および最初の 5～10 回の低周波刺激後に放出されるアセチルコリン量の減少によって説明される。2 つ以上の遠位筋と 2 つ以上の近位筋を検査すると、筋無力症患者の 95% で少なくとも 1 つの筋肉に特異的な反応が認められる。しかし、1 つの筋肉のみを検査した場合、M 反応の減衰を検出する確率はわずか 50% である。近位筋を検査すると、この反応を検出する確率は遠位筋を検査した場合よりも高くなる。眼筋無力症患者では、M波反応の有意な低下は症例の半数未満で認められます。個々の線維の筋電図記録は、神経筋伝達の病態を特定する上で有用です。筋無力症では、2つの線維の電位間の平均間隔が延長します。この徴候は筋無力症に特異的ではありませんが、神経筋接合部の病態を示唆する可能性があり、診断に疑問がある場合に重要です。

後天性自己免疫性筋無力症患者の80%において、血清中に抗アセチルコリンエステラーゼ抗体が検出されますが、眼型筋無力症患者の半数以上では抗体は検出されません。全身性筋無力症では、通常、抗体価は眼型よりも高くなります。抗アセチルコリンエステラーゼ抗体は受容体の様々な部位に結合しますが、そのほとんどは、アセチルコリンとの受容体結合領域の外側に位置する、主要免疫原性領域と呼ばれるαサブユニットの領域を標的としています。アセチルコリンエステラーゼ主要免疫原性領域に対する抗体の機能特性は十分に研究されていますが、抗体の特性はいずれも臨床状態や病期と相関しません。一般的に、抗アセチルコリンエステラーゼ抗体価は、筋無力症の重症度とはあまり相関しません。しかしながら、免疫抑制療法後に患者の状態が改善する中で、抗アセチルコリンエステラーゼ抗体価の持続的な低下が認められます。筋無力症では、特に胸腺腫の患者において、横紋筋に直接結合する抗体も検出されます。ある研究では、胸腺腫の患者の84%でこのような抗体が検出されました。

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