大動脈弁狭窄症：一般情報

大動脈弁狭窄症は、大動脈弁が狭くなり、収縮期に左心室から上行大動脈への血流が制限される病気です。大動脈弁狭窄症の原因には、先天性二尖弁、石灰化を伴う特発性変性硬化症、リウマチ熱などがあります。

治療せずに進行する大動脈弁狭窄症は、最終的に失神、狭心症、労作時呼吸困難という典型的な三徴に至り、心不全や不整脈を呈することもあります。特徴的な所見としては、低振幅でピークが遅れる頸動脈拍動と、漸増漸減型の駆出性雑音などが挙げられます。診断は身体診察と心エコー検査によって行われます。無症候性の大動脈弁狭窄症は、多くの場合治療を必要としません。小児では、進行性または臨床症状のある大動脈弁狭窄症に対してバルーン弁切開術が用いられ、成人では弁置換術が適応となります。

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統計

大動脈弁狭窄症の有病率は、様々な研究者によると3～4%から7%の範囲で変動します。加齢とともにこの疾患の頻度は増加し、80歳以上の人では15～20%に達します。また、人口の平均寿命の延長に伴い、人口全体におけるこの疾患の発生率も増加します。性別では男性が圧倒的に多く（2.4：1）、高齢者層では女性が優勢です。大動脈弁狭窄症は、原因によって先天性と後天性、病変の範囲によって孤立性と混合性、病変の局在によって弁膜性、弁上性、弁下性、または肥大型心筋症に起因するものと分類されます。

大動脈弁狭窄症の原因

大動脈硬化症、弁構造の肥厚、線維化、石灰化（初期には狭窄を伴わない）は、高齢者における大動脈弁狭窄症の最も一般的な原因です。加齢に伴い、大動脈硬化症は少なくとも15%の患者で狭窄へと進行します。大動脈硬化症は、外科的治療が必要となる大動脈弁狭窄症の最も一般的な原因でもあります。大動脈硬化症は、リポタンパク質の沈着、活動性炎症、弁の石灰化を特徴とするアテローム性動脈硬化症に類似しており、リスク要因も同様です。

70歳未満の患者における大動脈弁狭窄症の最も一般的な原因は、先天性二尖弁です。先天性大動脈弁狭窄症は、出生1,000人中3～5人の割合で発見され、男児に多く見られます。

発展途上国では、大動脈弁狭窄症の最も一般的な原因は、全年齢層でリウマチ熱です。大動脈弁上狭窄症は、バルサルバ洞上部の先天性膜様部狭窄または低形成性狭窄によって引き起こされる可能性がありますが、まれです。大動脈弁上狭窄症の散発性変異体は、特徴的な顔貌（高く広い額、眼間開離、斜視、上向きの鼻、長い人中、広い口、異常な歯の成長、ふっくらとした頬、小顎、低位耳）を伴います。早期の特発性高カルシウム血症を伴う場合、この形態はウィリアムズ症候群として知られています。大動脈弁下狭窄症は、大動脈弁の下にある先天性の膜様部または線維性輪によって引き起こされますが、これもまれです。

大動脈弁逆流症は大動脈弁狭窄症と関連している可能性があります。60歳以上の重度大動脈弁狭窄症患者の約60%は、僧帽弁輪石灰化も併発しており、これが重度僧帽弁逆流症につながる可能性があります。

大動脈弁狭窄症の結果として、左室肥大が徐々に進行します。著しい左室肥大は拡張機能障害を引き起こし、進行すると収縮力の低下、虚血、線維化につながる可能性があり、いずれも収縮機能障害や心不全（HF）の原因となります。左室拡大は、心筋が損傷した場合（例：心筋梗塞）にのみ発生します。大動脈弁狭窄症の患者は、狭窄弁領域の高度な外傷によりフォン・ヴィレブランド因子の血漿メタロプロテアーゼ活性化に対する感受性が高まり、血小板クリアランスが増加する可能性があるため、消化管またはその他の部位からの出血（ゲード症候群、肝腎症候群）を起こす可能性が高くなります。消化管出血は、血管異形成の結果である場合もあります。このような患者では、溶血と大動脈解離がより頻繁に発生します。

大動脈弁狭窄症の原因は何ですか?

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大動脈弁狭窄症の症状

先天性大動脈弁狭窄症は、通常、少なくとも10～20歳までは無症状ですが、その後は症状が急速に進行し始めることがあります。いずれの病型においても、未治療の進行性大動脈弁狭窄症は、最終的には運動時の失神、狭心症、息切れ（いわゆるSAD三徴）を引き起こします。大動脈弁狭窄症の他の症状には、心不全や不整脈（心室細動を含む）があり、突然死につながる可能性があります。

運動中の失神は、心臓の機能状態が運動中に必要なレベルの血液供給を供給できないために発生します。運動を伴わない失神は、圧受容器反応の変化または心室細動によって発生します。狭心症は患者の約3分の2に発生します。約3分の1の患者は冠動脈に顕著な動脈硬化症を有し、半数の患者は冠動脈は正常ですが、左室肥大による虚血がみられます。

大動脈弁狭窄症の目に見える兆候はありません。触知できる症状には、頸動脈と末梢動脈の脈拍の変化（振幅の減少、左心室収縮との乖離（脈拍の異常および遅発性）、左心室肥大による左心室収縮の増強（心電図の第1音の代わりに押すような音、第2音の減弱）などがあります。左心室収縮の触知できる範囲は、心不全による収縮期機能不全が現れるまで触知では変化しません。重症例では、心尖部で検出しやすいIV音の触知や、大動脈弁狭窄症の雑音と一致し、胸骨左上縁でよりよく判別できる収縮期振戦が、ときに判別できることがあります。収縮期血圧は、軽度または中等度の大動脈弁狭窄症では高くなることがありますが、大動脈弁狭窄症の重症度が増すにつれて低下します。

聴診では、S1は正常で、S2は単一音となる場合があります。これは、Sの大動脈弁（A）と肺動脈弁（P）の癒着により大動脈弁閉鎖部が拡張しているため、または（重症の場合は）S2が欠損しているためです。重症度が増すにつれてS1は弱まり、最終的には消失することがあります。S4は時折聴取されます_。先天性二尖弁疾患による大動脈弁狭窄症の患者では、弁尖が硬直しているものの完全には可動性がない状態であるため、直後に駆出クリックが聴取されることがあります。このクリックは負荷試験を行っても変化しません。

聴診所見には、患者が座位で前かがみになった状態で、聴診器のダイヤフラムを胸骨左上縁に当てると、クレッシェンド・デクレッシェンドの駆出性雑音が最もよく聴取されます。この雑音は通常、右鎖骨と両頸動脈に伝導され（左の方が右よりも大きい場合が多い）、耳障りな音色を呈します。高齢患者では、石灰化した大動脈弁の非連続弁尖端が振動することで、心尖部でより大きく高音の「クーイング」または音楽的な雑音が生じ、傍胸骨では雑音が弱まるか消失することがあります（ガラバルディン現象）。これにより、僧帽弁逆流症に類似した症状が出現します。狭窄が軽度の場合は雑音は比較的小さいですが、狭窄が進行するにつれて雑音は大きくなり、長くなり、収縮期後期にピークに達します（すなわち、クレッシェンド期が長くなり、デクレッシェンド期が短くなります）。重症大動脈弁狭窄症では左室収縮力が低下すると雑音は減少し、死亡前に消失することもあります。

大動脈弁狭窄症の雑音は、典型的には左室容積を増加させる操作（例：脚挙上、スクワット、心室期外収縮後）で増強し、左室容積を減少させる操作（バルサルバ法）や後負荷を増加させる操作（等尺性ハンドグリップ）で軽減します。これらの動的な操作は、肥大型心筋症に伴う雑音には逆の効果をもたらし、他の状況では大動脈弁狭窄症の雑音と類似することがあります。

大動脈弁狭窄症の症状

大動脈弁狭窄症の診断

大動脈弁狭窄症の仮診断は臨床的に行われ、心エコー検査によって確定診断されます。二次元経胸壁心エコー検査は、大動脈弁狭窄症とその原因の可能性を検出するために使用されます。この検査により、左室肥大、拡張機能障害または収縮期機能障害の程度を定量化し、関連する弁膜疾患（大動脈弁逆流症、僧帽弁疾患）および合併症（例：心内膜炎）を検出することができます。ドップラー心エコー検査は、大動脈弁口面積、血流速度、および弁上収縮期圧較差を測定することで狭窄の程度を定量化するために用いられます。

弁口面積が0.5～1.0 cmまたは圧較差が45～50 mmHgを超える場合は重度狭窄を示唆し、弁口面積が0.5 cm未満かつ圧較差が50 mmHgを超える場合は重篤狭窄を示唆します。圧較差は、大動脈弁逆流症では過大評価される可能性があり、左室収縮不全症では過小評価される可能性があります。弁石灰化を伴う大動脈弁血流速度が2～2.5 m/s未満の場合、中等度大動脈弁狭窄症ではなく、大動脈弁硬化症を示唆している可能性があります。大動脈弁硬化症はしばしば大動脈弁狭窄症へと進行するため、注意深いモニタリングが必要です。

心臓カテーテル検査は、狭心症の原因が冠動脈疾患であるかどうか、あるいは臨床所見と心エコー検査の所見に矛盾があるかどうかを判断するために行われます。

心電図検査と胸部X線検査を実施します。心電図では、T波のSTv部分に虚血性変化を伴う場合と伴わない場合があるものの、左室肥大の特徴的な変化が認められます。胸部X線検査では、大動脈弁石灰化や心不全の徴候が明らかになることがあります。左室径は、終末期収縮不全がない限り、通常は正常です。

大動脈弁狭窄症の診断

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大動脈弁狭窄症の治療

収縮期圧較差が25mmHg未満かつ弁口面積が1.0cmを超える無症状の患者は、死亡率が低く、今後2年以内に手術が必要となるリスクも低い。症状の進行状況は、心エコー検査（圧較差と弁口面積の評価）によって毎年モニタリングされる。

圧較差25～50mmHgまたは弁口面積1.0cm未満の無症候性患者は、今後2年間で臨床症状を発現するリスクが高くなります。これらの患者の治療方針は議論の的となっていますが、大多数は弁置換術の適応となります。CABGを必要とする重症無症候性大動脈弁狭窄症患者には、弁置換術が必須です。以下の症例では手術が適応となる場合があります。

• トレッドミル運動試験中に動脈性低血圧が発生する;
• 左室駆出率 < 50%;
• 中等度または重度の弁石灰化、大動脈最高速度 > 4 m/s、および大動脈最高速度の急速な進行（年間 > 0.3 m/s）。

心室性不整脈と有意な左室肥大を有する患者も手術で治療されることも多いが、その有効性は明らかではない。どちらの病態も有さない患者に対する推奨事項としては、症状の進行、左室肥大、圧較差、弁面積のより頻繁なモニタリング、および必要に応じた薬物療法などがある。薬物療法は主にβ遮断薬に限られており、これは心拍数を低下させることで、狭心症または拡張機能障害のある患者の冠動脈血流と拡張期充満を改善する。スタチンは高齢患者において、大動脈硬化症によって引き起こされる大動脈弁狭窄の進行を止めるためにも使用される。その他の薬剤は有害事象を引き起こす可能性がある。前負荷を軽減する薬剤（例、利尿薬）の使用は、左室充満を減少させ、心機能を障害する可能性がある。後負荷を軽減する薬剤（例、ACE阻害薬）は低血圧を引き起こし、冠動脈血流を減少させる可能性がある。硝酸薬は狭心症の治療に最もよく用いられる薬剤ですが、速効性硝酸薬は起立性低血圧や（まれに）失神を引き起こす可能性があります。これは、心室の拍出量が著しく制限されているため、急激な血圧低下を補うことができないためです。ニトロプルシドナトリウムは、非代償性心不全患者において、弁置換術前の数時間、後負荷軽減剤として使用されていますが、速効性硝酸薬と同様の作用を示す可能性があるため、慎重に、綿密な監視下で使用する必要があります。

症状のある患者には、弁置換術またはバルーン弁切開術が必要です。弁置換術は、手術に耐えられるほぼすべての患者に適応となります。最適な機能と耐久性を得るために、自己肺動脈弁を使用できる場合もあります。この場合、肺動脈弁を生体弁に置換します（ロス手術）。二尖弁を伴う重度の大動脈弁逆流症を伴う患者では、大動脈弁を置換するのではなく、弁修復術（弁修復術）を行う場合もあります。必要に応じてCABGと弁置換術を同じ手術で行うことができるように、術前に冠動脈疾患の評価を行うことが重要です。

バルーン弁切開術は、主に先天性大動脈弁狭窄症の小児および若年成人に用いられます。高齢患者では、バルーン弁形成術は再狭窄、大動脈弁逆流、脳卒中、そして死亡につながるケースが多く見られますが、血行動態が不安定な患者（手術を待つ間）や手術に耐えられない患者においては、一時的な介入として受け入れられます。

大動脈弁狭窄症の治療

大動脈弁狭窄症の予後

大動脈弁狭窄症はゆっくりと進行することも急速に進行することもあるため、特に座りがちな高齢者においては、変化を適時に検出するために動態モニタリングが不可欠です。このような患者では、臨床症状が現れないまま血流が著しく減少することがあります。

全体として、収縮機能が正常な無症候性の患者の約3%～6%は、1年以内に症状が現れるか、左室駆出率が低下します。転帰不良（死亡または手術を要する症状）の予測因子としては、弁口面積 < 0.5 cm2、大動脈最高速度 > 4 m/s、大動脈最高速度の急激な増加（年間 > 0.3 m/s）、および中等度から重度の弁石灰化が挙げられます。無治療の場合の生存期間の中央値は、狭心症発症後約5年、失神発症後約4年、心不全発症後約3年です。大動脈弁置換術は症状を軽減し、生存率を向上します。冠動脈バイパス移植（CABG）も必要な患者および左室収縮機能が低下している患者では、手術のリスクが高くなります。

死亡例の約50%は突然死です。そのため、手術を待つ大動脈弁圧較差が危険な患者は、突然死を避けるため活動を制限する必要があります。

大動脈硬化症は心筋梗塞のリスクを40%増加させると考えられ、狭心症、心不全、脳卒中を引き起こす可能性があります。原因としては、大動脈弁狭窄症への進行、あるいはそれに伴う脂質異常症、内皮機能障害、そして弁硬化症や冠動脈疾患を引き起こす基礎にある全身性または局所性の炎症などが挙げられます。